馬琪敏（Ma Qimin），沈拓（Shen Tuo），王玉松（Wang Yusong），朱峰（Zhu Feng）*

1.同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，上海 200120；

2.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒創(chuàng)傷ICU，上海 200433；

根據(jù)國(guó)際常用燒傷患者面積的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，危重?zé)齻x為燒傷體表總面積（total body surface area，TBSA）≥30%、Ⅲ度燒傷面積在≥10%或存在嚴(yán)重并發(fā)癥。其病理機(jī)制復(fù)雜，早期組織低灌注、低體溫、血管內(nèi)皮損傷或全身炎癥反應(yīng)以及后續(xù)的治療過(guò)程中的液體復(fù)蘇等極易誘發(fā)凝血功能障礙。創(chuàng)傷性凝血病（trauma induced coagulopathy，TIC）已被廣泛研究和接受，相關(guān)診療策略也已在臨床實(shí)施并取得了較好的效果［1-2］。作為一種特殊形式的創(chuàng)傷，燒傷有其自身的病理生理改變和臨床診療策略，尤其是危重?zé)齻ｋm然有一些動(dòng)物實(shí)驗(yàn)以及零散的回顧性研究，但針對(duì)嚴(yán)重?zé)齻嚓P(guān)凝血病（burn induced coagulopathy，BIC）的定義和機(jī)制仍尚未闡明，對(duì)應(yīng)的診療措施仍十分缺乏。

近年來(lái)，一些研究深入揭示了燒傷早期凝血功能紊亂的特征并逐步應(yīng)用于臨床診療。筆者團(tuán)隊(duì)通過(guò)CiteSpace 可視化分析并結(jié)合文獻(xiàn)資料清晰、直觀的發(fā)現(xiàn)［3］，對(duì)于燒傷后凝血狀態(tài)的研究，自2010年后出現(xiàn)了大量高中心性、高頻性和突現(xiàn)性節(jié)點(diǎn)，說(shuō)明在該領(lǐng)域既有的學(xué)科知識(shí)基礎(chǔ)上，新的知識(shí)、概念不斷涌現(xiàn)。燒傷早期強(qiáng)烈的應(yīng)激、休克、復(fù)蘇等因素對(duì)凝血功能產(chǎn)生較大影響；進(jìn)入創(chuàng)面修復(fù)期后，感染/膿毒癥、免疫紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良、高代謝狀態(tài)以及創(chuàng)面修復(fù)、手術(shù)重建和活動(dòng)能力受損等因素對(duì)凝血功能甚至預(yù)后仍具有重要的影響。相較于后期，危重?zé)齻缙诘哪獱顟B(tài)和紊亂對(duì)于臨床診療更有預(yù)警和指導(dǎo)意義，而且后期眾多因素，尤其是醫(yī)源性因素可以直接或間接激活凝血及干擾機(jī)體抗凝，因此，我們?cè)趪?guó)內(nèi)外研究和實(shí)踐的基礎(chǔ)上，聚焦于危重?zé)齻缙谀δ芪蓙y的機(jī)制、特征，為臨床診療提供理論依據(jù)。

1 危重?zé)齻缙谀δ墚惓５目赡軝C(jī)制

目前對(duì)危重?zé)齻缙谀δ芪蓙y的機(jī)制研究十分有限。就已知的研究而言，機(jī)制復(fù)雜而龐大，涉及稀釋性凝血障礙、功能性凝血障礙和消耗性凝血障礙，同時(shí)與炎癥、免疫、補(bǔ)體、營(yíng)養(yǎng)、創(chuàng)面修復(fù)等因素相互影響，互為因果［4-5］（見圖1）。

圖1 燒傷早期凝血功能紊亂機(jī)制圖［6］

危重?zé)齻缙冢ǘ嘀競(jìng)?8 h 內(nèi)）主要是低容量性休克，也常合并心功能不全和分布性休克，容易導(dǎo)致組織的低灌注以及內(nèi)皮細(xì)胞的嚴(yán)重?fù)p害。組織低灌注造成的終末靶器官如肝腎肺等重要臟器的損害對(duì)機(jī)體的炎癥-免疫調(diào)節(jié)、出凝血調(diào)控等造成巨大影響；血管內(nèi)皮細(xì)胞在調(diào)節(jié)凝血、細(xì)胞黏附、營(yíng)養(yǎng)交換、血管緊張度以及局部促炎和抗炎介質(zhì)平衡方面也發(fā)揮重要作用；早期大量的液體復(fù)蘇以及皮膚組織損傷后散熱增加，保溫能力減弱，極易導(dǎo)致低體溫。上述因素均可導(dǎo)致血小板的丟失和消耗，激活凝血酶，促進(jìn)纖維蛋白的形成以及全身性抗凝機(jī)制受到破壞（如抗凝血酶系統(tǒng)，蛋白系統(tǒng)，組織因子通路抑制系統(tǒng)，纖溶酶原活化因子介導(dǎo)的纖溶系統(tǒng)被關(guān)閉），導(dǎo)致凝血功能紊亂。

