郭健，孫文華，董傳令

（佳木斯骨科醫(yī)院麻醉科，黑龍江 佳木斯 154004）

腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)是臨床治療結(jié)腸癌的首選術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、疼痛小、恢復(fù)快等優(yōu)勢，但手術(shù)中多需要配合全麻，而單獨(dú)采用全麻難以減輕根治術(shù)所引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)，患者多伴有劇烈應(yīng)激反應(yīng)，易導(dǎo)致中樞及外周神經(jīng)疼痛敏化，從而影響患者康復(fù)[1]。傳統(tǒng)方法多采用局部浸潤麻醉進(jìn)行鎮(zhèn)痛，能有效減輕患者疼痛，但是容易出現(xiàn)過度鎮(zhèn)痛，也容易產(chǎn)生各種不良反應(yīng)。腹橫肌平面阻滯（Transversus abdominis plane block，TAPB）可有效降低阿片類藥物使用量，可提供更好的鎮(zhèn)痛效果，還可以加速術(shù)后胃腸功能恢復(fù)[2]。研究顯示[3]，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)細(xì)胞因子和內(nèi)毒素等生物活性產(chǎn)物的大量釋放時(shí)，可導(dǎo)致嗜中性粒細(xì)胞（polymorphonuclear neutrophil，PMN）大量激活，造成機(jī)體出現(xiàn)多器官組織損傷。中性粒細(xì)胞的凋亡是炎性部位中性粒細(xì)胞清除的主要方式，還可以減少由中性粒細(xì)胞在體內(nèi)引起的炎性損害，從而幫助消除與降低炎癥因子的表達(dá)，改善患者的預(yù)后[4]。本研究主要探討腹橫肌平面阻滯和局部浸潤麻醉對腹部手術(shù)患者中性粒細(xì)胞含量的影響，以明確腹橫肌平面阻滯的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年6 月—2022 年3 月我院接受腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)治療的結(jié)腸癌患者100 例作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：病理或術(shù)中診斷為結(jié)腸癌；擇期手術(shù)患者；美國麻醉師協(xié)會分級（American Society of anesthesiologists classification，ASA）為Ⅰ級～Ⅱ級；患者病情穩(wěn)定；年齡20～75 歲；體重指數(shù)18～25 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往胃腸道手術(shù)史患者；腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)；合并精神疾病患者；全身代謝性、免疫性障礙患者；患者自行退出；合并心肝肺腎等臟器功能異常的患者；麻醉藥物過敏者；心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯病史者。根據(jù)簡單數(shù)字表法隨機(jī)分為研究組與對照組，各50 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較[（±s），n]

表1 兩組一般資料比較[（±s），n]

組別 例數(shù) ASA 分級（Ⅰ級/Ⅱ級） 術(shù)中出血量（ml） 手術(shù)時(shí)間（min） 年齡（歲） 性別（男/女）研究組 50 28/22 75.42±5.33 89.88±10.25 54.77±9.00 26/24對照組 50 26/24 75.69±4.19 89.92±10.44 54.98±6.02 25/25 t/χ2 值 0.161 0.173 0.083 0.213 0.040 P 值 0.688 0.865 0.932 0.816 0.841

1.2 方法

所有患者入室后予以常規(guī)血?dú)庵笜?biāo)，監(jiān)測生命體征，建立靜脈通道進(jìn)行靜脈全麻。對照組：給予局部浸潤麻醉，靜脈推注0.2%羅哌卡因（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113381）5 ml，15 min后采取全麻誘導(dǎo)，術(shù)后給予硬膜外鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛藥物為0.2%羅哌卡因，鎖定時(shí)間為0 min，單次劑量5 ml，背景流速5 ml/h。研究組：給予腹橫肌平面阻滯，于12 肋緣與髂嵴間腋中線或腋前線附近，背闊肌前側(cè)、腹外斜肌后緣、髂嵴三角區(qū)，采用平面內(nèi)進(jìn)針從外至內(nèi)于腹橫筋膜處置入22G 神經(jīng)阻滯針，注入2 ml 無菌生理鹽水，于腹橫肌與腹內(nèi)斜肌間的神經(jīng)筋膜層內(nèi)注入20 ml 0.2%羅哌卡因，然后在對側(cè)行連續(xù)腹橫肌平面阻滯，術(shù)后鎮(zhèn)痛方法同對照組。

1.3 觀察指標(biāo)

①分析術(shù)后恢復(fù)情況：包括術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后首次下床時(shí)間、術(shù)后首次通氣時(shí)間、術(shù)后流質(zhì)飲食時(shí)間。②觀察術(shù)后7 d 不良反應(yīng)情況：包括低血壓、心動過緩、惡心嘔吐、偏頭痛等。③疼痛情況：于術(shù)后6、12、24與48 h采用疼痛視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale/Score，VAS）進(jìn)行評分，總分0～10 分，分?jǐn)?shù)與疼痛狀況呈正相關(guān)。④中性粒細(xì)胞凋亡指數(shù)：于術(shù)后1、2、3 d，抽取患者靜脈血，裂解分離得到紅細(xì)胞，采用流式細(xì)胞儀檢測與記錄中性粒細(xì)胞凋亡指數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

研究組術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后首次下床時(shí)間、術(shù)后首次通氣時(shí)間、術(shù)后流質(zhì)飲食時(shí)間短于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較[（±s），d]

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較[（±s），d]

組別 例數(shù) 術(shù)后住院時(shí)間 術(shù)后首次下床時(shí)間 術(shù)后首次通氣時(shí)間 術(shù)后流質(zhì)飲食時(shí)間研究組 50 8.58±0.35 1.12±0.22 2.11±0.24 2.10±0.34對照組 50 11.87±1.11 1.89±0.13 3.42±0.24 2.98±0.18 t 值 11.033 8.953 18.842 9.843 P 值 0.000 0.001 0.000 0.00

