王叢禮 黃 晗

（南京市溧水區(qū)中醫(yī)院兒科/揚州大學醫(yī)學院臨床學院，江蘇 南京 211200）

小兒嘔吐證是兒科門診常見的癥狀之一，當位于延髓背外側(cè)的嘔吐中樞受到刺激時，反射性地使胃腸發(fā)生逆蠕動，伴腹肌收縮，迫使食物或胃內(nèi)容物從口鼻涌出，即出現(xiàn)嘔吐［1］。研究［2］表明，兒童嘔吐的常見原因包括內(nèi)科性疾?。ㄎ改c道感染、呼吸道感染、胃腸道反流等）及外科性疾?。c套疊、闌尾炎、不完全性腸梗阻等），其中內(nèi)科性疾病占大多數(shù)。嘔吐作為一個非特異性癥狀，其發(fā)病原因與患兒年齡、嘔吐性質(zhì)、伴隨癥狀等息息相關［3］，需要臨床醫(yī)生仔細詢問病史，借助詳細的體格檢查和必要的實驗室檢測來協(xié)助診治。

1 小兒嘔吐證的中醫(yī)病因

中醫(yī)認為，嘔吐是胃失和降、氣逆于上，以致乳食由胃中上逆經(jīng)口而出［4］，并將其細分為有聲有物之嘔、有物無聲之吐及有聲無物之噦。故和胃降逆止吐為治療總法。小兒嘔吐的病因很多，其共同的病理變化均屬胃氣通降失和，以乳食傷胃、肝氣犯胃、痰飲內(nèi)阻、脾胃虛寒、胃中積熱等多見［5］。正如《圣濟總錄·嘔吐》所言：“嘔吐者，胃氣上而不下也”。丁菲菲等［6］認為小兒嘔吐病在脾胃，小兒臟腑嬌嫩，脾胃運化功能本就不足，加之小兒飲食不知自節(jié)，常恣意進食且嗜食肥甘厚味，脾胃負擔較重，故易導致脾胃功能紊亂，因此小兒容易罹患消化系統(tǒng)疾病。

2 小兒嘔吐證的中醫(yī)證治

《景岳全書》將小兒嘔吐證的證治分型及其主方分為3 種：（1）虛寒傷胃型（以溫胃飲為主，其次則用五君子煎、理中湯）；（2）傷食嘔吐型（以和胃飲，益黃散為主）；（3）胃熱嘔吐型（以瀉黃散、玉泉散或竹葉石膏湯為主）。在治療上，以中藥湯劑內(nèi)服為主，但因湯藥味道不佳，且嘔吐時口服藥物困難，所以近年來小兒推拿、針灸、穴位貼敷等外治之法逐步受到推崇。其中，穴位貼敷因其操作簡便、安全有效而備受關注。臨床上可根據(jù)不同證型，選用不同中藥，貼在相應穴位上。常選用的穴位有天樞穴、足三里穴、中脘穴、內(nèi)關穴。從脾胃氣血論治，中藥貼敷治療可發(fā)揮調(diào)節(jié)氣血、健脾理氣的作用［7］。

3 小兒嘔吐證的穴位貼敷治療

經(jīng)查閱文獻得知，近年來中藥穴位貼敷治療小兒嘔吐證的研究者很少，可能限于條件和疾病特殊性等原因。其中有高雯雯等［8］應用中藥保和丸為主方，穴位貼敷治療小兒乳食內(nèi)傷型嘔吐，貼敷于神闕穴和中脘穴，起到健脾和胃、消食導滯的功效，總有效率為90.9%。周麗琴［9］將100 例嘔吐為主訴的患兒分為觀察組和對照組，觀察組為藿香正氣散加減貼敷中脘穴、神闕穴，對照組為腸黏膜保護劑，結果發(fā)現(xiàn)穴位貼敷可提高治療總有效率及滿意度。姚桂鳳等［10］通過對117 例寒邪犯胃、食滯胃腸型嘔吐病例的觀察，發(fā)現(xiàn)穴位貼敷法對嘔吐緩解率高達99.15%。胡鐵山［11］對280例因上呼吸道感染使用阿奇霉素的患兒進行分組，治療組加用神闕穴、雙側(cè)足三里穴進行穴位貼敷治療，結果發(fā)現(xiàn)治療組的家屬滿意度明顯高于對照組，表明穴位貼敷對阿奇霉素所致的嘔吐等消化道不良反應有很好的緩解和預防作用。劉珊珊［12］應用穴位貼敷結合懸壺電艾灸治療寒邪犯胃型小兒嘔吐40例，選用自主研制中藥貼敷止吐處方（黨參、白術、半夏、木香、陳皮、干姜、吳茱萸等）加減，貼敷在中脘穴、內(nèi)關穴、足三里穴上，結果顯示治療組總有效率達100%，明顯高于對照組的50%。以上文獻大多為近5 年研究，其余文獻皆年代久遠，未予采用，希望今后能有更多臨床研究者參與觀察穴位貼敷治療小兒嘔吐證及其作用機制，提供其臨床理論和作用機制的科學支持依據(jù)。