危重?zé)齻缙谀δ芪蓙y是免疫-炎癥-補(bǔ)體-凝血相互作用的結(jié)果。白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）和白細(xì)胞介素-8（interleukin-8，IL-8）已被證明在體外可以增加單核細(xì)胞組織因子的表達(dá)，而其他炎癥因子如IL-1 和腫瘤壞死因子-ɑ（Tumor necrosis factor-ɑ，TNF-ɑ）也已被證明可下調(diào)血栓調(diào)節(jié)蛋白和內(nèi)皮細(xì)胞蛋白C受體基因轉(zhuǎn)錄，蛋白C的激活受到抑制從而起到促凝的作用［7］。IL-6和TNF-ɑ刺激纖溶酶原激活物抑制劑-1（plasminogen activator inhibitor-1，PAI-1），有助于抑制纖溶［8］。此外，IL-1 和TNF-ɑ 下調(diào)血栓調(diào)節(jié)蛋白（thrombomodulin，TM）和蛋白C（protein C，PC），促進(jìn)凝血在損傷組織外的擴(kuò)散。補(bǔ)體系統(tǒng)和凝血級(jí)聯(lián)相互關(guān)聯(lián)，二者具有結(jié)構(gòu)和功能上的相似性。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的進(jìn)化發(fā)展，免疫反應(yīng)中補(bǔ)體系統(tǒng)和凝血級(jí)聯(lián)之間已建立起良好的串?dāng)_［9］：1）補(bǔ)體系統(tǒng)協(xié)同凝血級(jí)聯(lián)參與止血；2）凝血成分可外源性激活補(bǔ)體系統(tǒng)；3）補(bǔ)體參與形成的血栓作為先天性免疫的一部分參與防御作用。補(bǔ)體系統(tǒng)作為先天性免疫的重要組成部分，不僅參與體內(nèi)溶菌殺菌過(guò)程，同時(shí)也會(huì)誘發(fā)機(jī)體免疫炎癥，橋接先天性免疫與獲得性免疫，協(xié)調(diào)燒創(chuàng)傷后免疫和炎癥反應(yīng)［5］。

2 危重?zé)齻缙谀δ茏兓?/h2>

2.1 促凝因素影響及監(jiān)測(cè)

燒傷早期最常用于評(píng)估止血和促凝功能障礙的是血小板、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)ib）以及體內(nèi)凝血酶生成的兩個(gè)標(biāo)記物：凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物（thrombin-antihrombin complex，TAT）和凝血酶原激活片段1+2（prothrombin activation fragment 1+2，F(xiàn)1+2）。

2.1.1 血小板 多項(xiàng)研究證實(shí)燒傷早期血小板變化不大或僅輕度下降［10-11］，Lawrence 和Atac［12］認(rèn)為這可能與血管內(nèi)溶血和紅細(xì)胞碎裂導(dǎo)致的假性血小板增多有關(guān)，且大都發(fā)生在復(fù)蘇早期。然而，有兩點(diǎn)不容忽視：1）早期發(fā)生的血小板減少癥預(yù)示著彌散性血管內(nèi)凝血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較大，是危重?zé)齻闹匾ｋU(xiǎn)因素，與預(yù)后相關(guān)［13］；2）粘彈性試驗(yàn)表明，即使燒傷早期血小板計(jì)數(shù)正常，但其功能可能已經(jīng)下降［14］。有兩項(xiàng)研究分別觀察了燒傷患者血小板活化。第一項(xiàng)研究中19名患者在入院時(shí)進(jìn)行了血小板計(jì)數(shù)和多板?試驗(yàn)（multiplate?test），得到結(jié)果顯示血小板計(jì)數(shù)與對(duì)照組相比沒有差異，但是燒傷患者的血小板活化較低［15］。第二項(xiàng)研究中，20 名患者在前24 d的不同時(shí)間進(jìn)行了PFA-100分析發(fā)現(xiàn)血小板雖然沒有顯示出明顯的激活或凋亡，但最初（傷后第3～4 d）出現(xiàn)了活化下降，在第12～16 d顯著增加［16］。

