郭東明 廣州市第十二人民醫(yī)院

引言

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的蓬勃發(fā)展，國(guó)民生活水平與醫(yī)療水平不斷攀升。2019 年全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用預(yù)計(jì)達(dá)65195.9 億元，占GDP 百分比為6.6%，同比增加10.27%。而公立醫(yī)院作為面向廣大人民群眾的非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)，在我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系中發(fā)揮了重要作用。但隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革進(jìn)程的不斷深入，民營(yíng)醫(yī)院數(shù)量迅速增加，民營(yíng)醫(yī)院占比醫(yī)院總數(shù)從2009 年的30.75%，到2019 年增加至65.27%。在此背景下，我國(guó)公立醫(yī)院面臨的市場(chǎng)壓力激增，如何提高自身的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，構(gòu)建并完善公立醫(yī)院內(nèi)控體系就顯得尤為重要。本文通過(guò)對(duì)目前公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度建設(shè)現(xiàn)狀進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)其存在的問(wèn)題并提出改進(jìn)意見(jiàn)，以期促進(jìn)我國(guó)公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度建設(shè)水平提升。

一、公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)背景

現(xiàn)代公立醫(yī)院在運(yùn)營(yíng)管理中，要適應(yīng)新環(huán)境，突破傳統(tǒng)模式的局限，需要將內(nèi)部控制建設(shè)作為新出路。公立醫(yī)院內(nèi)部控制的建設(shè)除了順應(yīng)醫(yī)療體制改革和市場(chǎng)環(huán)境需求，更來(lái)自高質(zhì)量、持續(xù)性發(fā)展的訴求，比如取消藥品耗材加成構(gòu)建新的運(yùn)行補(bǔ)償機(jī)制、對(duì)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效進(jìn)行考核等。可見(jiàn)，公立醫(yī)院本身要形成規(guī)范化與精細(xì)化的內(nèi)部控制模式，以更好發(fā)揮職能，做好資源高效分配、風(fēng)險(xiǎn)有效應(yīng)對(duì)和資產(chǎn)安全使用的工作。由于公立醫(yī)院內(nèi)部控制涉及方方面面利益，那么在建設(shè)中需要以《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》和其他相關(guān)政策文件為依據(jù)。在這之中，對(duì)公立醫(yī)院內(nèi)部控制各個(gè)環(huán)節(jié)與內(nèi)容有詳細(xì)說(shuō)明，比如內(nèi)部控制的目標(biāo)和實(shí)施要求?！豆⑨t(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》中強(qiáng)調(diào)內(nèi)部控制的主線是規(guī)范經(jīng)濟(jì)活動(dòng)和相關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)開(kāi)展，將信息化作為支持力量，對(duì)于關(guān)鍵崗位、重點(diǎn)領(lǐng)域和重要事項(xiàng)要特別突出，進(jìn)一步規(guī)范流程管控和制約機(jī)制，真正建設(shè)出與本單位、本行業(yè)相適應(yīng)的內(nèi)控治理體系。

二、公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)存在的問(wèn)題

（一）內(nèi)部控制建設(shè)的對(duì)象并不明確

內(nèi)部控制建設(shè)中，明確對(duì)象是關(guān)鍵要素。然而，一些公立醫(yī)院將內(nèi)部控制定位于人員管理，而不是風(fēng)險(xiǎn)和資產(chǎn)管理。加之公立醫(yī)院具有公益性質(zhì)和醫(yī)療訴求，管理者多擁有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，在行政管理和財(cái)務(wù)方面缺乏認(rèn)知，他們往往會(huì)利用多種規(guī)章制度對(duì)各部門(mén)員工行為進(jìn)行控制和約束，導(dǎo)致關(guān)鍵控制對(duì)象被忽視。而在《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》中指出，公立醫(yī)院內(nèi)部控制包括內(nèi)部控制報(bào)告、內(nèi)部控制評(píng)價(jià)以及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等要素。因此，當(dāng)前內(nèi)部控制建設(shè)中，公立醫(yī)院需要特別定位所要控制的對(duì)象，比如風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是內(nèi)控中的重要內(nèi)容，基于此，可以及時(shí)分析公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中存在的風(fēng)險(xiǎn)，并進(jìn)行預(yù)防和控制，最終可以保證公立醫(yī)院日常運(yùn)營(yíng)活動(dòng)的規(guī)范性和穩(wěn)定性。

