劉海濤 田建輝

（1.上海市金山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腫瘤科，上海 201501；2.上海市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科，上海 200040）

肺癌相關(guān)胰腺轉(zhuǎn)移的發(fā)生率主要與組織學(xué)類(lèi)型有關(guān)，小細(xì)胞癌最為常見(jiàn)，其次是腺癌、大細(xì)胞癌，鱗癌的發(fā)生率最低，僅為1.1%［1］。肺癌伴隨的胰腺癌可能是原發(fā)性的，由于胰腺?zèng)]有鱗狀細(xì)胞，當(dāng)發(fā)現(xiàn)胰腺鱗狀細(xì)胞癌時(shí)首先應(yīng)排除原發(fā)性的胰腺癌，同時(shí)進(jìn)行全面檢查，以排除肺、食道和宮頸來(lái)源的轉(zhuǎn)移［2］。

當(dāng)前針對(duì)轉(zhuǎn)移性胰腺癌的治療尚沒(méi)有明確的標(biāo)準(zhǔn)，由于預(yù)后很差，通常首選保守治療。轉(zhuǎn)移性胰腺癌引起的急性胰腺炎十分罕見(jiàn)，通常發(fā)生于晚期支氣管肺癌患者［3］，國(guó)外報(bào)道也較少。北京協(xié)和醫(yī)院研究［4］顯示，該院20 年來(lái)共有42 例肺癌胰腺轉(zhuǎn)移患者，針對(duì)這些病例分別采用全身治療和局部治療。中位無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間（PFS）為4.2個(gè)月，中位總生存期（OS）為8.8個(gè)月，肺癌胰腺轉(zhuǎn)移的發(fā)病率極低，在其研究中僅占約0.25%（42/17 045）。本文將從中醫(yī)的角度探討“通”法在肺癌胰腺轉(zhuǎn)移引發(fā)的胰腺炎治療中的應(yīng)用。

1 中醫(yī)對(duì)胰腺的認(rèn)識(shí)

“胰”字在《千金方》中出現(xiàn)35處，《外臺(tái)秘要》中出現(xiàn)20 次，《本草綱目》中出現(xiàn)28 次，主要指的是藥物名稱(chēng)，如“豬胰”“羊胰”等，胰腺作為解剖器官的稱(chēng)謂由100 多年前西醫(yī)傳入中國(guó)時(shí)翻譯而來(lái)。盡管胰腺并未納入五臟六腑的范疇，但我國(guó)古代醫(yī)家并未忽視它，早期古籍文獻(xiàn)對(duì)胰腺的解剖部位、形態(tài)及功能都有相應(yīng)記載，如《難經(jīng)·四十二難》云：“有散膏半斤主裹血，溫五臟，主藏意”，《十四經(jīng)發(fā)揮》載：“脾……掩乎太倉(cāng)，附著于脊之第十一椎”。古人對(duì)于“散膏”和“太倉(cāng)”的解剖位置描述與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂胰腺極為相似。清代醫(yī)家王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中寫(xiě)道：“脾中有一管，體像玲瓏，易于出水，故名瓏管”，其中“中是瓏管……出水道中有回血管，其余皆系水管”是對(duì)胰腺組織的進(jìn)一步解剖描述。

