熊宇，漆莉，李勤，李柏松，王菊

重慶市疾病預防控制中心，重慶 400042

流行性感冒（簡稱流感）是由流感病毒引起的，嚴重危害公眾健康的常見呼吸道傳染病，全球每年約有300 萬～500 萬流感重癥患者，可致29 萬～65萬人死亡[1]。流感大多呈自限性，部分病例因肺炎等并發(fā)癥或基礎疾病加重可發(fā)展成重癥流感，少數(shù)患者可因急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome,ARDS）或多臟器功能衰竭等死亡[2]。重慶市自2004年啟動流感監(jiān)測工作，近年監(jiān)測數(shù)據顯示2017—2018年、2018—2019年及2019—2020年冬春季報告的流感重癥、危重癥及死亡病例數(shù)較歷年增加。本文對2017—2020年重慶市報告重癥、危重癥及死亡流感病例的流行病學特征進行分析，為優(yōu)化防控措施提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 研究對象為2017年1 月—2020年12 月中國疾病預防控制信息系統(tǒng)中報告的重慶市流感重癥、危重癥及死亡病例。診斷標準均依據《流行性感冒診療方案（2020年版）》[2]，重癥病例為出現(xiàn)以下情況之一的流感患者：①持續(xù)高熱（體溫為39.1～41.0 ℃）超過3 天，伴有劇烈咳嗽，咳濃痰、血痰或胸痛；②呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺；③反應遲鈍、嗜睡、躁動等神志改變或驚厥；④嚴重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)；⑤合并肺炎；⑥原有基礎疾病明顯加重；⑦出現(xiàn)需住院治療的其他臨床情況。危重癥病例為出現(xiàn)以下情況之一的流感患者：①呼吸衰竭；②急性壞死性腦??；③休克；④多器官功能不全；⑤出現(xiàn)其他需進行監(jiān)護治療的嚴重臨床情況。死亡病例為個體出現(xiàn)死亡結局的流感患者。

1.2 研究方法 利用《流感樣病例暴發(fā)疫情處置指南（2018年版）》中“流感樣疾病重癥和死亡病例個案調查表”開展調查[3]，收集病例基本信息、既往病史、疫苗接種情況、臨床癥狀和體征、并發(fā)癥及結局。因出院或轉歸等資料不全的病例不納入本次研究。

1.3 實驗室檢測 收集病例呼吸道標本，由轄區(qū)疾控中心用RT-PCR 法開展流感病毒核酸檢測[4]，個別醫(yī)療機構開展流感病毒抗原檢測。

1.4 統(tǒng)計分析 采用Excel 2010 對病例個案信息進行整理，用SPSS 25.0 對數(shù)據進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用構成比表示，采用χ2檢驗比較組間差異，檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 基本情況 2017年1 月—2020年12 月，重慶市共報告重癥、危重癥及死亡流感病例164例，其中重癥49 例、危重癥79 例、死亡36 例，所有病例發(fā)病前一年均無明確的流感疫苗接種史。164例病例中甲型流感占比最高（157例，占95.73%），其中新甲型H1N1 型（即pdm09 H1N1 型）148 例、季節(jié)性H3N2型8 例、甲型流感抗原陽性1 例；其次為乙型流感（5例，占3.05%）及混合型流感（2例，占1.22%）。

2.2 流行病學特征

2.1.1 發(fā)病時間分布 164 例病例發(fā)病時間主要集中在每年12 月至次年3 月的冬春流行季（162例，占98.78%），以2018—2019年冬春季最多（119例），其次為2017—2018年冬春季（40例）及2019—2020年冬春季（3例）。見圖1。

圖1 2017—2020年重慶市流感重癥、危重癥和死亡病例發(fā)病時間分布Figure 1 Monthly distribution of severe,critical and fatal cases of influenza in Chongqing,2017-2020

2.2.2 人群分布 164 例病例中，男性111 例，女性53 例；不同年齡中，60～69 歲組報告重癥、危重癥及死亡病例最多（34 例，占20.73%），其次為50～59歲組（32 例，占19.51%）及70～79 歲組（29 例，占17.68%）；不同職業(yè)中，農民最多（56 例，占34.15%），其次為離退人員（31 例，占18.90%）、家務及待業(yè)（13例，占7.93%）。見表1。

表1 2017—2020年重慶市流感重癥、危重癥和死亡病例人群分布Table 1 Basic information for the severe,critical and fatal influenza cases in Chongqing,2017-2020

2.2.3 地區(qū)分布 164 例病例分布在重慶市19 個縣（區(qū)），報告數(shù)居前三位的縣（區(qū)）為渝中區(qū)（101例）、墊江縣（11 例）及南岸區(qū)（6 例），占2017—2020年重慶市報告重癥、危重癥及死亡流感病例總數(shù)的71.95%（118/164）。見表2。

表2 2017—2020年重慶市流感重癥、危重癥和死亡病例地區(qū)分布Table 2 Regional distribution of the severe,critical,and fatal cases of influenza in Chongqing,2017-2020

2.2.4 報告醫(yī)院分布 164 例病例分布在33 家醫(yī)療機構，其中市級醫(yī)療機構14 家，報告114 例（占69.51%）；縣（區(qū)）級醫(yī)療機構18 家，報告49 例（占29.88%）；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1 家，報告1 例（占0.61%）。見表3。

表3 2017—2020年重慶市流感重癥、危重癥和死亡病例報告醫(yī)院分布Table 3 Distribution of hospitals associated with the severe,critical,and fatal influenza cases reported in Chongqing,2017-2020

2.3 既往病史及臨床表現(xiàn)