（二）內(nèi)部控制意識(shí)薄弱，缺乏良好的控制環(huán)境

內(nèi)部控制作為一種組織管理方式，在公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理中發(fā)揮著重要作用，但目前公立醫(yī)院在內(nèi)部控制意識(shí)方面還存在一些問(wèn)題。首先，從醫(yī)院管理層來(lái)看，內(nèi)部控制意識(shí)薄弱，對(duì)內(nèi)部控制認(rèn)識(shí)不足，片面認(rèn)為內(nèi)部控制就是財(cái)務(wù)部門(mén)的事情。事實(shí)上，內(nèi)部控制是由財(cái)務(wù)部門(mén)牽頭，各職能部門(mén)共同參與的一個(gè)完整的管理過(guò)程。只有管理層樹(shù)立正確的內(nèi)部控制意識(shí)，才能充分發(fā)揮各職能部門(mén)在醫(yī)院內(nèi)部控制中的作用。其次，從醫(yī)院?jiǎn)T工來(lái)看，員工素質(zhì)參差不齊。一些員工認(rèn)為內(nèi)部控制是財(cái)務(wù)部門(mén)的事情，而實(shí)際上財(cái)務(wù)人員應(yīng)該充分認(rèn)識(shí)到內(nèi)部控制在公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理中的重要性和必要性，發(fā)揮財(cái)務(wù)人員在公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理中的重要作用。由于醫(yī)院?jiǎn)T工素質(zhì)參差不齊，導(dǎo)致大多數(shù)公立醫(yī)院對(duì)財(cái)務(wù)部門(mén)和職能部門(mén)重視程度不足，內(nèi)部控制制度建設(shè)流于形式。最后，從醫(yī)院內(nèi)部環(huán)境來(lái)看，目前我國(guó)公立醫(yī)院大部分還沒(méi)有建立健全內(nèi)控制度體系，相關(guān)法律法規(guī)也不夠完善。雖然《會(huì)計(jì)法》《預(yù)算法》《政府采購(gòu)法》等法律法規(guī)已經(jīng)明確規(guī)定了公立醫(yī)院應(yīng)該建立健全內(nèi)控制度體系。但由于沒(méi)有相關(guān)法律法規(guī)的支撐和約束，導(dǎo)致公立醫(yī)院在建立健全內(nèi)控制度體系方面存在很大困難。以上種種問(wèn)題都嚴(yán)重制約了公立醫(yī)院內(nèi)控制度建設(shè)水平的提高。

（三）內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)未充分發(fā)揮作用

內(nèi)部審計(jì)作為公立醫(yī)院內(nèi)部控制的重要組成部分，對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理具有十分重要的作用，但目前公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)未充分發(fā)揮作用。從當(dāng)前我國(guó)公立醫(yī)院的情況來(lái)看，公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)與其他部門(mén)混在一起，而審計(jì)人員專業(yè)能力不足，無(wú)法有效履行職責(zé)，造成審計(jì)質(zhì)量低下[1]。另外，公立醫(yī)院審計(jì)人員對(duì)相關(guān)法律法規(guī)了解程度不足，導(dǎo)致內(nèi)部審計(jì)工作缺乏嚴(yán)肅性和權(quán)威性。對(duì)于公立醫(yī)院而言，應(yīng)建立完善的內(nèi)部審計(jì)制度和規(guī)范的內(nèi)部審計(jì)程序，成立獨(dú)立于其他部門(mén)的內(nèi)部審計(jì)部門(mén)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)收支、經(jīng)濟(jì)活動(dòng)以及相關(guān)法律法規(guī)的審核和監(jiān)督。由于當(dāng)前我國(guó)公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度不完善，很多公立醫(yī)院管理者對(duì)內(nèi)部控制制度認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致許多公立醫(yī)院沒(méi)有建立起完善的內(nèi)部控制制度。對(duì)此，可以借鑒一些優(yōu)秀醫(yī)療機(jī)構(gòu)中建立的內(nèi)控制度和內(nèi)部控制制度模式。

