蘇博揚(yáng) 熊 壯 王 松 黃旭鵬 王俊惟 劉鐵軍※

（1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，吉林 長(zhǎng)春 130117；2.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肝脾胃病科，吉林 長(zhǎng)春 130021）

功能性便秘（Functional constipation，F(xiàn)C）是臨床上常見的消化系統(tǒng)功能性胃腸道疾病，不屬于器質(zhì)性病變，表現(xiàn)為大便量少、硬、排出困難，且伴有腹脹、腹部不適、食欲不振等。便秘對(duì)生命威脅較小，但對(duì)生活質(zhì)量以及精神狀態(tài)影響明顯，且精神因素亦是便秘發(fā)生的常見原因，長(zhǎng)此以往形成惡性循環(huán)，對(duì)便秘患者造成心理、生理的雙重負(fù)擔(dān)。

氣虛型便秘的發(fā)生與年齡呈正相關(guān)，老年人發(fā)生氣虛型便秘的幾率更高［1，2］。劉鐵軍教授認(rèn)為，氣虛秘的根本原因在于后天之本的脾胃之氣不足。一方面脾胃為氣血生化之源，老年人臟腑功能減弱，氣衰血少，大腸失于濡養(yǎng)，傳導(dǎo)無(wú)力；另一方面，隨著年齡增加，脾胃腐熟水谷、運(yùn)化精微的能力下降，使體內(nèi)停滯的糟粕之物增多，且大腸主津，吸收水分后，糞便干結(jié)而難以排出。相比其他糞邪停滯于內(nèi)的“實(shí)秘”，虛型便秘病機(jī)則是以臟腑功能下降、脾胃之氣虧虛為主，具有持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)、易反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)。此外，長(zhǎng)期便秘會(huì)增加結(jié)直腸息肉發(fā)生率［3］，結(jié)直腸息肉是癌前病變的表現(xiàn)，因此對(duì)便秘患者的關(guān)注、檢查及治療是十分有必要的。劉鐵軍教授臨床使用黃芪類方治療氣虛型FC 效果顯著，現(xiàn)將其對(duì)本病的認(rèn)識(shí)及治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

1.1 多臟致病 脾胃為本《素問(wèn)·靈蘭秘典論》曰：“大腸者，傳道之官，變化出焉”。飲食水谷經(jīng)胃腐熟，精微物質(zhì)通過(guò)脾布散，最后再由大腸傳化為糟粕之物，排出體外，稱為“變化”［4］?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論》對(duì)大腸的生理功能進(jìn)行了簡(jiǎn)單的描述，認(rèn)為大腸是傳輸運(yùn)送的器官，是機(jī)體排泄糞便的重要通道。大腸傳導(dǎo)功能失司，是便秘的主要病機(jī)，與肺、肝、脾、腎等多個(gè)器官有密切聯(lián)系。