2.1.2 纖維蛋白原 研究顯示，F(xiàn)ib 在燒傷后的前48 h 往往會(huì)升高，一旦降低往往預(yù)示著DIC［17］。Levin和Egorihina［18］報(bào)道了燒傷患者Fib升高與血小板聚集程度和速度降低之間的關(guān)聯(lián)。結(jié)果顯示，血小板的聚集水平在很大程度上取決于Fib 濃度，嚴(yán)重影響血凝塊的形成。本團(tuán)隊(duì)對(duì)特重度（TBSA≥80%）成年燒傷患者休克期凝血特征的回顧性隊(duì)列研究結(jié)果顯示，所有患者血小板均有較大程度降低，而Fib 在正常范圍內(nèi)或略低，提示特重度燒傷患者早期出現(xiàn)DIC的風(fēng)險(xiǎn)可能［3］。

2.1.3 TAT 和F1+2 TAT 在燒傷后立即升高，并在24 h 達(dá)到峰值［8］，隨后下降，直到第7 d 恢復(fù)正常。兩項(xiàng)研究證實(shí)了TAT 水平與燒傷嚴(yán)重程度相關(guān)，研究中所有患者TAT 都升高，死亡患者TAT 呈顯著升高［19］。與TAT相似，F(xiàn)1+2在24 h內(nèi)升高，與TBSA成正比，發(fā)生DIC 的燒傷患者更高［13，20］。燒傷后48 h內(nèi)F1+2 和TAT 升高表明全身凝血酶生成增加。然而，凝血酶的升高并不足以影響Fib 的升高。如果與其他凝血止血標(biāo)志物結(jié)合，檢測(cè)F1+2 和TAT 可能有助于更全面地了解燒傷凝血功能障礙的進(jìn)展。

2.1.4 凝血因子 FⅦa 在燒傷后48 h 升高，提示為高凝狀態(tài)。同時(shí)，F(xiàn)Ⅶa 對(duì)應(yīng)于急性期損傷的嚴(yán)重程度，可用作預(yù)后指標(biāo)。燒傷后48 h FV 水平正常，這表明觀察到的凝血酶生成的增加并不足以耗盡FV，這可能是燒傷和創(chuàng)傷出血風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制的差異所在［21］。FⅧ在燒傷48 h 內(nèi)迅速增加，并在傷后40 d 內(nèi)可能保持較高水平，可能與燒傷組織內(nèi)皮損傷相關(guān)，其升高的程度與TBSA相關(guān)［10］。

2.1.5 血漿凝血酶原時(shí)間（prothrombin Time，PT）和活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT） PT 是指在受檢血漿中加入組織因子和鈣離子混合物，測(cè)量血漿凝固所需要的時(shí)間，是外源性凝血系統(tǒng)常用的篩選試驗(yàn)之一，是監(jiān)測(cè)口服抗凝劑華法林的常用指標(biāo)。PT 延長(zhǎng)多見于獲得性凝血因子缺乏（DIC、維生素K 缺乏等）和血液循環(huán)中有抗凝物質(zhì)（肝素）等?？s短見于高凝狀態(tài)、深靜脈血栓形成，APTT 是指在37℃下以接觸因子活化劑活化因子Ⅻ和Ⅺ，以腦磷脂代替血小板提供凝血催化表面，在鈣離子參與下血漿凝固所需要的時(shí)間，是內(nèi)源性凝血系統(tǒng)比較敏感和常用的篩選指標(biāo)。APTT 延長(zhǎng)見于多種凝血因子和纖維蛋白原缺乏，是監(jiān)測(cè)普通肝素常用試驗(yàn)。2012 年Schaden等［22］發(fā)表了一項(xiàng)針對(duì)20例燒傷TBSA ＞15%患者的研究，他們觀察到24 h 后PT 百分比下降，12 h 后APTT 延長(zhǎng)。次年Mitra 等［23］發(fā)表了一項(xiàng)針對(duì)99 例TBSA≥20%的回顧性研究，他們將凝血改變定義為國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（international normalized ratio，INR）＞1.5 或APTT ＞60 s。然而在研究中作者觀察到只有3 例患者在入院時(shí)出現(xiàn)凝血改變，而37%的患者在24 h 后出現(xiàn)凝血改變，Tejiram 等也得到了相似的結(jié)果［21］。