4 討論

穴位貼敷是將特定藥物研磨成粉末，用水、醋或姜汁等調(diào)和成糊狀，制成丸、膏、餅等劑型，貼敷于局部穴位的一種中醫(yī)外治法。小兒肌膚嬌嫩，臟氣清靈，在辨證論治的基礎上，通過選擇特定的穴位、運用合適的藥物，使藥力滲透經(jīng)絡穴位，導入臟腑，直達病所，從而達到治療目的［8］。“外治之理即內(nèi)治之理”，嘔吐的穴位貼敷治療，不僅可以提高治療依從性，而且可明顯改善癥狀，減輕患兒痛苦。

《素問·陰陽應象大論》曰：“清氣在下，則生飧泄”。因嘔吐病位在胃，和肝、脾密切相關，故在選穴上，以脾胃經(jīng)、大小腸經(jīng)或腹部穴位為主。脾主升清，脾升則健；胃主降濁，胃降則和［12］。常用穴位為中脘穴、神闕穴、足三里穴等。中脘穴位于前正中線上，屬奇經(jīng)八脈中的任脈，既是胃經(jīng)的募穴，也是八會穴中的腑會，主治腹脹、腹瀉、嘔吐、便秘等消化系統(tǒng)疾病；神闕穴在臍中部，位于臍中央，屬任脈，該處位于腹部正中，可治療腸鳴腹痛、泄瀉、嘔吐等疾病，而且該處皮膚薄弱，更利于藥物吸收；足三里穴位于足陽明胃經(jīng)，是胃經(jīng)的合穴，有研究［13］表明，刺激足三里穴對胃腸功能有雙向調(diào)節(jié)作用，對嘔吐、腹脹或泄瀉均有較好的緩解作用。中醫(yī)外治法有很多精華，兒科常用的中醫(yī)外治法主要有中藥穴位外敷、小兒推拿、中藥灌腸、中藥泡洗、針灸、撳針、耳穴貼壓等，使藥物循經(jīng)通絡、直達病所，從而達到內(nèi)病外治之效。其中的中醫(yī)外治法之中藥穴位貼敷，《醫(yī)學源流論·薄貼論》［14］載：“使藥性從毛孔而入其腠理，通經(jīng)貫絡……較之服藥尤有力，此至妙之法也”。說明藥物從皮膚給藥，通過經(jīng)絡穴位發(fā)揮作用，比口服藥物效果更好。同時現(xiàn)代研究［15］表明，中藥貼敷類似于現(xiàn)代醫(yī)學中的透皮給藥，改變了傳統(tǒng)的給藥途徑，皮膚直接接觸藥物，在外界溫度濕度一定的情況下，藥物以一定的速度（接近恒定速度）通過表皮組織各層，被吸收入血并隨血液循環(huán)產(chǎn)生全身或局部治療作用，還可使藥物避免肝臟的首過效應及消化道多種消化酶及酸堿的破壞作用。由于小兒嘔吐證患者在患病期間精神萎靡、面色萎黃或蒼白、脘腹脹滿、惡心、慍慍欲吐，多數(shù)不能進食或進食很少，甚至食入即吐，進水吐水，進食吐食，十分痛苦，如不及時治療，可導致水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)，從而導致脫水、驚厥、昏迷、抽搐等嚴重并發(fā)癥。此時除靜脈補液治療，如果較早給予中藥湯劑或其他成藥制劑口服，可能導致服藥困難或食藥吐藥，不起治療作用，還增加胃腸道負擔。而中藥穴位貼敷在此時尤為適宜，它避免了因口服藥物造成胃腸不適的癥狀，沒有口服藥物可能食入即吐、難以接受、難以吸收的弊端，避免了小兒嘔吐證患兒內(nèi)服藥物困難的問題，同時能發(fā)揮較好的臨床療效。

