趙英英，孔霞，張洋

（曲阜市人民醫(yī)院感染預(yù)防控制科1，呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科2，山東 濟(jì)寧 273100）

銅綠假單胞菌（Pseudomonas aeruginosa，PA）是假單胞菌屬中最常見(jiàn)的非發(fā)酵菌，廣泛存在于環(huán)境中，為醫(yī)院獲得性感染常見(jiàn)的條件致病菌。同時(shí)，多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR P.aeruginosa，MDRPA）在住院患者中分離率高、耐藥性強(qiáng)、耐藥機(jī)制復(fù)雜，是我國(guó)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的七種多重耐藥菌之一，也是近年來(lái)我國(guó)多重耐藥菌研究的熱點(diǎn)之一[1]。本研究對(duì)我院2017—2021 年銅綠假單胞菌的構(gòu)成比、樣本來(lái)源、科室分布以及耐藥性變遷特點(diǎn)進(jìn)行分析，以期為下步微生物工作流程、感控工作方向、臨床診療、合理用藥等提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 菌株收集

收集曲阜市人民醫(yī)院2017—2021 年各臨床科室的感染患者檢出陽(yáng)性菌株9679 株及PA 菌株1551 株，去除同一患者前后分離的重復(fù)菌株。標(biāo)本的分離培養(yǎng)參照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程（第4 版）》執(zhí)行。

1.2 方法

1.2.1 菌種鑒定

菌種鑒定按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》要求進(jìn)行，將菌株接種到血平板中，然后將培養(yǎng)板放入細(xì)菌培養(yǎng)箱，設(shè)定溫度為35 ℃的環(huán)境中進(jìn)行分離培養(yǎng)并進(jìn)行細(xì)菌菌種的鑒定。

1.2.2 抗菌藥物敏感性試驗(yàn)

采用細(xì)菌鑒定系統(tǒng)DL-96（珠海迪爾生物工程有限公司）進(jìn)行抗菌藥物敏感性試驗(yàn)，結(jié)果判定依據(jù)美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)的CLSIM100S 進(jìn)行。質(zhì)控菌株（衛(wèi)生部臨檢中心）：銅綠假單胞菌ATCC27853。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用WHONET5.6 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示。

2 結(jié)果

2.1 標(biāo)本來(lái)源及構(gòu)成

2017—2021 年各臨床科室共送檢40 882 例，檢出致病菌9679 株，所送檢標(biāo)本按類型來(lái)源及占比前5 位的為痰液、血、尿液、膿液及創(chuàng)傷感染分泌物、腦脊液，見(jiàn)表1。其中，PA 菌株1551 株，所送檢標(biāo)本按類型來(lái)源及占比前4 位的為痰液、尿液、膿液及創(chuàng)傷感染分泌物、血，見(jiàn)表2。

表1 2017—2021 年度細(xì)菌菌株標(biāo)本類型來(lái)源及占比[n（%）]

表2 2017—2021 年度銅綠假單胞菌株標(biāo)本類型來(lái)源占比[n（%）]

2.2 科室分布

2017—2021 年分離的PA 菌株以重癥醫(yī)學(xué)科、呼吸科為主，其他科室如血液腫瘤科、泌尿外科、神經(jīng)外科、胸外科、其他科室分離數(shù)較少，見(jiàn)表3。

表3 2017—2021 年度銅綠假單胞菌檢出科室分布[n（%）]

2.3 構(gòu)成比及變遷

2017—2021 年P(guān)A 菌株占總分離菌的構(gòu)成比分別為15.16%（186/1227）、12.65%（207/1636）、17.05%（296/1736）、16.44%（410/2494）、15.41%（398/2583），其中MDR-PA 菌株6～11 株，因數(shù)量少，予菌株數(shù)量列表，見(jiàn)表4。

表4 2017—2021 年度銅綠假單胞菌株占比及CnSPA 菌株數(shù)

2.4 耐藥性及變遷

2017—2021 年P(guān)A 菌株對(duì)亞胺培南耐藥率2018年最高，為25.73%，以后呈逐年下降趨勢(shì)，維持在11.36%、14.57%，因我院2019 年正式購(gòu)進(jìn)美羅培南，故耐藥率相對(duì)較低，2021 年耐藥率也達(dá)9.17%；2017—2021 年P(guān)A 菌株對(duì)哌拉西林、哌拉西林／他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟的耐藥率逐年升高，對(duì)阿米卡星的耐藥率始終較低，左氧氟沙星和環(huán)丙沙星的耐藥率在2017—2020 年穩(wěn)定在10%以下，2021 年明顯增高，分別達(dá)到18.59%、13.07%，見(jiàn)表5。