2.2 抗凝影響因素及監(jiān)測(cè)

燒傷早期主要抗凝物質(zhì)有抗凝血酶（antithrombin，AT）、PC、蛋白S（protein S，PS）、TM 和組織因子途徑抑制物（tissue factor pathway inhibitor,TFPI）等。AT、PC和PS在燒傷48 h內(nèi)均下降，而TM和TFPI升高或保持正常水平［4］。

2.2.1 AT AT 是凝血酶和FXa 等關(guān)鍵凝血酶的主要抑制劑，其顯著降低反映了抑制凝血能力的降低。與燒傷后F1+2 和TAT 升高一致，燒傷后AT 水平下降的程度與嚴(yán)重程度和預(yù)后相關(guān)，幸存者能快速恢復(fù)到接近正常水平（傷后5 d 左右），而死亡患者則持續(xù)被抑制。

2.2.2 PC 和PS PC 和PS 是抗凝血關(guān)鍵組成部分。燒傷后PC 和PS 的濃度立即下降，導(dǎo)致抑制凝血能力降低，潛在增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，并降低對(duì)炎癥的抑制。PC 和PS 也與預(yù)后相關(guān)，研究顯示，與健康對(duì)照組相比，死亡和較大面積燒傷患者PC 和PS 水平顯著降低［19］。

2.2.3 TM TM 是一種表達(dá)于內(nèi)皮細(xì)胞表面的跨膜糖蛋白，作為凝血酶的高親和力受體，由此產(chǎn)生的復(fù)合物是PC 的主要生理激活劑。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和人體試驗(yàn)表明，燒傷后內(nèi)皮激活或損傷導(dǎo)致TM 從內(nèi)皮脫落，血漿可溶性TM 增加［24］。值得重視的是，燒傷皮膚和瘀滯區(qū)的進(jìn)展最初可能通過(guò)水解TM 而導(dǎo)致高凝狀態(tài)［25］。

2.2.4 TFPI TFPI 是一種組織因子介導(dǎo)的早期凝血酶生成抑制劑，存在于內(nèi)皮細(xì)胞表面并通過(guò)與脂蛋白結(jié)合存在于外周循環(huán)中。TFPI 與內(nèi)皮糖萼的關(guān)聯(lián)調(diào)控局部凝血酶的生成，這可能與燒傷附近微血管系統(tǒng)的血栓形成有關(guān)［26］。30% TBSA 大鼠在燒傷24 h 后TFPI 顯著降低，而在人類中，TFPI 在大面積燒傷后的急性期和恢復(fù)期保持正常［27-28］?，F(xiàn)有數(shù)據(jù)表明，人類燒傷似乎并不會(huì)顯著改變TFPI，但若減少應(yīng)引起關(guān)注，謹(jǐn)防高凝［4］。

2.2.5 凝血酶時(shí)間（thrombin time,TT） TT 是在受檢血漿中加入標(biāo)準(zhǔn)化的凝血酶溶液后血漿凝固所需要的時(shí)間。TT 延長(zhǎng)多見于肝素增多或類肝素物質(zhì)存在，例如肝臟病，以及低纖維蛋白原血癥和異常纖維蛋白原血癥。

2.3 纖溶影響因素及監(jiān)測(cè)

危重?zé)齻缙诳梢杂^察到纖溶活性迅速增加，但同時(shí)也觀察到抗纖溶活性迅速增強(qiáng)。常用于監(jiān)測(cè)燒傷早期促纖溶活性和抑制纖溶活性的物質(zhì)分別有纖溶酶原（plasminogen）、組織型纖溶酶原激活物（tissue-plasminogen activator，t-PA）、纖維蛋白降解產(chǎn)物（fibrin degradation products，F(xiàn)DP）、D-二聚體和α2-抗纖溶酶（ɑ2-antiplasmin，AP）、纖溶酶原激活物抑制劑-1（PAI-1）、纖溶酶-ɑ2-抗纖溶酶復(fù)合物（plasmin-a2-antiplasmin complex，PAP）。