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

研究組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較（n，%）

2.3 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛VAS 評分比較

研究組術(shù)后6、12、24 與48 h 疼痛VAS 評分低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛VAS 評分比較[（±s），分]

表4 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛VAS 評分比較[（±s），分]

組別 例數(shù) 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h研究組 50 3.35±0.33 3.01±0.25 2.33±0.29 1.64±0.15對照組 50 4.92±0.25 4.30±0.21 3.54±0.14 2.89±0.36 t 值 11.049 10.488 10.002 10.099 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.4 兩組中性粒細(xì)胞凋亡指數(shù)比較

研究組術(shù)后1、2、3 d 中性粒細(xì)胞凋亡指數(shù)高于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)中性粒細(xì)胞凋亡指數(shù)比較[（±s），%]

表5 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)中性粒細(xì)胞凋亡指數(shù)比較[（±s），%]

組別 例數(shù) 術(shù)后1 d 術(shù)后2 d 術(shù)后3 d研究組 50 10.49±0.39 8.87±0.24 6.10±0.29對照組 50 5.11±0.48 4.24±0.18 3.39±0.27 t 值 12.683 13.853 11.184 P 值 0.000 0.000 0.000

3 討論

3.1 術(shù)后康復(fù)效果分析

本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后首次下床時(shí)間、術(shù)后首次通氣時(shí)間、術(shù)后流質(zhì)飲食時(shí)間短于對照組（P＜0.05），表明相較于局部浸潤麻醉，腹橫肌平面阻滯在腹部手術(shù)患者的應(yīng)用更能促進(jìn)患者康復(fù)，究其原因可能是腹橫肌平面阻滯可減少損傷性刺激的向心性傳導(dǎo)，減輕應(yīng)激反應(yīng)，降低神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素，從而促進(jìn)患者康復(fù)[5]。

3.2 術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率分析

研究組術(shù)后7 d 不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），表明相對于局部浸潤麻醉，腹橫肌平面阻滯可降低不良反應(yīng)發(fā)生率。原因分析：局部浸潤麻醉雖具有一定的鎮(zhèn)痛效果，但其持續(xù)效應(yīng)不強(qiáng)，也容易發(fā)生惡心嘔吐等不良反應(yīng)，延遲胃腸恢復(fù)時(shí)間[6]。而腹橫肌平面阻滯是將麻醉藥物注射到患者腹橫肌的筋膜間隙位置，對腹橫肌神經(jīng)感覺傳導(dǎo)進(jìn)行阻滯，可有效緩解前腹部膜疼痛感、肌肉疼痛感、皮膚疼痛感，從而提升整體鎮(zhèn)痛效果，減少不良反應(yīng)的發(fā)生[7]。

3.3 術(shù)后疼痛VAS 評分分析

研究組術(shù)后6、12、24 與48 h 疼痛VAS 評分低于對照組（P＜0.05），表明相對于局部浸潤麻醉，腹橫肌平面阻滯具有更好的鎮(zhèn)痛效果。分析原因可知，局部浸潤麻醉雖有一定的陣痛效果，但是需要通過靜脈給予患者大劑量的麻醉藥物，容易產(chǎn)生不良反應(yīng)。而腹橫肌平面阻滯能夠?qū)⒏共客庵芴弁葱盘杺鲗?dǎo)進(jìn)行阻斷，可有效減輕患者疼痛程度[8]。從機(jī)制上分析，腹橫肌平面阻滯可有效阻斷腹壁及內(nèi)臟損傷性刺激，減少或避免損傷性刺激傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，抑制交感神經(jīng)傳導(dǎo)和腹壁神經(jīng)支配，從而可更加有效發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)[9]；且腹橫肌平面阻滯能夠穩(wěn)定并維持患者血液流變學(xué)，具有很好的安全性。

3.4 術(shù)后中性粒細(xì)胞凋亡指數(shù)分析

研究組術(shù)后1、2、3 d 中性粒細(xì)胞凋亡指數(shù)高于對照組（P＜0.05），表明相對于局部浸潤麻醉，腹橫肌平面阻滯能促進(jìn)中性粒細(xì)胞凋亡。中性粒細(xì)胞凋亡是幫助炎癥消除的重要機(jī)制，也可影響炎癥的發(fā)展，降低機(jī)體的中性粒細(xì)胞水平可減輕全身炎癥反應(yīng)。但是中性粒細(xì)胞凋亡很容易受到環(huán)境信號的調(diào)節(jié)，當(dāng)中性粒細(xì)胞的凋亡受到抑制，細(xì)胞活化，可導(dǎo)致機(jī)體炎性介質(zhì)的釋放增加[10]。腹橫肌平面阻滯促進(jìn)患者中性粒細(xì)胞凋亡的機(jī)制在于，腹橫肌平面阻滯可抑制腹壁前側(cè)神經(jīng)，阻滯神經(jīng)痛覺傳入，抑制脊髓對顱腦興奮反射弧，阻滯損傷性刺激傳達(dá)，進(jìn)而減少大腦催眠閾值，從而可促進(jìn)中性粒細(xì)胞凋亡[11]。

總之，相對于局部浸潤麻醉，腹橫肌平面阻滯能促進(jìn)腹部手術(shù)患者康復(fù)，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，促進(jìn)中性粒細(xì)胞凋亡，具有更好的鎮(zhèn)痛效果。但本研究也存在不足之處，如樣本量較少，沒有進(jìn)行多中心分析，觀察時(shí)間比較短等，將在日后研究中進(jìn)一步深入探討。