表5 2017—2021 年度銅綠假單胞菌株耐藥率及總耐藥率

3 討論

3.1 標(biāo)本來(lái)源情況

本研究結(jié)果顯示，我院2017—2021 年度細(xì)菌菌株標(biāo)本來(lái)源占比中，痰液標(biāo)本呈逐年下降趨勢(shì)，分別為48.89%、43.55%、37.19%、35.40%和28.49%，血標(biāo)本占比呈逐年增高趨勢(shì)，分別為28.17%、28.18%、31.98%、30.78%和36.57%，尤其在2021年躍居標(biāo)本類型來(lái)源第1 位。而同期全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，細(xì)菌菌株主要標(biāo)本來(lái)源痰占第1 位（2014—2019 年度痰標(biāo)本占比分別為44.1%、41.6%、40.7%、41.5%、41.5%、41.5%），尿標(biāo)本來(lái)源占第2位，血標(biāo)本來(lái)源占第3 位（2014—2019 年度占比分別 為9.6%、9.4%、9.8%、9.5%、9.2%、9.1%）[2]。全國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)中，分離細(xì)菌來(lái)源痰標(biāo)本構(gòu)成比較高，血標(biāo)本構(gòu)成比偏低，應(yīng)進(jìn)一步提高血液及無(wú)菌體液的送檢率[2]。國(guó)內(nèi)其他醫(yī)療單位報(bào)道痰液標(biāo)本占比均較我院高，血標(biāo)本較我院明顯偏低，如王云等[3]研究表明，該院2013—2014 年、2015—2016 年、2017—2018 年痰標(biāo)本占比分別為33.17%、39.34%、37.34%，尿、膿液、傷口分泌物標(biāo)本來(lái)源分別占第2 至4 位，血標(biāo)本來(lái)源占第5 位（2013—2014 年、2015—2016 年、2017—2018 年分別為9.05%、9.41%、13.29%）。我院痰標(biāo)本來(lái)源占比逐年走低及血標(biāo)本逐年增高與我院近年來(lái)強(qiáng)調(diào)提高無(wú)菌標(biāo)本送檢率有關(guān)，血標(biāo)本占比在大多數(shù)科室送檢率均有提高但某些科室陽(yáng)性率明顯偏低，例如我院某病區(qū)2021年度送檢血標(biāo)本607例，3例陽(yáng)性，陽(yáng)性率0.49%。上述數(shù)據(jù)說(shuō)明我院無(wú)菌標(biāo)本占比提高，同時(shí)也提示本地區(qū)膿毒血癥患者可能有逐年增高趨勢(shì)并在感染部位呈現(xiàn)多發(fā)態(tài)勢(shì)。

此 外， 我 院2017—2021 年 度 檢 出PA 菌 株1551 株，其中痰標(biāo)本來(lái)源分別占90.86%、86.47%、94.26%、89.41%和88.33%，其他標(biāo)本占比均不超過(guò)5%。司文秀等[4]報(bào)告國(guó)內(nèi)其他醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示，2013—2017 年該院PA 菌株痰液標(biāo)本來(lái)源占比分別為64.32%、66.97%、70.97%、71.13% 和73.20%，血標(biāo)本來(lái)源占比在1.19%～4.94%。上述結(jié)果一方面驗(yàn)證了下呼吸道仍然是PA 的主要感染部位且病死率高，治療困難[5]；另一方面，說(shuō)明PA 的感染部位在真實(shí)世界的數(shù)據(jù)中地區(qū)和單位差距非常巨大，既受地域相關(guān)因素影響，也受政策、藥物、管理等因素影響，同時(shí)在痰標(biāo)本的留取至送檢所有流程中，從醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)、患者配合程度、咳痰能力、送檢時(shí)間、標(biāo)本合格率等在不同醫(yī)院、不同科室、醫(yī)護(hù)、不同的微生物實(shí)驗(yàn)室之間對(duì)標(biāo)本陽(yáng)性率和準(zhǔn)確率都有影響。從感控科角度，常抓不懈的培訓(xùn)和督導(dǎo)能增加陽(yáng)性率和可信度。

3.2 科室分布情況

本研究在科室分布及占比方面，我院PA 菌株重癥醫(yī)學(xué)科占70.28%，呼吸科占8.38%，其他科室均不足3%，同期全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告沒(méi)有PA 菌株科室分布及占比數(shù)據(jù)，而司文秀等[4]報(bào)告國(guó)內(nèi)某醫(yī)院2013—2017 年數(shù)據(jù)顯示科室分布前5 位分別為燒傷、呼吸、ICU、神內(nèi)和神外，2017 年度構(gòu)成比分別 為10.61%、15.11%、19.96%、7.19% 和19.60%，提示不同醫(yī)院年份分布和占比有較大差別。