2.3.1 纖溶酶原和t-PA t-PA 在燒傷后12 h 升高，24 h達(dá)峰，同時(shí)纖溶酶原水平立即下降，且與燒傷嚴(yán)重程度成比例下調(diào)。研究顯示，在幸存者和非幸存者兩組之間，所有患者t-PA 都升高，只不過(guò)非幸存者在燒傷后t-PA 立即升高［19］。值得注意的是，t-PA升高本身并不表明纖溶增強(qiáng)。

2.3.2 D-二聚體 D-二聚體是由纖維蛋白原在血液凝固過(guò)程中被降解而產(chǎn)生的產(chǎn)物，具有很高的敏感性，其升高通常與血液凝塊形成和溶解有關(guān)。在某些疾病狀態(tài)下，如深靜脈血栓形成、肺栓塞、動(dòng)脈血栓形成、炎癥、感染、惡性腫瘤等，都會(huì)導(dǎo)致D-二聚體水平升高，特異性較低。雖然已有較多研究表明燒傷后D-二聚體在入院時(shí)升高，但鑒于其特異性較低，D-二聚體升高可能是由纖維蛋白凝塊的過(guò)度形成以及局部組織損傷和燒傷后產(chǎn)生的高炎癥狀態(tài)導(dǎo)致，而FDP 升高可能更能代表局部纖維蛋白降解增強(qiáng)。

2.3.3 AP、PAI-1 和PAP AP 是活化的纖溶酶的主要抑制劑，燒傷后降低，死亡患者低于幸存者［28］。有趣的是，纖溶酶原水平與AP 呈相似趨勢(shì)，在燒傷后48 h 內(nèi)均有所下降，這可能是因?yàn)槔w溶酶原快速轉(zhuǎn)化為纖溶酶。此時(shí)，AP 迅速形成復(fù)合物被消耗，導(dǎo)致其水平下降。PAI-1 在燒傷后立即升高并在傷后12 h 達(dá)峰，然后逐漸下降至正?；蚪咏Ｋ健＿@一趨勢(shì)同樣在t-PA 上表現(xiàn)，一些研究指出，t-PA 和抑制劑PAI-1 同時(shí)升高，與燒傷面積和死亡率相關(guān)［8］。因此有研究者提出，燒傷后立即抑制纖溶可能是維持熱損傷后凝血穩(wěn)態(tài)的必要條件，但纖維蛋白沉積對(duì)纖溶系統(tǒng)的二次激活可能導(dǎo)致低纖溶與目標(biāo)性纖溶共存的矛盾狀態(tài)。PAP常用來(lái)推斷纖溶酶抑制的量，在燒傷后立即增加，但一般仍在正常范圍內(nèi)［21］。無(wú)論是AP 和活化的纖溶酶均不能有效地形成復(fù)合物，AP 的產(chǎn)生被抑制，還是相對(duì)于t-PA/PAI-1 升得更高阻止了纖溶酶的過(guò)度激活，均可以用來(lái)解釋PAP升高［29］。

2.4 粘彈性試驗(yàn)

近年來(lái)，以血栓彈力圖（thromboelastography，TEG）為代表的粘彈性試驗(yàn)在燒傷后凝血功能的監(jiān)測(cè)中逐漸被重視并陸續(xù)開展。以TEG 為例，TEG 能完整監(jiān)測(cè)一份血樣從凝血開始、血凝塊形成及纖維蛋白溶解的全過(guò)程。能夠更準(zhǔn)確，更直觀地反映凝血機(jī)制中除血管內(nèi)皮細(xì)胞和血管壁以外的所有出凝血因素。TEG 可對(duì)凝血因子、纖維蛋白原、血小板聚集功能以及纖維蛋白溶解等方面進(jìn)行凝血全貌的檢測(cè)和評(píng)估，且結(jié)果不受肝素類物質(zhì)的影響。常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查如PT/APTT，只是檢查離體血漿和凝血級(jí)鏈反應(yīng)中一個(gè)部分，且結(jié)果常受肝素類物質(zhì)的影響。