（四）缺乏有效的內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制

內(nèi)部監(jiān)督是醫(yī)院內(nèi)部控制制度的重要組成部分，有效的監(jiān)督機(jī)制有利于規(guī)范公立醫(yī)院管理行為，促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展，有利于提升公立醫(yī)院整體管理水平。目前，大部分公立醫(yī)院缺乏內(nèi)部控制監(jiān)督機(jī)制，雖然很多醫(yī)院在財(cái)務(wù)部門(mén)設(shè)置了內(nèi)部審計(jì)部門(mén)，但是并沒(méi)有建立有效的內(nèi)部審計(jì)機(jī)制。一方面，由于內(nèi)部審計(jì)部門(mén)獨(dú)立性不夠，導(dǎo)致其很難對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)收支活動(dòng)和其他經(jīng)濟(jì)活動(dòng)進(jìn)行有效監(jiān)督。另一方面，由于公立醫(yī)院在開(kāi)展內(nèi)部審計(jì)時(shí)很難發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，使內(nèi)部審計(jì)工作難以發(fā)揮其作用。

三、基于風(fēng)險(xiǎn)管理的公立醫(yī)院內(nèi)部控制優(yōu)化策略

（一）全面解讀內(nèi)控管理政策，明確內(nèi)部控制建設(shè)目標(biāo)

進(jìn)一步深化公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的首要前提是全面了解《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》等相關(guān)政策文件的要求，進(jìn)而與實(shí)際情況結(jié)合開(kāi)展建設(shè)活動(dòng)。對(duì)于公立醫(yī)院內(nèi)部控制，相關(guān)政策要求形成一種相互監(jiān)督、相互制約的業(yè)務(wù)組織形式和職責(zé)分工制度，落實(shí)公益性原則的基礎(chǔ)上，全面實(shí)現(xiàn)高質(zhì)高效、合法合規(guī)、風(fēng)險(xiǎn)可控的經(jīng)營(yíng)目標(biāo)。公立醫(yī)院和企業(yè)在行業(yè)屬性上存在較大差異，這決定了內(nèi)部控制目標(biāo)不能僅僅以財(cái)務(wù)意義上的利潤(rùn)目標(biāo)為主，但同時(shí)并不意味著公立醫(yī)院在運(yùn)營(yíng)活動(dòng)中要完全忽視成本投入和產(chǎn)出。實(shí)際運(yùn)營(yíng)活動(dòng)中，公立醫(yī)院收入包括了財(cái)政補(bǔ)助，科教補(bǔ)助，消耗了藥品、材料及人力等資源的醫(yī)務(wù)活動(dòng)中產(chǎn)生的醫(yī)療收入等方面。而醫(yī)療體制改革下，開(kāi)始實(shí)施藥品、耗材零加成政策，在收入比例中，公立醫(yī)院需要降低衛(wèi)材和藥品占比，相應(yīng)提升醫(yī)務(wù)性收入。那么要實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，關(guān)鍵是對(duì)醫(yī)療服務(wù)流程進(jìn)行優(yōu)化，提升服務(wù)效率。基于此，管理者在公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)中除了關(guān)注經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的合規(guī)目標(biāo)，還需要強(qiáng)調(diào)資產(chǎn)的使用率和安全性，更好地實(shí)現(xiàn)資源配置，在確保風(fēng)險(xiǎn)可控下，不斷追求更高效的運(yùn)營(yíng)目標(biāo)。

