王 燦，楊萌萌，徐其鋒，蔡文敏

（河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院/河南省中醫(yī)院甲乳外科，河南 鄭州 450052）

漿細(xì)胞性乳腺炎又名乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥，屬于病變復(fù)雜的多樣化良性病變，患者常表現(xiàn)為乳頭凹陷及乳房腫脹、疼痛等，病情易復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量、身心健康［1］。由于外科手術(shù)對(duì)乳腺破壞較大，影響乳房美觀，故對(duì)于早期漿細(xì)胞性乳腺炎以保守治療為主，如抗感染、乳管鏡灌注等［2］，其中乳管鏡灌注是臨床新型技術(shù)，利用溶液沖擊力來(lái)清理導(dǎo)管內(nèi)分泌物，疏通導(dǎo)管［3］。近年來(lái)，中藥溶液逐漸應(yīng)用于漿細(xì)胞性乳腺炎患者的乳管鏡灌注治療中，顯示出良好的療效［4］，但整體效果仍有待強(qiáng)化。

陽(yáng)和湯為溫里劑，可散寒通滯、溫陽(yáng)補(bǔ)血，為治療癰疽瘡瘍常用方劑［5］。前期報(bào)道，陽(yáng)和湯加減聯(lián)合黃金散治療非哺乳期乳腺炎患者可減輕其癥狀，提高治療效果［6］。本研究探討陽(yáng)和湯聯(lián)合乳管鏡中藥灌注對(duì)早期漿細(xì)胞性乳腺炎患者的臨床療效及對(duì)補(bǔ)體C3、C4 水平和免疫調(diào)節(jié)作用的影響，旨在為相關(guān)治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2019 年6 月至2022 年6 月收治于河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院的90 例早期漿細(xì)胞性乳腺炎患者，隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組45 例。其中，對(duì)照組年齡23 ～43 歲，平均年齡（32.24±5.18） 歲； 病程10～81 d，平均病程（39.54±6.12） d； 病變位置左側(cè)17 例，右側(cè)20 例，雙側(cè)8 例，而觀察組年齡24 ～45 歲，平均年齡（32.65±5.23） 歲； 病程12～80 d，平均病程（39.77±6.16） d； 病變位置左側(cè)16 例，右側(cè)20例，雙側(cè)9 例，2 組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究經(jīng)河南省中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審第1215-01 號(hào)）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)均參照《乳腺病學(xué)》［7］相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)診斷為早期漿細(xì)胞性乳腺炎，而中醫(yī)均參照《現(xiàn)代中醫(yī)乳房病學(xué)》［8］相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，①乳房?jī)?nèi)出現(xiàn)腫塊，常向某一象限伸展，質(zhì)硬； ②乳頭溢液；③乳房局部皮膚發(fā)紅，伴有腫痛； ④舌淡或紅、苔白，脈弦而細(xì)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合“1.2” 項(xiàng)下診斷標(biāo)準(zhǔn)，處于早期； ②女性； ③年齡18 ～50 歲； ④患者了解本研究，簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①對(duì)本研究藥物過(guò)敏； ②妊娠期、哺乳期婦女； ③合并乳腺癌、乳腺良性腫瘤等乳腺疾?。?④合并其他感染性疾??； ⑤近期接受激素類藥物治療； ⑥合并心、肝、腎功能不全。

1.5 治療手段 對(duì)照組采用乳管鏡中藥灌注，患者取仰臥位，進(jìn)行常規(guī)局部消毒，鋪巾，注射2 mL利多卡因局部麻醉，選用5 ～8 號(hào)乳管擴(kuò)張器依次擴(kuò)張乳管，插入乳管鏡并觀察溢液乳管及相關(guān)分支情況，注入生理鹽水將其沖洗干凈，再注入10 mL 0.5% 甲硝唑注射液、5 mL 痰熱清注射液（上海凱寶藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20030054，10 mL，取5 mL 與100 mL 生理鹽水混勻），灌注完畢后退出乳管鏡，輕柔乳房以將藥物全部擠出，紗布包扎乳頭，24 h 內(nèi)禁浴，每周1次，連續(xù)治療4 周。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用陽(yáng)和湯，組方藥材熟地黃、金銀花、夏枯草各20 g，路路通、白芥子各15 g，鹿角膠12 g，桃仁、紅花各10 g，炮姜、炙麻黃各6 g，甘草5 g，肉桂3 g，加水煎服，每天1 劑，每次400 mL，分早晚2 次服用，連續(xù)治療4 周。

