王丹，熊華容，范敏，宋攀，權(quán)小艷，周瑞，石鎂虹*

1.西南醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，瀘州 646000；

2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院護(hù)理部，瀘州 646000

自2019年新型冠狀病毒疫情暴發(fā)以來，人類遭遇了影響最廣的全球性大流行病。隨著病毒變異、疫情變化、疫苗接種普及和防控經(jīng)驗積累，經(jīng)過3年的全民抗擊，在2022 年末，我國宣布新冠疫情防控進(jìn)入“乙類乙管”新階段［1］。既往研究表明新型冠狀病毒感染會使患者深靜脈血栓的風(fēng)險增加［2-3］，發(fā)生率可高達(dá)26.5%［4］，盡管住院患者在無禁忌征情況下常規(guī)使用低分子量肝素鈉進(jìn)行預(yù)防性抗凝，但其深靜脈血栓的風(fēng)險并未降低［5］。COVID-19 感染患者并發(fā)腦深靜脈血栓發(fā)生率約0.04%，死亡風(fēng)險是未并發(fā)深靜脈血栓患者的2.62 倍，死亡風(fēng)險顯著增高［6-7］。本文旨在探索深靜脈血栓形成的相關(guān)危險因素，為后期臨床預(yù)防及治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

連續(xù)性納入2022年12月1日至2023年3月31日符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的本院收治的COVID-19 感染患者706 例。其中，男性488 例（69.12%），女性218 例（30.88%），患者年齡在20～102（68.19±15.022）歲。診斷：重型感染患者224 例（31.73%），普通型感染患者482 例（68.27%）。合并癥情況：急性或慢性喘息性支氣管炎54 例（7.65%），低蛋白血癥278 例（39.38%），惡性腫瘤125 例（17.71%），營養(yǎng)風(fēng)險275 例（38.95%），凝血功能異常42 例（5.95%），腎功能不全146 例（20.68%），慢性阻塞性肺疾病193 例（27.34%），血小板減少53 例（7.51%），肝功能不全201 例（28.47%），艾滋病105 例（14.87%），高脂血癥77例（10.91%），高血壓291例（41.22%），糖尿病210例（29.75%），冠狀動脈粥樣硬化性心臟病229 例（32.44%），Ⅰ型呼吸衰竭210 例（29.75%），Ⅱ型呼吸衰竭72例（10.20%）。

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：新型冠狀病毒核酸陽性患者或新型冠狀病毒抗體IgG、IgM陽性；年齡大于18歲。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：既往深靜脈血栓病史患者；合并嚴(yán)重出血性疾病患者；活動性出血或近期失血；孕婦。

1.3 結(jié)局指標(biāo)

包括深靜脈血栓形成和肺栓塞。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)彩色多普勒超聲檢查或CT 靜脈成像顯示有深靜脈血栓形成或肺栓塞。②由醫(yī)師明確診斷有深靜脈血栓形成或肺栓塞的患者。

根據(jù)患者在住院期間是否發(fā)生深靜脈血栓分為發(fā)生深脈血栓組和未發(fā)生深靜脈血栓組。

1.3 數(shù)據(jù)收集

收集電子病歷系統(tǒng)相關(guān)數(shù)據(jù)，包括患者的年齡，性別，診斷，住院時間，是否合并急性或慢性喘息性支氣管炎、低蛋白血癥、惡性腫瘤、凝血功能異常、腎功能不全、慢性阻塞性肺疾病、肝功能不全、高脂血癥、高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、營養(yǎng)風(fēng)險、血小板減少、艾滋病、Ⅰ型呼吸衰竭、Ⅱ型呼吸衰竭。本研究已通過西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院臨床試驗倫理委員會審查，受理號：KY2023273。

1.4 相關(guān)定義

①急性或慢性喘息性支氣管炎：患者患有喘息表現(xiàn)的急性或慢性支氣管炎；②低蛋白血癥：患者的血清白蛋白小于25 g 或總蛋白小于60 g；③惡性腫瘤：本研究指的是肺部惡性腫瘤；④營養(yǎng)風(fēng)險：由醫(yī)師通過營養(yǎng)篩查與評估作出診斷，本研究主要指患者營養(yǎng)不足；⑤凝血功能異常：由醫(yī)師明確診斷患者因各種原因?qū)е碌哪δ苷系K；⑥腎功能不全：指由多種原因引起的，腎小球嚴(yán)重破壞，使身體在排泄代謝廢物和調(diào)節(jié)水電解質(zhì)、酸堿平衡等方面出現(xiàn)紊亂的臨床綜合征候群；⑦慢性阻塞性肺疾?。菏且环N具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎和（或）肺氣腫，可進(jìn)一步發(fā)展為肺心病和呼吸衰竭的常見慢性疾病；⑧血小板減少：指血液中血小板計數(shù)＜100×109/L；⑨肝功能不全：指某些病因造成肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p傷，引起肝臟形態(tài)結(jié)構(gòu)破壞，并使其分泌、合成、代謝、解毒、免疫等功能嚴(yán)重障礙，出現(xiàn)黃疸、出血傾向、嚴(yán)重感染、肝腎綜合征、肝性腦病等臨床表現(xiàn)的病理過程或者臨床綜合征；⑩艾滋?。褐父腥景滩〔《?；?高脂血癥：指由各種原因?qū)е碌难獫{中的膽固醇、甘油三酯以及低密度脂蛋白水平升高和高密度脂蛋白過低的一種的全身脂代謝異常的一種疾??；?Ⅰ型呼吸衰竭：血氣分析表現(xiàn)為氧分壓＜60 mmHg；?Ⅱ型呼吸衰竭：血氣分析表現(xiàn)為氧分壓＜60 mmHg的同時伴有二氧化碳分壓＞50 mmHg。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)收集完后采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以頻數(shù)（例）或率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，正態(tài)分布的計量資料以（）表示，兩組樣本的均數(shù)比較采用t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（median）及四分位間距（IQR）描述，采用秩和檢驗進(jìn)行兩組樣本的均數(shù)比較，采用多因素Logistic 回歸模型分析深靜脈血栓的影響因素。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 COVID-19 感染患者的深靜脈血栓發(fā)生率及臨床特點