2.3.1 既往病史 96 例流感重癥、危重癥及死亡病例有既往病史，占58.54%（96/164）。重癥、危重癥及死亡組中有既往病史的病例占比依次為51.02%（25/49）、62.03%（49/79）及61.11%（22/36），組間差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.64，P＞0.05）。死亡病例中既往有代謝性疾病患者的占比高于重癥及危重癥病例，重癥病例中免疫抑制狀態(tài)患者的占比高于危重癥及死亡病例，差異均有統(tǒng)計學意義（χ2=6.19、8.20，P均＜0.05）。見表4。

表4 2017—2020年重慶市流感重癥、危重癥和死亡病例既往病史及臨床信息比較Table 4 Comparison of medical history and clinical information among severe,critical and fatal influenza cases in Chongqing,2017-2020

2.3.2 臨床表現(xiàn) 164 例病例的臨床表現(xiàn)主要為咳嗽（占96.95%）、異常呼吸音（占81.71%）及發(fā)熱（占78.66%）。重癥病例中出現(xiàn)氣短或呼吸困難、氣促及異常呼吸音的比例低于危重癥及死亡病例，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=47.59、25.46、10.35，P均＜0.05）。見表4。

2.3.3 并發(fā)癥 并發(fā)癥以肺炎（134 例，占81.71%）最為常見，其次為呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征，分別占67.68%（111/164）和43.90%（72/164）。見表4。

2.3.4 住院情況 排除因其他疾病提前住院的病例，在罹患流感后住院的病例共128 例，其中65 例患者發(fā)病到住院時間超過3 天，重癥組、危重癥組和死亡組發(fā)病到住院時間超過3 天的患者分別占64.52%（20/31）、40.00%（26/65）和59.38%（19/32），組間差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.31，P＜0.05）。

3 討 論

201 7 —2020年重慶市流感重癥、危重癥及死亡病例發(fā)病時間集中在每年12月至次年3月，與流感冬春季高發(fā)一致[5-6]，其中2018—2019年冬春季病例數(shù)最多，可能與該期間甲型流感占主導地位有關[7]。流感重癥、危重癥及死亡病例中男性多于女性，與Zou[8]的研究結果一致，可能與多數(shù)男性病例的吸煙習慣導致肺部功能一定程度失代償有關。不同年齡組中，60～69歲、50～59歲及70～79歲流感重癥、危重癥及死亡病例數(shù)居前三位，而相關研究發(fā)現(xiàn)甲型H1N1 型流感重癥和死亡病例主要為青壯年及老年人群高發(fā)[9-10]，高發(fā)年齡略有差異，有待進一步收集和分析相關監(jiān)測數(shù)據。

感染型別以甲型流感最多（占95.73%），并以甲型H1N1 流感占絕對優(yōu)勢，Lee 等[11-12]研究提示甲型H1N1 流感較其他亞型更容易出現(xiàn)不良健康結局，需持續(xù)開展流感重癥及危重癥病原學監(jiān)測以進一步論證。報告醫(yī)療機構等級主要為市級醫(yī)療機構，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)級僅報告1 例，提示應加強基層醫(yī)療機構流感檢測能力的培訓，提升基層醫(yī)療機構對流感重癥病例的診斷能力，以便及時規(guī)范救治。

本研究發(fā)現(xiàn)近60%的流感重癥、危重癥及死亡病例既往患有慢性基礎疾病，與相關研究結果一致[13-14]。死亡病例中既往有代謝性疾病的占比高于重癥及危重癥病例，可能與代謝性疾病患者代謝紊亂導致體內免疫反應失去平衡，更容易感染流感病毒并增加死亡風險有關[15]。重癥病例中既往有免疫抑制狀態(tài)的占比更高，張鵬俊等[16]研究發(fā)現(xiàn)：當免疫水平低下時，機體抵抗疾病能力減弱、更容易感染病毒及發(fā)生重癥；但正常免疫狀態(tài)的人群在流感病毒侵入機體后，由于免疫細胞大量釋放，可能產生破壞自身免疫平衡的過度炎癥反應，出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、多器官功能衰竭等癥狀，促進病情轉為危重癥、甚至死亡。本研究顯示危重癥及死亡病例出現(xiàn)氣短或呼吸困難、氣促及異常呼吸音的比例高于重癥病例，提示臨床救治時應高度關注患者上述臨床表現(xiàn)的進展變化，及時干預以免病情進一步惡化。

接種流感疫苗是最有效的防控措施之一[2,17-18]，本研究中164 例重癥、危重癥及死亡病例發(fā)病前1年均無明確的流感疫苗接種史。提示在每年流感高發(fā)季節(jié)來臨前應強化流感疫苗宣傳，倡導當?shù)卣疄楦唢L險人群提供免費流感疫苗接種，提高流感疫苗接種率；同時，加強保持社交距離、良好個人衛(wèi)生習慣等非藥物干預措施（non-pharmacological interventions，NPIs）宣傳力度，減少呼吸道類疾病傳播，降低人群罹患水平。

本研究初步了解了重慶市流感重癥、危重癥及死亡病例的流行特征，為進一步深入研究流感重癥危險因素提供了基礎，但本研究仍存在一定的局限性。首先，由于部分醫(yī)療機構流感檢測能力有限，可能漏診部分流感重癥、危重癥及死亡病例；其次，本研究僅在流感重癥、危重癥及死亡病例中進行分組對比，未納入輕癥流感病例作為對照組，今后將設置平行對照組以更深入地分析重癥流感的危險因素，為降低流感疾病負擔提供更強有力的科學依據。

利益沖突聲明全部作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明熊宇負責數(shù)據整理、分析與論文撰寫；漆莉、李勤負責論文修改與指導；李柏松、王菊參與數(shù)據整理與分析