在藥物選擇上，以芳香化濕、溫中行氣、降逆止痛藥為主，常用藥物有陳皮、厚樸、丁香、干姜、白芷、砂仁等。陳皮味苦、辛，性溫，歸肺、脾經(jīng)，《神農(nóng)本草經(jīng)》道：“陳皮主胸中瘕熱，逆氣，利水谷，久服去臭，下氣”，《本草綱目》言其可“療嘔噦反胃嘈雜，時吐清水”，可理氣健脾、燥濕化痰，主治脘腹脹滿、吐瀉、咳嗽痰多等癥。厚樸，味苦、辛，性溫，屬脾、胃、肺、大腸經(jīng)，功效為燥濕消痰、下氣除滿，常用于治療濕滯傷中、食積吐瀉、痰飲咳喘等癥?！睹t(yī)別錄》中言：“厚樸主溫中，益氣，消痰下氣，治霍亂及腹痛，脹滿，胃中冷逆，胸中嘔不止，泄痢，淋露，除驚，去留熱，止煩滿，濃腸胃”。丁香，味辛，性溫，歸脾、胃、肺、腎經(jīng)，有溫中降逆之效，可治療脾胃虛寒所致的呃逆嘔吐、泄瀉腹痛等癥。丁香揮發(fā)油有很好的透皮吸收作用，能促進胃液分泌，增強消化能力，緩解腹部脹氣，其水提物、醚提物具有鎮(zhèn)痛抗炎的作用，并且可能有一定的抗癌、抗菌抗炎作用。丁香中所含丁香酚的藥理作用在臨床中廣泛應用，主要表現(xiàn)為能清除氧游離基達到抗氧化目的，促進藥物透皮吸收［16］。干姜味辛，性熱，歸脾、胃、心、肺經(jīng)，具有溫中散寒、回陽通脈、燥濕消痰、溫肺化飲之功效，主治脘腹冷痛、嘔吐、泄瀉、亡陽厥逆、寒飲喘咳、寒濕痹痛等?！度杖A子本草》曰：“干姜消痰下氣，治轉(zhuǎn)筋吐瀉，腹藏冷，反胃干嘔，瘀血，撲損，止鼻洪，解冷熱毒，開胃，消宿食”?，F(xiàn)代藥理研究［17］證明干姜可以擴張血管，進入胃腸道后可使局部血液循環(huán)加速，增加血供，提高消化吸收能力，同時又具有抑制平滑肌收縮痙攣的功用。白芷具有解表散寒、祛風止痛、通鼻竅、燥濕止帶、消腫排膿、祛風止癢之功效，主要用于治療風寒感冒，頭痛、牙痛、痹痛等多種疼痛，鼻淵，帶下證，瘡癰腫毒，皮膚風濕瘙癢等?！侗静菥V目》曰：“白芷治鼻淵、鼻衄、齒痛、眉棱骨痛，大腸風秘，小便出血，婦人血風眩運，翻胃吐食；解砒毒，蛇傷，刀箭金瘡”?，F(xiàn)代醫(yī)學研究［18］認為白芷總揮發(fā)油（EOAD）可提高甲醛所致疼痛模型大鼠痛閾，認為EOAD 通過顯著降低外周血中單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的含量，升高中樞多巴胺、5-羥色胺（5-HT）含量，降低去甲腎上腺素（NE）和5-羥吲哚乙酸（5-HIAA）含量而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。砂仁，味辛，性溫，入脾、胃、腎經(jīng)，具有化濕行氣、溫中止瀉、安胎的功效，主治脾胃氣滯、濕阻中焦、脾胃虛寒、嘔吐泄瀉、胎動不安、妊娠惡阻等證。《本草匯言》中提到砂仁味辛香善走竄，具有“溫而不烈”“利而不削”“和而不爭”的特點，對氣滯濕阻、納差吐瀉具有良好的療效。其所選藥物多性味辛溫，經(jīng)配伍后和胃降逆之效加強。