（二）增強(qiáng)財(cái)務(wù)內(nèi)控建設(shè)意識(shí)，優(yōu)化內(nèi)部控制的環(huán)境

在內(nèi)部控制建設(shè)工作中，財(cái)務(wù)部門(mén)必須發(fā)揮人員支撐力量，推動(dòng)公立醫(yī)院創(chuàng)建全方位的內(nèi)部控制體系。一方面，公立醫(yī)院需要增強(qiáng)財(cái)務(wù)內(nèi)控意識(shí)，組織相關(guān)財(cái)務(wù)人員學(xué)習(xí)內(nèi)控知識(shí)理論，以在工作中滲透內(nèi)部控制建設(shè)任務(wù)。另一方面，做好全面預(yù)算管理工作，為內(nèi)部控制打下良好基礎(chǔ)，以發(fā)揮財(cái)務(wù)管理工作對(duì)公立醫(yī)院業(yè)務(wù)活動(dòng)的控制和引導(dǎo)作用，使內(nèi)部控制工作擁有可靠保障。在現(xiàn)代發(fā)展環(huán)境中，內(nèi)部控制并不是單項(xiàng)活動(dòng)，而是覆蓋公立醫(yī)院醫(yī)療、資產(chǎn)業(yè)務(wù)、科研等各大經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的戰(zhàn)略管理任務(wù)。以業(yè)務(wù)層面的內(nèi)部控制建設(shè)來(lái)說(shuō)，其中包括了預(yù)算業(yè)務(wù)內(nèi)部控制、收支業(yè)務(wù)內(nèi)部控制、采購(gòu)業(yè)務(wù)內(nèi)部控制、資產(chǎn)業(yè)務(wù)內(nèi)部控制等要點(diǎn)。以資產(chǎn)業(yè)務(wù)內(nèi)部控制為例，在《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》中強(qiáng)調(diào)：對(duì)于公立醫(yī)院資產(chǎn)需要實(shí)行歸口管理，確定資產(chǎn)配置的審批權(quán)限，履行審批程序，特別要對(duì)各類資產(chǎn)核查盤(pán)點(diǎn)、債權(quán)和對(duì)外投資項(xiàng)目跟蹤管理等環(huán)節(jié)進(jìn)行重點(diǎn)控制。

良好的內(nèi)部控制環(huán)境是公立醫(yī)院建立內(nèi)部控制制度的基礎(chǔ)，對(duì)公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度的有效運(yùn)行有著重要影響[2]。首先，公立醫(yī)院要充分認(rèn)識(shí)到內(nèi)部控制的重要性，并積極配合開(kāi)展內(nèi)控工作。其次，公立醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)內(nèi)部控制的宣傳，讓全體員工認(rèn)識(shí)到建立完善內(nèi)部控制制度的必要性。再者，公立醫(yī)院要注重提高工作人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，培養(yǎng)其風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。最后，公立醫(yī)院要重視內(nèi)控環(huán)境建設(shè)，加強(qiáng)內(nèi)控制度建設(shè)，讓內(nèi)控制度成為醫(yī)院工作人員自覺(jué)遵守的行為準(zhǔn)則。此外，為了強(qiáng)化公立醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)防控能力，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)，公立醫(yī)院應(yīng)該將風(fēng)險(xiǎn)管理與內(nèi)部控制有效結(jié)合起來(lái)。建立健全風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。這樣做可以調(diào)動(dòng)工作人員的積極性和主動(dòng)性，有助于實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制目標(biāo)。

（三）完善內(nèi)部控制制度

公立醫(yī)院要根據(jù)《事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》和《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》等規(guī)定，建立健全內(nèi)部控制制度，優(yōu)化內(nèi)部控制環(huán)境，完善內(nèi)部控制體系，提高內(nèi)部控制的質(zhì)量和效率。

首先，建立健全公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度。公立醫(yī)院要建立健全與單位發(fā)展戰(zhàn)略相適應(yīng)的財(cái)務(wù)管理制度、內(nèi)部審計(jì)制度等，確保公立醫(yī)院資金的安全、高效使用。要建立健全預(yù)算管理制度，合理編制年度預(yù)算，按照規(guī)定及時(shí)向社會(huì)公開(kāi)年度預(yù)算和決算信息。要根據(jù)公立醫(yī)院發(fā)展需要，優(yōu)化科室設(shè)置和人員配置，合理配置人力資源。要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)藥采購(gòu)、固定資產(chǎn)管理等重要環(huán)節(jié)的監(jiān)管力度。要建立健全績(jī)效考核和評(píng)價(jià)體系，提高財(cái)務(wù)管理水平。