在對(duì)65 例＞15% TBSA 燒傷患者TEG 檢測(cè)中，Huzar 等［30］發(fā)現(xiàn)60%的患者在入院時(shí)處于高凝狀態(tài)，而24%的患者處于低凝狀態(tài)。Wade 等［15］基于活化凝血時(shí)間和r 值下降，以及α 角增加等結(jié)果將燒傷后入院患者描述為高凝狀態(tài)。Li 等［31］在9 例＞60% TBSA Ⅲ度燒傷患者的R-TEG 研究中證實(shí)存在促凝血功能障礙和纖溶亢進(jìn)。Van Haren 等［32］描述燒傷患者入院時(shí)TEG 參數(shù)正常，1 周后逐漸進(jìn)入高凝狀態(tài)，R 和K 參數(shù)下降，MA（凝塊最大振幅）和α角增加。Marck等［16］對(duì)6名燒傷患者進(jìn)行了超過(guò)24 d 的觀察發(fā)現(xiàn)，研究期間血栓發(fā)生時(shí)間縮短，K值和α角最初是正常的。Schaden等［22］調(diào)查20名大面積燒傷患者48 h后發(fā)現(xiàn)通過(guò)FIBTEM 實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)Fib 顯著升高。上述證據(jù)表明，危重?zé)齻缙谡硰椥栽囼?yàn)可能是正常的，48 h 后（燒傷后第1 周左右）出現(xiàn)高凝狀態(tài)，不伴高纖溶。

2.5 凝血酶生成實(shí)驗(yàn)（thrombin generation test,TGT）

TGT 是一個(gè)評(píng)估機(jī)體凝血狀態(tài)的良好指標(biāo)，主要檢測(cè)血漿標(biāo)本凝血酶生成的趨勢(shì)。目前采用自動(dòng)校正凝血酶曲線法對(duì)凝血酶進(jìn)行監(jiān)測(cè)，能全面地反映機(jī)體的凝血狀態(tài)。主要的參數(shù)有延遲時(shí)間、峰值、達(dá)峰時(shí)間、凝血酶生成潛力、凝血酶生成潛力比值以及拖尾時(shí)間。Wade 等［19］檢測(cè)了燒傷患者入院時(shí)的凝血酶生成，觀察到凝塊形成延遲，但凝塊形成和凝血酶生成率增加。Wiegele 等［26］對(duì)20 例燒傷患者進(jìn)行了2 周的評(píng)估，發(fā)現(xiàn)促凝速度和凝血酶生成增加，1周后達(dá)到峰值，在第2周恢復(fù)正常。

2.6 燒傷早期彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation,DIC）

DIC 作為一種臨床綜合征，是一種消耗性凝血功能障礙，過(guò)度的全身凝血激活導(dǎo)致血小板和凝血因子的消耗，會(huì)出現(xiàn)彌漫性出血以及不良預(yù)后的發(fā)生。Lippi 等［33］綜述了燒傷患者DIC 的發(fā)展，認(rèn)為該人群中DIC 的患病率和識(shí)別度存在顯著差異。Barrett 和Gomez［34］在一項(xiàng)針對(duì)3 331 例連續(xù)入院的燒傷患者的回顧性研究中認(rèn)為DIC在燒傷中很罕見（只有3例被診斷為DIC）。相反，Lavrentieva 等［19］使用了國(guó)際血栓和止血學(xué)會(huì)開發(fā)的基于血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白降解產(chǎn)物、PT 延長(zhǎng)和纖維蛋白原減少等標(biāo)記物評(píng)分系統(tǒng)來(lái)識(shí)別DIC 患者，發(fā)現(xiàn)在TBSA 大于25%的患者中，DIC 患病率為91%。2014 年日本學(xué)者按照DIC 的臨床癥狀和病理機(jī)制將DIC 分為四種新的類型，即出血型或纖溶亢進(jìn)型、大出血型、無(wú)癥狀型或前DIC 型、器官衰竭型或血栓型［35］。按照目前對(duì)燒傷患者早期凝血特征的數(shù)據(jù)來(lái)看，很難完全把燒傷后凝血紊亂確切歸為哪一種DIC亞型。