706 例COVID-19 感染患者中深靜脈血栓患者89 例，發(fā)生率為12.61%（89/706）。深靜脈血栓的部位見表1。

表1 深靜脈血栓發(fā)生部位

2.2 影響COVID-19感染患者深靜脈血栓的單因素分析

89 例COVID-19 感染患者發(fā)生深靜脈血栓，發(fā)生深靜脈血栓組和未發(fā)生深靜脈血栓組進(jìn)行單因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡、住院天數(shù)、急性或慢性支氣管炎、低蛋白血癥、營養(yǎng)風(fēng)險、凝血功能異常、腎功能不全、重型感染、血小板減少、肝功能不全、艾滋病、高脂血癥、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、Ⅰ型呼吸衰竭及Ⅱ型呼吸衰竭在組間存在統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。性別、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病、高血壓、糖尿病及冠狀動脈粥樣硬化性心臟病在組間不存在統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者定量及分類變量描述統(tǒng)計及單因素分析［n=706］

2.3 影響COVID-19感染患者深靜脈血栓的多因素分析

將單因素分析中P＜0.05 的深靜脈血栓的影響因素納入多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果如表3中所示，年齡（OR=4.792，95%CI2.066～11.116，P＜0.001）、低蛋白血癥（OR=2.666，95%CI1.557 ～4.565，P＜0.001）、營養(yǎng)風(fēng)險（OR=3.66，95%CI2.109～6.352，P＜0.001）、重型感染（OR=2.646，95%CI1.575～4.447，P＜0.001）、肝功能不全（OR=1.986，95%CI1.183～3.335，P=0.009）是COVID-19 患者發(fā)生深靜脈血栓的獨立危險因素。森林圖如圖1所示。

圖1 深靜脈血栓影響因素森林圖

表3 COVID-19感染患者深靜脈血栓的多因素分析

3 討論

3.1 COVID-19感染患者深靜脈血栓發(fā)生率高

連續(xù)性納入的706例確診COVID-19感染患者，住院期間深靜脈血栓發(fā)生率為12.61%，這與成人燒傷患者深靜脈血栓的發(fā)生率（12.1%）相當(dāng)［8］，略低于手術(shù)治療股骨干骨折后患者深靜脈血栓的發(fā)生率（15.6%）［9］，但這大大高于非COVID-19 感染的長期臥床的患者的發(fā)生率（1.0%）［10］。提示COVID-19 感染患者發(fā)生靜脈血栓風(fēng)險高，醫(yī)務(wù)人員除了根據(jù)指南推薦預(yù)防性使用低分子量肝素鈉抗凝治療外，還可盡早啟動如間斷充氣加壓等機械方法預(yù)防［11］。

3.2 COVID-19感染患者深靜脈血栓的影響因素

3.2.1 高齡是誘發(fā)新型冠狀病毒患者深靜脈血栓的高危因素 年齡是深靜脈血栓的獨立危險因素，本研究顯示60歲及以上的COVID-19患者發(fā)生深靜脈血栓是60歲以下的患者風(fēng)險的4.792倍。老年患者由于存在運動量減少、肌張力下降、血管老化和靜脈瓣功能衰退等因素，加之住院長時間不能下床活動易發(fā)生血液瘀積，感染使其血液處于高凝狀態(tài)，靜脈留置針反復(fù)穿刺等有損血管內(nèi)壁的情況使得老年患者容易發(fā)生深靜脈血栓。以往研究顯示深靜脈血栓的發(fā)病率隨年齡的增長而升高，40 歲后每增長1 歲，其發(fā)病率就會增加2 倍［12］。因此應(yīng)予以老年患者及家屬充分的健康宣教，告知患者及家屬需警惕深靜脈血栓的發(fā)生。同時，醫(yī)務(wù)人員除了采取藥物預(yù)防治療，還可以通過給患者按摩、熱敷、在床上做腳部踝泵訓(xùn)練、間斷充氣加壓等方式促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防血栓形成。

