劉 麗，宋佳偉，陳慧娟，段冰冉，趙歡歡，張鵬程，孟冰冰

（亳州市人民醫(yī)院臨床藥學中心，安徽 亳州 236800）

首薈通便膠囊是國家食品藥品監(jiān)督管理總局于2015 年批準的中藥六類新藥［1］，方中何首烏、蘆薈為君藥，決明子、枸杞子、阿膠為臣藥，人參、白術(shù)為佐藥，枳實為使藥，諸藥相輔相成，動靜結(jié)合，養(yǎng)陰益氣，泄?jié)嵬ū悖?］，可增強胃腸道間質(zhì)細胞的能量代謝并促進其增殖，對胃腸動力障礙相關疾病具有良好的治療效果［3］，臨床上用于治療功能性便秘、中醫(yī)辨證屬氣陰兩虛兼毒邪內(nèi)蘊者，安全有效［4］，但由于中成藥合理用藥標準不明確，尺度不容易把握，合理應用評價尚未達成共識，故難以全面客觀地評價該制劑臨床使用合理性［5］。屬性層次模型是1997 年程乾生在層次分析法的基礎上提出的一種通過相對屬性的求解指標權(quán)重的無結(jié)構(gòu)決策方法，目前已廣泛應用于各行業(yè)多指標的評價［6-9］，本研究基于該模型對首薈通便膠囊使用合理性進行評價，以期為該制劑臨床合理使用提供參考。

1 資料與方法

1.1 評價標準建立 由5 家三甲醫(yī)院的高年資中藥臨床藥師與中醫(yī)科、胸外科、胃腸外科、腫瘤內(nèi)科具有高級職稱的臨床醫(yī)師組成合理用藥評價小組，以首薈通便膠囊說明書為基礎，結(jié)合《中成藥臨床應用指導原則》［10］《中成藥臨床合理用藥處方點評北京共識》［11］《何首烏安全用藥指南》［12］，經(jīng)評價小組充分討論并達成共識，制定合理性評價指標，具體見表1。

表1 首薈通便膠囊使用合理性評價指標

1.2 指標相對權(quán)重測定 采用屬性層次模型確定“1.1”項下9 個指標Aj（j＝1，2，……，9） 的相對權(quán)重，并量化為數(shù)值以便比較，數(shù)值越大，重要性越高，反之則越低。μij表示第i個指標相對于第j個指標的重要性值，μii表示第i個指標的自身比較，按數(shù)學規(guī)律可知μii＝0，μij+μji＝1。然后，構(gòu)建判斷性矩陣，并按公式（1） 對其進行一致性檢驗，再按公式（2） 求得指標相對屬性權(quán)重向量［15］。

1.3 病例資料、處方點評 利用美康合理用藥系統(tǒng)（PharmAssist） 抽取亳州市人民醫(yī)院2021 年1 月至2021 年6 月使用首薈通便膠囊的201 例歸檔病歷。納入標準為使用過首薈通便膠囊、病歷記錄完整、住院時間≥3 d。經(jīng)評價小組討論，完全合理病歷賦予100 分，若單個指標不合理則扣除相應分值，最終獲得病歷得分（MRS），根據(jù)合理用藥督查相關文件規(guī)定，MRS≥90 分為優(yōu)秀病歷，80 分≤MRS＜90 分為良好病歷，60 分≤MRS＜80 分為合格病歷，MRS＜60 分為不合格病歷。對于無法準確判斷合理性的病歷，將與臨床醫(yī)師進行溝通，征詢臨床實際情況，再經(jīng)處方評價小組人員討論后共同作出判斷。

2 結(jié)果

2.1 病例情況 201 例患者中，男性115 例 （占比57.21%），女性86 例（占比42.79%）； 年齡14～97 歲，平均年齡（65±16） 歲； 14 個科室使用首薈通便膠囊，其中腫瘤科73 例 （占比36.32%），胸外科26 例 （占比12.94%），肝膽胰外科19 例（占比9.45%），呼吸科18 例（占比8.96%），胃腸外科15 例（占比7.46%），心血管內(nèi)科14 例（占比6.97%），骨科11 例（占比5.47%） 其他科室25 例（占比12.44%）。

2.2 指標評價 單項指標不合理率最高的為聯(lián)合用藥，其次為療程、用藥監(jiān)護、用法用量、禁忌證、重復用藥，而適應證、不良反應、特殊人群合理率均為100%，具體見表2。

表2 各指標評價結(jié)果

2.3 聯(lián)合用藥 201 例患者使用首薈通便膠囊的同時均聯(lián)合使用了其他藥物，后者對排便均有一定影響，其中使用頻次最高的藥物為非甾體類抗炎藥，其次為抗腫瘤藥物、抗感染藥物、心血管系統(tǒng)用藥，具體見表3。

表3 聯(lián)合用藥分布（例）

2.4 MRS MRS 最高為92.31 分，最低為43.61 分，但90分以上僅1 例，占比最高的為80 分≤MRS＜90 分，具體見表4。

表4 MRS 分布

2.5 各科室病例評價 用藥率居前3 位的科室分別為腫瘤科、胸外科、肝膽胰外科； 病歷合格率100% 的科室有3個，分別為胸外科、肝膽胰外科、骨科； MRS 平均值最高的科室為骨科，其次為胸外科、腫瘤科，具體見表5。