1.6 指標(biāo)檢測(cè) （1） 癥狀評(píng)分［9］，包括乳房紅腫、疼痛、腫塊，按嚴(yán)重程度（無(wú)、輕度、中度、重度） 分別計(jì)為0、2、4、6 分； （2） 補(bǔ)體水平，治療前后采集患者空腹外周血，分離血清，在IMMAGE 800 全自動(dòng)特定蛋白分析儀（美國(guó)貝克曼-庫(kù)爾特公司） 上采用速率散射比濁法檢測(cè)C3、C4水平； （3） 免疫調(diào)節(jié)相關(guān)指標(biāo)，治療前后采集患者空腹外周血，分離血清，在IMMAGE 800 全自動(dòng)特定蛋白分析儀上采用速率散射比濁法檢測(cè)免疫球蛋白M （lgM）、免疫球蛋白G （lgG）、免疫球蛋白A （lgA） 水平，酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)白細(xì)胞介素-1β （IL-1β）、白細(xì)胞介素-6 （IL-6）、白細(xì)胞介素-35 （IL-35）、腫瘤壞死因子-α （TNF-α） 水平，相關(guān)試劑盒均購(gòu)自上海紀(jì)寧生物科技有限公司；（4） 不良反應(yīng)發(fā)生率，治療期間，記錄乳管鏡中藥灌注常見(jiàn)不良反應(yīng)（皮膚瘙癢、皮下水腫等）、陽(yáng)和湯常見(jiàn)不良反應(yīng)（惡心、嘔吐、頭痛等），計(jì)算其發(fā)生率。

1.7 療效評(píng)價(jià) 參考文獻(xiàn)［10］ 報(bào)道，（1） 痊愈，乳房無(wú)溢液，癥狀評(píng)分降低≥90%； （2） 顯效，乳房溢液明顯減少但仍有少量，癥狀評(píng)分降低≥50%但＜90%； （3） 有效，乳房溢液有所減少，癥狀評(píng)分降低≥30%但＜50%； （4） 無(wú)效，癥狀無(wú)明顯變化甚至加重，癥狀評(píng)分降低＜30%。總有效率＝ ［（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)） /總例數(shù)］ ×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 通過(guò)SPSS 26.0 軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s） 表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；等級(jí)分布資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 癥狀評(píng)分 治療后，2 組癥狀評(píng)分降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 2 組癥狀評(píng)分比較（分，±s，n＝45）Tab.1 Comparison of symptom scores between the two groups （score，±s，n＝45）

表1 2 組癥狀評(píng)分比較（分，±s，n＝45）Tab.1 Comparison of symptom scores between the two groups （score，±s，n＝45）

注： 與同組治療前比較，*P＜0.05； 與對(duì)照組治療后比較，＃P＜0.05。

組別乳房紅腫疼痛腫塊治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組5.11±0.652.13±0.41*＃4.91±0.821.53±0.30*＃5.02±0.681.62±0.31*＃對(duì)照組5.04±0.622.78±0.54*5.09±0.562.38±0.46*5.11±0.712.29±0.42*

2.2 臨床療效 觀察組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 2 組臨床療效比較［例（%），n＝45］Tab.2 Comparison of clinical efficacy between the two groups ［case （%），n＝45］

2.3 補(bǔ)體水平 治療后，2 組C3、C4 水平降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 2 組補(bǔ)體水平比較（g/L，±s，n＝45）Tab.3 Comparison of complement levels between the two groups （g/L，±s，n＝45）

表3 2 組補(bǔ)體水平比較（g/L，±s，n＝45）Tab.3 Comparison of complement levels between the two groups （g/L，±s，n＝45）

注： 與同組治療前比較，*P＜0.05； 與對(duì)照組治療后比較，＃P＜0.05。

組別C3 C4治療前治療后治療前治療后觀察組2.43±0.391.07±0.20*＃0.83±0.160.34±0.06*＃對(duì)照組2.32±0.311.35±0.26*0.85±0.170.52±0.10*

2.4 免疫調(diào)節(jié)相關(guān)指標(biāo) 治療后，2 組lgM、lgG、lgA、IL-1β、IL-6、TNF-α 水平降低 （P＜0.05），IL-35 水平升高（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 2 組免疫調(diào)節(jié)相關(guān)指標(biāo)比較（±s，n＝45）Tab.4 Comparison of immune regulation-related indices between the two groups （±s，n＝45）

表4 2 組免疫調(diào)節(jié)相關(guān)指標(biāo)比較（±s，n＝45）Tab.4 Comparison of immune regulation-related indices between the two groups （±s，n＝45）