2 胰腺炎的中醫(yī)病名溯源

胰腺炎是西醫(yī)的病名，因此在古代中醫(yī)文獻(xiàn)中沒(méi)有固定病名，根據(jù)書(shū)中對(duì)癥狀的描述，將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“脾心痛”“腹痛”“脅痛”“隔痛”等范疇?！鹅`樞·厥病》載：“厥心痛，腹脹胸滿(mǎn)，心尤痛甚，胃心痛也”；《張氏醫(yī)通》曰：“胃心痛者，多由停滯……滯則通之”；《雜病源流犀燭》中云：“腹脹胸滿(mǎn)，胃脘當(dāng)心痛，上支兩脅，咽隔不通，胃心痛也”。古籍資料中對(duì)胃心痛癥狀的描述與急性胰腺炎的急性腹痛、惡心、嘔吐等臨床表現(xiàn)較符合。《靈樞·厥病》曰：“厥心痛，痛如以錐針刺其心，心痛甚者，脾心痛也”?！度驑O一病證方論》載：“脾心痛者，如針錐刺其心腹，蘊(yùn)蘊(yùn)然氣滿(mǎn)”。從上述文獻(xiàn)中的描述可知，“胃心痛”“脾心痛”都屬于“厥心痛”，但“脾心痛”的疼痛程度甚于“胃心痛”，與急性胰腺炎常出現(xiàn)上腹部劇烈疼痛更為吻合。從疼痛部位來(lái)看，如《癥因脈治》指出：“痛在胃之下，臍之四旁，毛際之上，名曰腹痛。若痛在脅肋，曰脅痛。痛在臍上，則曰胃痛，而非腹痛”。書(shū)中對(duì)疼痛的部位及命名進(jìn)行了詳細(xì)的描述?！夺t(yī)學(xué)正傳》曰：“心隔大痛，攻走腰背，發(fā)厥，嘔吐……脈堅(jiān)實(shí)不大便”，即以胸腹疼痛脹滿(mǎn)、放射腰背、嘔吐為主癥?！蹲C治要訣·隔痛》曰：“隔痛與心痛不同……隔痛則痛橫滿(mǎn)胸，比之心痛為輕，痛之得名，俗為之稱(chēng)耳”。兩書(shū)均提到隔痛的概念，并提到其與心痛的區(qū)別。

《急性胰腺炎中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)》［5］對(duì)胰腺炎的病名進(jìn)行了規(guī)范，將急性胰腺炎稱(chēng)為“胰癉”，慢性胰腺炎稱(chēng)為“胰脹”。急性胰腺炎的證候分為急性期和恢復(fù)期，其中急性期有肝郁氣滯證、肝膽濕熱證、腑實(shí)熱結(jié)證、瘀毒互結(jié)證和內(nèi)閉外脫證；恢復(fù)期有肝郁脾虛證和氣陰兩虛證。

3 腑氣不通是胰腺炎的基本病機(jī)

胰腺炎的病機(jī)演變主要以濕、熱、瘀、毒蘊(yùn)結(jié)中焦所致脾胃升降、腸之傳化、肝之疏泄失常為中心［6］。腑氣不通是本病的基本病機(jī)，考慮不通則痛的病機(jī)，需以“通”為大法貫穿本病治療的始終［7］。然而，由轉(zhuǎn)移性胰腺癌引發(fā)的胰腺炎不僅有著胰腺炎本身的病機(jī)特點(diǎn)，還有腫瘤的病機(jī)共同存在。

正氣虧虛既是腫瘤發(fā)病的根本原因，又是貫穿疾病全過(guò)程的重要病機(jī)。正氣不足、氣血虧虛、陰陽(yáng)偏頗，邪氣乘虛而入，導(dǎo)致臟腑功能紊亂，氣血運(yùn)行失調(diào)，氣滯、血瘀、痰濕等有形濁邪膠結(jié)，則臟腑經(jīng)絡(luò)不通［8］。研究［9］證實(shí)，在胰腺炎患者中使用通里攻下法，可以顯著下降血清炎性介質(zhì)反應(yīng)水平、防治腹內(nèi)壓升高，有助于保護(hù)腸道功能、減輕繼發(fā)性臟器功能障礙，反過(guò)來(lái)也印證了腑氣不通的病機(jī)。

4 《黃帝內(nèi)經(jīng)》奠定通的重要地位

《黃帝內(nèi)經(jīng)》從“天人合一”的觀點(diǎn)出發(fā)，認(rèn)為機(jī)體應(yīng)與自然界融合相通：“夫自古通天者，生之本，本于陰陽(yáng)。天地之間，六合之內(nèi)，其氣九州、九竅、五藏、十二節(jié)，皆通乎天氣。故圣人摶精神，服天氣，而通神明。失之則內(nèi)閉九竅，外壅肌肉，衛(wèi)氣散解，此謂自傷，氣之削也”。《素問(wèn)·至真要大論》曰：“天地之大紀(jì)，人神之通應(yīng)也”，明確提出“通天”“通神明”的概念。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》亦云：“天氣通于肺……”，其將五氣與五臟相關(guān)聯(lián)，進(jìn)一步解釋了天人合一的整體觀。