表5 各科室病例評價分布［例（%）］

3 討論

隨著國家醫(yī)藥分開綜合改革的全面推進，中成藥品規(guī)數(shù)和臨床應用的快速增長，其臨床合理使用的問題備受關注［11］，但由于缺乏統(tǒng)一完善的評價標準和依據(jù)，相關點評依然是業(yè)界難題之一。本研究以說明書為基礎，參考相關用藥指南及專家共識建立評價標準，采用屬性層次模型對評價標準的多個指標進行賦權(quán)，相較于傳統(tǒng)評價模式更科學真實、全面客觀，同時臨床醫(yī)師對評價結(jié)果接受度也更高，對促進醫(yī)院合理用藥具有較高價值。

3.1 用藥率分析 用藥率較高的科室分別為腫瘤科、胸外科、肝膽胰外科、呼吸科，相關患者或因長期服用化療藥物、大量阿片類等抑制胃腸蠕動的藥物； 或因手術(shù)（或重?。?后需長期臥床，胃腸蠕動減慢； 或因長期疾病纏身、負面情緒致內(nèi)分泌失調(diào)； 或因年老體弱胃腸功能減退等多方面因素導致或加重便秘，增加了用藥率。

3.2 不合理用藥問題分析 本研究發(fā)現(xiàn)，首薈通便膠囊不合理用藥問題較為嚴峻，主要表現(xiàn)在以下幾個方面。

（1） 聯(lián)合使用肝毒性藥物，不合理率高達100%，這可能與住院患者病情復雜，在自身疾病治療過程中不可避免需要聯(lián)用肝毒性藥物有關，例如手術(shù)患者常需使用非甾體類抗炎藥和抗感染藥物，腫瘤患者常需使用抗腫瘤藥物和非甾體類抗炎藥，老年患者常需使用抗感染藥物、抗心血管藥物、降糖藥等。另外，雖然201 例患者均聯(lián)用了肝毒性藥物，肝損傷發(fā)生率卻為0，其原因首先為何首烏導致肝損傷為免疫特異質(zhì)型，主要與機體因素有關，與劑量、療程之間無明顯依賴關系［12］，并且本研究中的患者均不是何首烏特異質(zhì)肝損傷的易感人群，用藥后肝損傷風險較低，但主要是根據(jù)臨床診斷來判斷，具有一定局限性。對于極少數(shù)易感人群而言，何首烏使用劑量越大、療程越長，肝損傷風險越大［12］，同時療程不足、某些病例用量偏小也是肝損傷風險低的原因之一。其次為肝功能監(jiān)測率低、其他肝毒性藥物引起的肝功能異常可能掩蓋了相關不良反應，也會造成其疏漏。最后，臨床醫(yī)師常忽視藥物不良反應的記錄和報告，尤其是中藥制劑，本研究主要根據(jù)病程記錄、醫(yī)院不良反應監(jiān)測網(wǎng)來判斷不良反應發(fā)生率，具有一定局限性。

（2） 療程不足（188 例） 或超療程用藥（11 例），療程1～33 d，平均療程（4±5） d。在療程不足方面，很多年輕、基礎病較少的患者用藥幾天（＜14 d） 后排便即恢復正常，由于中成藥的復雜性，臨床常需個體化調(diào)整方案，合理停藥［16］，例如瀉下劑“一般以通便二、三次為度”［17］，同時有些患者聯(lián)用了其他促排便藥物，如開塞露、乳果糖口服液等，達到療程前即恢復排便。在超療程方面，何首烏具有明確的肝毒性［18］，應避免超療程用藥［17］，用藥過程應評估藥效，達到療程仍無效時應及時調(diào)整治療方案，在相關用藥病例中6 例患者因為住院時間長，臨床醫(yī)師用藥后評估效果較好而繼續(xù)使用，而其余8 例均為腫瘤患者，用藥達療程后效果不佳，而未及時調(diào)整方案。

（3） 用藥期間未加強肝功能監(jiān)測（57 例）、肝功能不全禁忌證用藥（13 例），可能與臨床醫(yī)師對中成藥認知不足，缺乏中藥安全用藥知識有關。

（4） 用藥劑量或頻次偏低，例如每天1 ～2 次，每次0.7 g； 每天2～3 次，每次0.35 mg 等。

（5） 重復用藥，即與含何首烏的中成藥聯(lián)用，例如再造生血膠囊、生血寶合劑等。

3.3 處理措施 （1） 中藥臨床藥師組織中藥知識學習和宣傳，加強臨床對中藥安全用藥的重視，促進含毒性成分中成藥的合理使用； （2） 通過PASSPA2 處方前置審核功能，根據(jù)建立的評價標準來設置審查規(guī)則，不合理處方將無法保存，從源頭減少不合理用藥，保障患者用藥安全有效、經(jīng)濟適宜； （3） 對于采取以上措施仍然存在嚴重不合理用藥的醫(yī)師或科室，通過醫(yī)療質(zhì)量例會進行全院通報，或紀律監(jiān)察室約談科室負責人。