3 嚴(yán)重?zé)齻嚓P(guān)凝血?。˙IC）定義及爭(zhēng)議

目前創(chuàng)傷性凝血病（TIC）的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為［36］：（1）實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)（符合其中一項(xiàng)）：1）PT＞18 s；2）APTT＞60 s；3）TT＞15 s；4）PTr＞1.6；（2）有活動(dòng)性出血或潛在出血，需要血液制品輸注或者替代治療。從診斷標(biāo)準(zhǔn)來(lái)講，參照TIC 的標(biāo)準(zhǔn)，BIC 的診斷“勉強(qiáng)”成立，但燒傷患者的常規(guī)凝血指標(biāo)絕大多數(shù)是較大量輸液抗休克后的結(jié)果，可能存在較大偏倚；燒傷患者早期出血或者潛在出血風(fēng)險(xiǎn)不高；血制品的需求（多以血漿和白蛋白為主）常常不是用來(lái)糾正凝血障礙而是維持膠體滲透壓；動(dòng)態(tài)凝血全貌研究非常有限，不足以綜合評(píng)估燒傷患者凝血特點(diǎn)。表2是國(guó)外針對(duì)中大面積有限樣本凝血特征提出來(lái)的“早期燒傷凝血”相關(guān)定義，具有一定參考價(jià)值。關(guān)于BIC、燒傷DIC、TIC 的爭(zhēng)議一直存在。一些研究人員推測(cè)急性BIC（acute burn induced coagulopathy，ABIC）可能類似于TIC，盡管危重?zé)齻⒉徽嬲韧趧?chuàng)傷患者，TIC 和ABIC 之間有很多差異［37］。事實(shí)上，TIC 發(fā)生較早，多在院前，而Mitra等［23］證實(shí)ABIC 或“早期凝血病”在嚴(yán)重?zé)齻颊咧邪l(fā)生較晚。Lu 等［38］回顧了102 名TBSA＞15%燒傷患者發(fā)現(xiàn)，這些患者入院時(shí)不符合TIC 標(biāo)準(zhǔn)（INR≥1.3，APTT≥1.5 和正常血小板），但入院1 d 后INR 和APTT 略有增加。有限的證據(jù)表明，ABIC 獨(dú)立于TIC，更常見的是在燒傷后24 h內(nèi)診斷。從BIC概念的臨床意義來(lái)講，雖然有越來(lái)越多的研究描述了燒傷早期凝血特點(diǎn)，具有一定代表性和預(yù)測(cè)價(jià)值［6，39-43］，但BIC 是否反映疾病嚴(yán)重程度以及臨床治療的指導(dǎo)意義（干擾因素較多，如手術(shù)、換藥、麻醉以及諸如吸入性損傷等并發(fā)癥）缺乏更多客觀評(píng)估指標(biāo)，有待深入研究。因此，目前確切的BIC定義和標(biāo)準(zhǔn)尚未建立。

4 小結(jié)與展望

綜合國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，危重?zé)齻畛?8 h內(nèi)，患者多表現(xiàn)為促凝增強(qiáng)。而對(duì)纖溶的研究雖然也得到了高纖溶和低纖溶的異質(zhì)性證據(jù)，但這些變化是燒傷特有現(xiàn)象的一部分還是對(duì)創(chuàng)傷的一般性反應(yīng)尚不確定。因此，定義燒傷后48 h 內(nèi)為高凝或低凝狀態(tài)需謹(jǐn)慎。整體凝血試驗(yàn)有可能更好地描述患者的凝塊形成和溶解動(dòng)力學(xué)的個(gè)體差異和所處真實(shí)凝血狀態(tài)。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)危重?zé)齻缙谀难芯看嬖谝韵虏蛔悖貉芯坑邢蓿鄶?shù)研究為熱力燒傷，電燒傷、化學(xué)燒傷等特殊原因的燒傷未被納入；樣本量往往較小，尤其是國(guó)外研究；年齡、燒傷面積與深度、并發(fā)癥等分層研究尚未進(jìn)一步開展；對(duì)凝血、止血以及纖溶的研究指標(biāo)多局限于臨床常規(guī)指標(biāo)，很多相關(guān)指標(biāo)和監(jiān)測(cè)技術(shù)尚未涉及，嚴(yán)重影響對(duì)此類人群凝血全貌和真實(shí)狀態(tài)的判斷。近年來(lái)關(guān)于其發(fā)病機(jī)制、凝血特征以及診療手段上取得了長(zhǎng)足的進(jìn)展，為我們指明了燒傷相關(guān)凝血功能障礙的研究熱點(diǎn)和研究方向。因此我們呼吁開展更多大規(guī)模、多中心的前瞻性臨床研究以及燒傷凝血基礎(chǔ)研究。

作者貢獻(xiàn)聲明馬琪敏負(fù)責(zé)論文撰寫；沈拓負(fù)責(zé)論文框架補(bǔ)充及論文修改；王玉松負(fù)責(zé)參考文獻(xiàn)檢索及論文修改；朱峰負(fù)責(zé)論文設(shè)計(jì)、論文審查

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突