3.3 構(gòu)成比情況

本研究中2017—2021 年我院患者PA 菌株占所有陽(yáng)性菌株的12.65%～17.05%不等，同時(shí)MDR-PA菌株占比明顯偏低，僅數(shù)量有逐年上升趨勢(shì)。而同期全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示PA 的檢出率呈現(xiàn)逐漸下降趨勢(shì)，占比從9.1%逐年下降至8.5%[2]。我院住院患者PA 的陽(yáng)性菌株未區(qū)分社區(qū)獲得性還是醫(yī)院獲得性來(lái)源，我國(guó)醫(yī)院獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）病原譜中PA 菌株占比16.9%～22.0%，略高于我院檢出率，其中二級(jí)醫(yī)院PA 比例略低于三級(jí)醫(yī)院[6]。

3.4 耐藥變遷情況

本研究數(shù)據(jù)顯示，碳青霉烯類藥物對(duì)PA 的耐藥率并未逐年走高，自2018 年耐藥率達(dá)25.73%后有逐年下降趨勢(shì)，而頭孢他啶、頭孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星的耐藥率逐年增高，尤其在2021 年耐藥率增加比較明顯，哌拉西林他唑巴坦、頭孢吡肟耐藥率相對(duì)穩(wěn)定，無(wú)明顯增高，阿米卡星耐藥率一直保持最低水平。由于抗菌藥物品種數(shù)量等原因，其他有抗銅綠假單胞菌活性的抗菌藥物如替卡西林克拉維酸、哌拉西林、環(huán)丙沙星、氨曲南未列入我院抗菌藥物目錄，替加環(huán)素、美羅培南列入我院抗菌藥物目錄僅2 年，故未列入本次統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。我院近年來(lái)不斷加強(qiáng)抗菌藥物管理和院感相關(guān)培訓(xùn)，在一定程度上遏制了細(xì)菌耐藥的增長(zhǎng)，無(wú)論是碳青霉烯類、氨基糖苷類還是替加環(huán)素均較全國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果低，但是2021 年度頭孢他啶、頭孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星的耐藥率的明顯增高還是引起我院高度重視，經(jīng)過(guò)多重耐藥小組對(duì)比討論，認(rèn)為上述幾種藥物的耐藥增加與不合理應(yīng)用、品種更換有關(guān)，同時(shí)，該年度MDR-PA 菌株并未增加。2017—2021 年度我院共檢出MDR-PA菌株63 株，去除同一患者多次檢出同種耐藥菌株后為45 株，其中43 株為痰液標(biāo)本，2 株為局部分泌物標(biāo)本。從MDR-PA 菌株的科室來(lái)源看，重癥醫(yī)學(xué)科檢出29 株，呼吸科檢出4 株，其他科室散發(fā)且大部與重癥醫(yī)學(xué)科來(lái)源相關(guān)。全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，2014—2019 年銅綠假單胞菌對(duì)各抗菌藥物的耐藥率均＜25%，并呈現(xiàn)小幅下降趨勢(shì)，其中對(duì)亞胺培南的耐藥率為18.2%～21.0%，對(duì)美羅培南耐藥 率15.1%～18.5%[2]。Jernigan JA 等[7]利 用2012—2017 年期間890 家美國(guó)醫(yī)院隊(duì)列住院患者的數(shù)據(jù)，共4160 萬(wàn)人次（占美國(guó)每年住院人數(shù)的20%）生成的MDR-PA 感染數(shù)據(jù)從13.10 例/10 000 住院患者下降至9.43 例/10 000 住院患者，提示衛(wèi)生健康決策者對(duì)感控工作的重視，各種改進(jìn)感染控制措施的實(shí)施能夠在一定程度上降低耐藥菌株的發(fā)生率。我院MDR-PA 感染經(jīng)測(cè)算后2017—2021 年度分別為1.53 例、2.41 例、2.12 例、2.29 例和2.73 例/10 000住院患者，明顯低于國(guó)外數(shù)據(jù)。然而，我國(guó)縣域包括廣大農(nóng)村對(duì)抗菌藥物的管理仍不規(guī)范，許多地方抗菌藥物能夠輕易購(gòu)買，患者自行服用消炎藥（抗菌藥物）或在社區(qū)診所靜脈應(yīng)用的情況非常普遍，上述情況不可避免地會(huì)影響基層醫(yī)院細(xì)菌監(jiān)測(cè)結(jié)果。