臟腑氣血經(jīng)絡(luò)的暢通是人生長(zhǎng)發(fā)育的根本，人只有順應(yīng)天地的變化，保持氣血通暢才能維持健康狀態(tài)。如《素問(wèn)·上古天真論》載：“女子二七而天癸至，任脈通……月事以時(shí)下，故有子”。《靈樞·天年》載：“血?dú)庖押?，榮衛(wèi)已通……乃為成人……血?dú)庖淹ā屎米摺??！鹅`樞·經(jīng)脈》載：“脈道以通，血?dú)饽诵小?jīng)脈者，所以能決死生、處百病、調(diào)虛實(shí)，不可不通”，保持“通”的狀態(tài)是指導(dǎo)疾病治療的基本原則?！峨y經(jīng)》從五臟與九竅的關(guān)系出發(fā)，強(qiáng)調(diào)了“通”的重要性：“五臟不和，則九竅不通”，認(rèn)為如果五臟發(fā)生病變，則表現(xiàn)為九竅的不通暢。

5 不通是腫瘤發(fā)病的基礎(chǔ)

腫瘤多為“有形”之實(shí)積的形成，始于功能失調(diào)之“無(wú)形”階段，經(jīng)歷了“無(wú)中生有”的過(guò)程。其中不“通”是腫瘤發(fā)病的核心過(guò)程，可以表現(xiàn)在多個(gè)層面。

究其原因皆是氣、血、水道不通，邪毒稽留而成［10］。古代醫(yī)家多以“瘤”“積聚”“癌”等命名現(xiàn)代的惡性腫瘤?！妒?jì)總錄》曰：“瘤之為義，留滯而不去也”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》多以積、聚描述腫瘤，如“肝之積，名曰肥氣”，強(qiáng)調(diào)“肝積”形成的病理基礎(chǔ)是機(jī)體代謝產(chǎn)物和毒邪的蓄積。在臟腑經(jīng)絡(luò)失用的基礎(chǔ)上的血瘀、痰凝、水停與毒聚，引起氣道、血道、水道阻滯不通，進(jìn)而又反向影響臟腑功能，進(jìn)一步加重氣血津液輸布障礙［10］，從而導(dǎo)致正虛積生的惡性循環(huán)。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為氣道、脈道不通是疾病發(fā)生的重要原因?！鹅`樞·五癃津液別》載：“陰陽(yáng)氣道不通，四海閉塞，三焦不瀉，津液不化”?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》載：“血凝泣，凝則脈不通”?！端貑?wèn)·繆刺論》載：“今邪客于皮毛……閉塞不通……而生奇病也”。《傷寒論》指出：“若三陰三陽(yáng)、五藏六府皆受病，榮衛(wèi)不行，臟腑不通，則死矣”。五臟不通常表現(xiàn)為肺氣不通則咳喘，心氣不通則真心痛，肝氣不通則情緒抑郁、易怒、脅肋脹痛，腎氣不通則少尿、水腫，脾氣不通則食少、腹脹；六腑不通如胃失和降則脘脹滿(mǎn)、噯氣、反胃，膽腑瘀阻則脅腹疼痛、黃疸，膀胱閉塞則癃閉、關(guān)格，腸腑不通則便秘、結(jié)胸［11］。綜上所述，不通是腫瘤發(fā)病的根本病機(jī)。

6 決生死 處百病 調(diào)虛實(shí) 不可不通

機(jī)體的“通”態(tài)，是實(shí)現(xiàn)天人相應(yīng)、形與神俱的保證，是臟腑藏泄有序、經(jīng)絡(luò)氣血暢達(dá)的基礎(chǔ)，也是攻毒逐邪、防止癌積形成的關(guān)鍵［12］。田建輝等［12］從天、地、人和諧相應(yīng)的角度出發(fā)，提出了“通”以治癌的觀點(diǎn)，通過(guò)促進(jìn)竅通、氣通、神通達(dá)到天人相應(yīng)、形與神俱，務(wù)使臟腑藏泄有度、氣血脈道通利。其要旨在于恢復(fù)機(jī)體的陰陽(yáng)平衡，激發(fā)自身的抗癌能力，提高人體自身的扶正御癌、逐邪排毒能力，最終達(dá)到防治惡性腫瘤的目的。