中藥穴位貼敷除了在中藥選擇上有講究，在穴位選擇上也有講究，常選用的穴位有神闕穴、天樞穴、足三里穴、中脘穴等，其中神闕穴位于臍中，是任脈上的經(jīng)穴，可培補元氣、調(diào)理胃腸。且其與各臟腑經(jīng)絡均有密切的聯(lián)系，是經(jīng)絡之總樞，經(jīng)氣之會海［19］?！独礤壩摹返溃骸爸薪怪。运幥写帜┏聪?，布包敷臍上為第一捷法”?！峨y經(jīng)·六十六難》曰：“臍下腎間動氣者，人之生命也，十二經(jīng)之根本也”?！独逭茨σg》言：“臍通五臟，真氣往來之門也”，臍下的元氣是人體的生命之源，是十二經(jīng)的根本所在。《靈樞·經(jīng)筋》：“足太陰之筋……上腹結于臍”，說明神闕穴與脾、胃、腎關系密切?，F(xiàn)代醫(yī)學［20］認為臍是胚胎發(fā)育過程中腹壁最后閉合處，臍下有豐富的腹部動脈分支和靜脈網(wǎng)，且局部表皮角質(zhì)層最薄、皮下無脂肪堆積，皮膚筋膜和腹膜直接相連，故滲透性強、敏感度高，有利于藥物吸收。天樞穴為足陽明胃經(jīng)穴、大腸募穴，乃足陽明脈氣所發(fā)。大量古代文獻指出施術于天樞穴可以通調(diào)腸腑、健脾和胃，并對胃腸道疾病有很好的療效，如腹脹、腹痛、便秘等。臨床實踐發(fā)現(xiàn)［21］，胃腸疾病多在天樞處出現(xiàn)壓痛點，針刺或艾灸天樞穴可改善胃腸道功能，減輕不良癥狀。足三里穴，為胃經(jīng)合穴、胃的下合穴，有“肚腹三里留”之說［22］。《靈樞·海論》中有語句論述為“胃者水谷之海，其輸上在氣街，下至三里”，由此可得出，從氣街開始，一直到足三里結束，中間統(tǒng)稱為胃之俞穴，諸癥皆治，但以治胃為主。足三里穴的功能，不局限于主治消化系統(tǒng)的疾病，而且對全身上中下疾病均有良好的醫(yī)治效果。脾胃為氣血生化之源、后天之本，胃經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，足三里穴屬足陽明胃經(jīng)，益氣養(yǎng)血、治療各種虛證［23］。足三里穴具有“消中”作用，可促進胃腸蠕動恢復，是目前臨床上最常用的穴位［24］。《靈樞·經(jīng)脈》言：“入缺盆，下膈，屬胃，絡脾……其支者，起于胃口，下循腹里”，《靈樞·經(jīng)別》曰：“足陽明之正，上至脾，入于腹里，屬胃，散之脾”，經(jīng)筋聯(lián)系腹部胃腸的范圍更廣，加之其與手陽明大腸經(jīng)相通，更加強了與腹部胃腸的聯(lián)系［25］。中脘穴主要用于治療脾胃疾患等，“中”有方位正中之義，“脘”指胃腑?！峨y經(jīng)·第四十五難》中有提到“府會太倉”且注明“太倉即中脘穴”，中脘穴乃八會穴之腑會，由此可見，中脘穴聯(lián)系背俞穴，能影響三焦全部功能［26］。小兒嘔吐證病位在脾胃，藥物及穴位刺激的共同作用，有利于水谷精微吸收，使其后天營養(yǎng)主干道通暢，從而健脾行氣養(yǎng)血進而達到治療目的。

穴位貼敷亦可聯(lián)合其他外治法，如小兒推拿、針灸、艾灸、穴位注射等，增強作用效果。

目前，西醫(yī)對嘔吐有較為系統(tǒng)的治療方案，在原發(fā)病治療及對癥治療上有其獨特優(yōu)勢，但中醫(yī)外治法，尤其是穴位貼敷，其操作簡便、無毒副作用、效果顯著，大大增加了患兒配合度及依從性。但仍面臨缺乏循證研究大樣本數(shù)據(jù)及多中心隨機對照研究的不足，望今后能有進一步的相關研究，以更好地指導臨床。