3.2.2 低蛋白血癥和肝功能不全增加了新型冠狀病毒感染患者深靜脈血栓的風(fēng)險 在本次研究中，合并低蛋白血癥者發(fā)生深靜脈血栓的風(fēng)險是未合并者的2.666 倍。白蛋白有類肝素的作用，可增強抗凝血酶的作用，同時，它還可以抑制纖維蛋白交聯(lián)和血小板聚集從而發(fā)揮抗凝的作用，若患者體內(nèi)白蛋白降低，抗凝作用將會減弱，從而加大患者深靜脈血栓的風(fēng)險［13］。因此，對于合并低蛋白血癥的患者更應(yīng)盡早預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生，及時糾正患者低蛋白血癥。本研究顯示合并肝功能不全的患者發(fā)生深靜脈血栓是未合并者的1.986倍，其中發(fā)生深靜脈血栓的重癥感染的患者中有62.07%（36/58）合并肝功能不全。與本研究相似的是林浩煒［14］等人也發(fā)現(xiàn)COVID-19 感染后，尤其是在重型危重型感染的患者中，病毒引發(fā)中毒性肝功能異常的可能性很大。慢性肝病或肝功能不全者往往存在凝血機制障礙，可下床活動者可通過走路、做操來促進(jìn)血液循環(huán)預(yù)防深靜脈血栓形成，臥床者常規(guī)給予藥物預(yù)防以及雙下肢加壓泵治療等物理方式預(yù)防深靜脈血栓形成。

3.2.3 重型感染和營養(yǎng)風(fēng)險是新型冠狀病毒患者發(fā)生深靜脈血栓的高危因素 重型感染患者深靜脈血栓發(fā)生率高出普通型感染患者的2.646 倍，這與先前大多研究結(jié)論類似，提示重型感染患者更容易發(fā)生深靜脈血栓。重型感染患者的長時間臥床、氣管插管、反復(fù)留置針穿刺等因素會促進(jìn)患者深靜脈血栓形成。病毒感染大多累及消化系統(tǒng)，會造成患者消化吸收不良，營養(yǎng)喂養(yǎng)有困難，病毒感染后患者會有厭食、呼吸困難、嗅覺障礙、情緒不高、心理壓力等癥狀，影響患者的食欲，是造成患者營養(yǎng)不良的原因之一。因此，應(yīng)該重視營養(yǎng)問題，在早期予以正確的營養(yǎng)支持，否則會加重患者深靜脈血栓形成的風(fēng)險，影響患者的康復(fù)。這些臨床特征促使?fàn)I養(yǎng)支持成為患者康復(fù)的重要手段。本研究顯示有營養(yǎng)風(fēng)險存在的患者深靜脈血栓發(fā)生率為24.73%，顯著高于未有營養(yǎng)風(fēng)險的患者。Zhang等［15］研究顯示營養(yǎng)與飲食是COVID-19 感染患者的保護(hù)因素，有營養(yǎng)風(fēng)險存在的患者，對病毒的抵御能力大大下降，也加大了深靜脈血栓的風(fēng)險，這提示醫(yī)護(hù)人員在治療患者疾病的同時也應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測患者飲食與營養(yǎng)指標(biāo)，針對不同的患者給予不同的營養(yǎng)支持治療，可有效地改善患者的營養(yǎng)狀況，提升患者的免疫功能，增強機體抵御病毒的能力，促進(jìn)患者加速康復(fù)，并在一定程度上降低疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險［16］。

本研究發(fā)現(xiàn)COVID-19 感染患者發(fā)生深靜脈血栓的風(fēng)險較高，我們通過Logistic回歸模型分析顯示年齡、低蛋白血癥、營養(yǎng)風(fēng)險、重型感染、肝功能不全可能為COVID-19 感染患者發(fā)生深靜脈血栓的高危因素，和目前相關(guān)研究結(jié)果基本一致。這提示臨床醫(yī)師需加強對新型冠狀病毒感染患者的臨床管理，更加重視患者深靜脈血栓的動態(tài)評估與早期預(yù)防，降低深靜脈血栓發(fā)生率與患者的死亡率。由于深靜脈血栓形成導(dǎo)致肺栓塞可能造成患者死亡的風(fēng)險，本研究并未探索肺栓塞患者后期生存情況，也未觀察深靜脈血栓形成患者后期轉(zhuǎn)歸情況，缺乏對患者的長期隨訪及綜合管理方面的數(shù)據(jù)，需要今后進(jìn)一步深入觀察研究。

作者貢獻(xiàn)聲明王丹負(fù)責(zé)整理資料、分析數(shù)據(jù)、撰寫論文；熊華容負(fù)責(zé)整理資料、分析數(shù)據(jù)；范敏、宋攀、權(quán)小艷、周瑞負(fù)責(zé)整理資料；石鎂虹負(fù)責(zé)監(jiān)督研究、審核論文

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突