從整體觀念出發(fā)，有機(jī)整合各種中西醫(yī)手段以促進(jìn)竅通、氣通、神通，達(dá)到形神共調(diào)的目的，切實(shí)體現(xiàn)出“以人為本”的中醫(yī)學(xué)術(shù)特征。筆者在臨床實(shí)踐中以通為指導(dǎo)原則，治療各種腫瘤取得了一定的效果，由于肺癌導(dǎo)致胰腺轉(zhuǎn)移出現(xiàn)急性胰腺炎的病例發(fā)病率低，沒(méi)有明確的治療標(biāo)準(zhǔn)，以通為指導(dǎo)原則，在其治療中取得了滿(mǎn)意的效果，附上典型病案一例，希望能夠?qū)ν涝诮窈蟮呐R床工作有所幫助。

7 醫(yī)案舉隅

患者，張某某，男，56 歲。主訴：確診肺惡性腫瘤6 月余?，F(xiàn)病史：患者于2019 年5 月因反復(fù)咳嗽咳痰、痰中帶血入院，支氣管鏡見(jiàn)：右肺下葉背段及基底段管口見(jiàn)新生物，活檢病理符合小細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移，PET/CT 提示右肺門(mén)軟組織、右側(cè)縱隔淋巴結(jié)代謝增高，右側(cè)第8 后肋、T9椎體左側(cè)、右側(cè)髂骨代謝增高，考慮轉(zhuǎn)移。2019年6 月起行依托泊苷180 mg+卡鉑600 mg 方案化療，同步放療26 次?？滔拢弘p下肢發(fā)熱20 年余，熱甚欲浸冷水，納可，夜尿頻，化療后加重，大便數(shù)日一行，寐欠安，舌淡紅苔薄白，脈弦滑。中醫(yī)診斷：肺癌?。怅巸商撟C）。西醫(yī)診斷：右下肺小細(xì)胞癌c-T2aN2M1c IVB期（骨轉(zhuǎn)移）。處方：白花蛇舌草30 g，絞股藍(lán)15 g，淫羊藿15 g，女貞子15 g，黃芪30 g，石見(jiàn)穿30 g，石上柏30 g，浙貝母12 g，桔梗9 g，杏仁9 g，天冬15 g，麥冬12 g，北沙參15 g，法半夏15 g，柴胡9 g，厚樸15 g，貓爪草15 g，赤芍30 g，炒枳實(shí)15 g，黃精30 g，黃柏15 g，知母15 g。水煎取汁300 mL，分2 次服，每次服用150 m。

二診：苔薄白，舌紅，脈滑，反復(fù)汗出。處方：在上方基礎(chǔ)上加骨碎補(bǔ)30 g，補(bǔ)骨脂15 g，蜂房1.8 g，蜈蚣6 g，當(dāng)歸30 g。煎服法同前。

三診：患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左下腹疼痛，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院確診為急性胰腺炎。經(jīng)治未緩解轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療，MRI 示胰頭腫塊壓迫膽管和胰管交叉處，考慮原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移，行ERCP 膽管支架術(shù)緩解腫瘤壓迫堵塞?；熎陂g嚴(yán)重腹痛，用止痛藥芬太尼貼。處方：火麻仁30 g，炒枳實(shí)5 g，厚樸15 g，大黃9 g，苦杏仁9 g，當(dāng)歸15 g，白芍30 g，姜半夏30 g，旋覆花9 g，赭石15 g，人參9 g，炙甘草9 g，玄明粉3 g。煎服法同前。

四診：患者神疲乏力，舌苔薄黃，舌淡紅邊有齒痕中有裂紋。處方：在首診方基礎(chǔ)上去杏仁加煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，當(dāng)歸30 g。煎服法同前。

五診：癥情較前改善，大便秘結(jié)，偶有干咳，舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)。處方：首診方基礎(chǔ)上去天冬、北沙參，加當(dāng)歸30 g，骨碎補(bǔ)30 g，蜈蚣6 g，檳榔15 g，白術(shù)30 g，玄明粉3 g，煎服法同前；并予大黃蟄蟲(chóng)膠囊口服。