注： 與同組治療前比較，*P＜0.05； 與對(duì)照組治療后比較，＃P＜0.05。

組別lgM/（g·L-1）lgG/（g·L-1）lgA/（g·L-1）治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組2.45±0.461.14±0.22*＃13.23±2.628.06±1.54*＃3.03±0.601.92±0.38*＃對(duì)照組2.36±0.451.57±0.31*13.04±2.5710.18±2.02*3.11±0.612.33±0.45*組別IL-1β/（ng·L-1）IL-6/（ng·L-1）IL-35/（ng·mL-1）TNF-α/（ng·L-1）治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組3.21±0.611.64±0.30*＃1.83±0.351.06±0.20*＃6.44±1.2714.31±2.82*＃72.31±9.21 42.43±4.43*＃對(duì)照組3.13±0.562.27±0.44*1.80±0.341.38±0.25*6.37±1.2610.63±2.11*71.65±9.38 50.51±5.22*

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生率 對(duì)照組有2 例皮膚瘙癢，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.00%； 觀察組有2 例惡心、1 例嘔吐、1 例皮膚瘙癢，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.89%，組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。

3 討論

漿細(xì)胞性乳腺炎是中老年女性中患病率較高的一種疾病，主要是由于乳腺導(dǎo)管堵塞、激素水平異常等因素而引起，本病起病急，病程長(zhǎng)，早期以保守治療為主。乳管鏡灌注是利用乳腺組織特有的密閉通道系統(tǒng)進(jìn)行藥物輸送，可使藥物直達(dá)病灶而將聚集的分泌物稀釋裂解，對(duì)乳管進(jìn)行疏通，從而達(dá)到治療目的［11］。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后2 組乳房紅腫、疼痛、腫塊癥狀評(píng)分均降低，以觀察組更明顯，而且觀察組總有效率高于對(duì)照組，提示陽(yáng)和湯聯(lián)合乳管鏡中藥灌注可有效改善癥狀，提高療效。

漿細(xì)胞性乳腺炎屬中醫(yī)“粉刺性乳癰” 范疇，機(jī)制為本虛標(biāo)實(shí)，陽(yáng)氣虧虛為本，痰瘀互結(jié)為標(biāo)，氣血不暢，郁結(jié)不散，從而導(dǎo)致疾病病程較長(zhǎng)，纏綿難愈，治療應(yīng)以溫陽(yáng)散寒、化痰散結(jié)消癰為主［12］。陽(yáng)和湯由熟地黃、路路通等12 味中藥組成，方中熟地黃性溫，可補(bǔ)血滋陰，夏枯草可散結(jié)消腫，路路通既能祛風(fēng)濕，又能通經(jīng)絡(luò)［13］，共為君藥； 金銀花清熱解毒，白芥子有散結(jié)通絡(luò)、止痛功效，鹿角膠為補(bǔ)陽(yáng)藥，可益精養(yǎng)血，補(bǔ)腎壯陽(yáng)，桃仁、紅花配伍可消腫止痛，加大祛瘀之功［14］，共為臣藥； 炮姜、炙麻黃、肉桂均為溫?zé)嶂?，可溫?jīng)助陽(yáng)、散寒止痛［15］，共為佐藥； 甘草可調(diào)和諸藥，為使藥，諸藥合用，共奏散結(jié)通乳、調(diào)暢氣機(jī)之功效?；凇皽叵?的治療原則［16］，以陽(yáng)和湯為基礎(chǔ)加減治療粉刺性乳癰患者時(shí)，可減小病灶，改善癥狀，臨床療效顯著。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療后2 組補(bǔ)體C3、C4、lgM、lgG、lgA、IL-1β、IL-6、TNF-α 水平降低，IL-35水平升高，以觀察組更明顯，提示陽(yáng)和湯聯(lián)合乳管鏡中藥灌注可顯著改善補(bǔ)體C3、C4 水平，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫作用。早期漿細(xì)胞性乳腺炎發(fā)生后，Treg/Th17 平衡被打破，IL-6、TNF-α 等促炎因子水平升高，炎性病灶引起lgM、lgG 等水平升高，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，使補(bǔ)體水平上升，造成過(guò)度免疫應(yīng)答，在疾病發(fā)生發(fā)展中起到重要作用［17］。漿細(xì)胞性乳腺炎患者Treg 細(xì)胞數(shù)量減少，IL-35 水平降低［18］，張宇等［19］報(bào)道，陽(yáng)和湯聯(lián)合透膿散可降低IL-6、TNF-α、IL-1β 水平，減輕機(jī)體免疫損傷，表明陽(yáng)和湯能降低補(bǔ)體C3、C4 水平，有免疫調(diào)節(jié)作用。

綜上所述，陽(yáng)和湯聯(lián)合乳管鏡中藥灌注可提高早期漿細(xì)胞性乳腺炎患者臨床療效，調(diào)節(jié)補(bǔ)體C3、C4 水平，改善免疫調(diào)節(jié)。