其次，完善內(nèi)部控制體系。公立醫(yī)院要根據(jù)單位實(shí)際情況，明確崗位職責(zé)，梳理業(yè)務(wù)流程，制定相應(yīng)的控制措施，構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制，合理確定內(nèi)部控制關(guān)鍵環(huán)節(jié)和重點(diǎn)領(lǐng)域，明確規(guī)定各崗位的職責(zé)權(quán)限，形成科學(xué)有效的內(nèi)部控制體系。要完善會(huì)計(jì)系統(tǒng)和信息系統(tǒng)，強(qiáng)化會(huì)計(jì)基礎(chǔ)工作和信息系統(tǒng)管理，保證會(huì)計(jì)信息質(zhì)量。要建立健全內(nèi)部控制評(píng)價(jià)與監(jiān)督機(jī)制，通過(guò)實(shí)施內(nèi)部審計(jì)、內(nèi)部專項(xiàng)檢查、內(nèi)部通報(bào)等方式開(kāi)展內(nèi)部控制評(píng)價(jià)與監(jiān)督[3]。要建立健全信息披露制度，建立完善信息公開(kāi)機(jī)制。要加強(qiáng)醫(yī)院預(yù)算管理，按照規(guī)定編制年度預(yù)算和決算。要加強(qiáng)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警工作，加強(qiáng)對(duì)藥品、設(shè)備、耗材采購(gòu)等重要領(lǐng)域的風(fēng)險(xiǎn)防控，切實(shí)防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

最后，健全內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制。要建立內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)，定期開(kāi)展內(nèi)部審計(jì)工作，對(duì)單位經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的合法性、合理性和有效性進(jìn)行審查，對(duì)內(nèi)部控制的有效性進(jìn)行監(jiān)督評(píng)價(jià)，促進(jìn)單位各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)規(guī)范運(yùn)作。要建立外部審計(jì)機(jī)制，接受社會(huì)和行政主管部門(mén)的監(jiān)督，接受政府相關(guān)部門(mén)的監(jiān)督檢查。要建立內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，對(duì)重要經(jīng)濟(jì)活動(dòng)和會(huì)計(jì)資料實(shí)施內(nèi)部控制的有效監(jiān)督，保證監(jiān)督制度得以落實(shí)。要建立重大經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)事項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度，對(duì)可能影響公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)合法性、合理性、有效性的風(fēng)險(xiǎn)事項(xiàng)進(jìn)行識(shí)別和評(píng)估，采取有效措施加以防范和化解。要建立重大經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)事項(xiàng)集體決策機(jī)制，確保公立醫(yī)院重大經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)事項(xiàng)決策的民主性、科學(xué)性、合理性。

（四）強(qiáng)化監(jiān)督與評(píng)價(jià)

內(nèi)部控制監(jiān)督和評(píng)價(jià)是內(nèi)部控制的重要組成部分，也是保障醫(yī)院各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)順利進(jìn)行的重要措施。公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)內(nèi)部控制制度落實(shí)情況的監(jiān)督和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)執(zhí)行過(guò)程中存在的問(wèn)題，并提出相應(yīng)的改進(jìn)意見(jiàn)，不斷完善內(nèi)部控制制度。公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全監(jiān)督制度和評(píng)價(jià)制度，制定科學(xué)合理的監(jiān)督評(píng)價(jià)方案，明確監(jiān)督評(píng)價(jià)工作的職責(zé)分工和工作流程，由相關(guān)職能部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院的內(nèi)部控制制度建設(shè)情況進(jìn)行監(jiān)督和評(píng)價(jià)[4]。要及時(shí)了解公立醫(yī)院內(nèi)部控制實(shí)施情況和效果，將監(jiān)督評(píng)價(jià)結(jié)果作為績(jī)效考核和責(zé)任追究的重要依據(jù)，加大問(wèn)責(zé)力度。

結(jié)語(yǔ)

綜上所述，公立醫(yī)院內(nèi)部控制中，要明確內(nèi)部控制目標(biāo)，兼顧效率與合規(guī)理念，滲透風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估管理思想，將可靠的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告作為完善內(nèi)部控制機(jī)制的依據(jù)。同時(shí)，發(fā)揮財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)部門(mén)的職能作用，并通過(guò)完善內(nèi)部控制制度和加強(qiáng)內(nèi)部控制信息化建設(shè)的方式，最終形成全員參與、全面覆蓋、權(quán)責(zé)一致、制衡有效的內(nèi)部控制體系，推動(dòng)公立醫(yī)院打造資源高效利用、事業(yè)健康發(fā)展的運(yùn)營(yíng)環(huán)境。