按語(yǔ)：患者中年男性，平素正氣虛損，導(dǎo)致陰陽(yáng)失調(diào)，邪毒乘虛入肺，邪滯于肺，肺臟功能失調(diào)，肺氣郁結(jié)、宣降失司，氣機(jī)不利，血行瘀滯，津液失于輸布，津聚為痰，痰凝氣滯，瘀阻脈絡(luò)，于是瘀毒膠結(jié)，日久形成肺部的積塊。由于確診時(shí)患者即出現(xiàn)骨、胰腺、肝臟、腎臟等多處轉(zhuǎn)移，錯(cuò)失手術(shù)時(shí)機(jī)，只能采用化療方案，并且在應(yīng)用過(guò)程中出現(xiàn)骨髓抑制現(xiàn)象，使正氣更虛。首診時(shí)，正氣尚可，腎氣不固則見(jiàn)夜尿頻數(shù)；肺與大腸相表里，大腸主津，傳導(dǎo)不利，故而大便秘結(jié)。治以益氣養(yǎng)陰為主，用協(xié)定處方肺癌氣陰兩虛方，方中天冬、麥冬、北沙參滋養(yǎng)肺陰，黃精滋補(bǔ)腎陰，知母、黃柏滋陰清熱。二診患者現(xiàn)氣虛衛(wèi)表不固之征，動(dòng)則汗出。為增強(qiáng)化療藥效，酌加蜂房、蜈蚣以增強(qiáng)抗腫瘤之效。

三診患者出現(xiàn)變證，因胰腺轉(zhuǎn)移導(dǎo)致胰管不通，并發(fā)急性胰腺炎。遵循“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，病癥當(dāng)以胰腺炎為主。胰腺炎多以腹痛為主要臨床表現(xiàn)，通則不痛、痛則不通，故而立法當(dāng)以“通”為主。田建輝提出治療腫瘤當(dāng)暢達(dá)邪毒出路，給癌毒以通路，則邪去正安。方選大承氣湯攻積泄熱導(dǎo)滯，同時(shí)配合旋覆代赭人參湯加減。旋覆代赭湯原為胃虛痰阻氣逆證而立，臨床以心下痞硬、噫氣頻作、嘔呃、苔白滑、脈弦虛為證治要點(diǎn)，急性胰腺炎也可見(jiàn)心下痞、嘔吐癥狀；功以降逆化痰、益氣和胃，加人參扶助正氣，調(diào)動(dòng)自身免疫功能抗邪。通腑瀉下法作為急性胰腺炎基本治療原則已被廣泛認(rèn)可。其中，清熱解毒類(lèi)藥物不僅可以控制胰腺的外分泌，還能抑制多種的消化酶的活性程度［13，14］。瀉下劑小承氣湯中的大黃、芒硝可以通過(guò)下調(diào)Toll樣受體-2和-4的信號(hào)從而抑制腸道炎癥反應(yīng)［15］。

四診、五診時(shí)，患者腹痛已消失，胰腺炎已痊愈，正氣有所恢復(fù)，尚可耐攻，故而緩則治其本，立方仍著重于肺癌。治療腫瘤應(yīng)時(shí)時(shí)刻刻保持機(jī)體通暢，首先是竅通，竅通則氣血通，氣血通則神通［12］?；颊叽蟊忝亟Y(jié)，腑氣不通則肺氣不降，欲使氣血通則先保持竅通，故方中用大量生白術(shù)以健脾通便，厚樸、檳榔行氣導(dǎo)滯；配合大黃蟄蟲(chóng)膠囊在活血化瘀抗腫瘤之時(shí)兼能通便。

患者癌癥晚期，病機(jī)虛實(shí)夾雜，以虛為主，因虛而實(shí)，因?qū)嵍?，在整個(gè)病程中，抓住時(shí)機(jī)，利用大承氣湯蕩滌邪實(shí)、開(kāi)通瘀阻，待氣血暢通，再以扶正為主，使氣血流暢。概而言之，腫瘤是以全身屬虛、局部屬實(shí)為特點(diǎn)的疾?。?］。因此，對(duì)于由肺癌胰腺轉(zhuǎn)移引發(fā)的胰腺炎患者，應(yīng)考慮其虛實(shí)夾雜的特點(diǎn)，分清標(biāo)本緩急，合理地使用攻補(bǔ)之法，以實(shí)現(xiàn)臟腑氣血通暢為目的，方能收到較好的療效。