“肺與大腸相表里”，自然界清氣的納入、水谷精微之氣的吸收是推動(dòng)宗氣運(yùn)行的根本，肺不納清氣則大腸濁陰不降?！端氖バ脑础酚醒裕骸胺膊≈?，無(wú)不因于木氣之郁”，肝失調(diào)達(dá)則百病由生。劉鐵軍教授基于“臟毒腑穢”學(xué)說(shuō)中，大腸可排出體內(nèi)糟粕形成的“濁毒”來(lái)保證“六腑中軸”的正常運(yùn)轉(zhuǎn)的理論，認(rèn)為若大腸傳導(dǎo)功能失司，無(wú)法將濁毒排出體外，毒邪將通過(guò)“腸肝循環(huán)”進(jìn)一步損害肝臟［5，6］；毒損肝絡(luò)，使肝臟疏泄功能失常，繼而肝木失于調(diào)達(dá)；木氣郁阻，氣行不暢，又易導(dǎo)致便秘情況的發(fā)生。如此往復(fù)，形成惡性循環(huán)，是“因病致郁，因郁致病”的典型體現(xiàn)。《醫(yī)學(xué)正傳·秘結(jié)論》曰：“夫腎主五液，故腎實(shí)則津液足而大便滋潤(rùn)，腎虛則津液竭而大便結(jié)燥”。腎主五液，腎氣的充足與否影響體內(nèi)津液的布散，從而對(duì)大便的性狀、形態(tài)都有一定影響。此外脾胃腐熟功能受腎陽(yáng)的蒸騰影響，腎陽(yáng)又需要脾陽(yáng)的資助才能化生，故在治療虛寒型胃腸病時(shí)，劉鐵軍教授鼓勵(lì)脾腎同治［7］。補(bǔ)土派著名醫(yī)家李東垣在《脾胃論》中提到：“脾胃虛則九竅不通”“百病皆由脾胃衰而生也”。劉鐵軍教授認(rèn)為脾陽(yáng)升則上竅榮、胃陰降則下竅通，維持脾胃之氣充足，保證其通降之性是推動(dòng)“六腑中軸”正常運(yùn)轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)；若臟腑功能受損，使脾清氣不升，胃腸濁陰不降，則水谷運(yùn)輸通道不暢，上逆于口故見嘔吐，停滯于胃脘則見痞滿，不行于腸道是為便秘，諸多消化系統(tǒng)疾病都與脾胃升降功能有關(guān)。老年人腎精不足、天癸衰竭，先天之本乏源，更加依靠后天之本來(lái)維持臟腑功能的正常運(yùn)轉(zhuǎn)、陰陽(yáng)的平衡、清濁的出入，故維持脾胃之氣的正常運(yùn)行，對(duì)氣虛便秘的治療至關(guān)重要。

1.2 陰陽(yáng)失調(diào) 氣血失和《傷寒論·辨脈法》最早從陰陽(yáng)出發(fā)，將便秘分為“陰結(jié)”“陽(yáng)結(jié)”。后世醫(yī)家張景岳對(duì)此種分類表示認(rèn)可，《景岳全書·秘結(jié)》有言：“蓋陽(yáng)結(jié)者，邪有余，宜攻宜瀉者也；陰結(jié)者，正不足，宜補(bǔ)宜滋者也。知斯二者，即知秘結(jié)之綱領(lǐng)矣”［8］，認(rèn)為便秘辨陰陽(yáng)足矣。劉鐵軍教授認(rèn)為，諸病皆有陰陽(yáng)之道，寒熱虛實(shí)易辨、陰陽(yáng)錯(cuò)雜難察，調(diào)節(jié)二者間的平衡可有效改善便秘。陽(yáng)氣主升、主動(dòng)，下焦陽(yáng)氣不足，傳送無(wú)力，陰凝于下導(dǎo)致的“陰結(jié)”，當(dāng)以滋補(bǔ)為宜；反之由于陰液不足，或下焦之火耗傷津液，以致水不行舟導(dǎo)致的“陽(yáng)結(jié)”，則可以采用攻伐之法。氣虛則陽(yáng)不盛，氣虛型便秘多見“陰結(jié)”，景岳之法中肯得當(dāng)，當(dāng)以補(bǔ)為要。但臨床常有陰陽(yáng)交互之象，故當(dāng)詳查慎辨。

《圣濟(jì)總錄》將便秘分為風(fēng)、虛、冷、熱4 種類型，其中提到“因病后重亡津液，或因老弱血?dú)獠蛔?，是謂虛秘”，將氣血虧虛導(dǎo)致的便秘歸類到虛秘的范圍。劉鐵軍教授認(rèn)為氣血失和是氣虛型便秘的常見病因，尤其是老年患者，其脾胃功能減弱，氣血生化之源不足，氣衰血少，大腸失于濡養(yǎng)，則傳導(dǎo)無(wú)力?？偨Y(jié)來(lái)說(shuō)，便秘并不是單純的大腸功能障礙，是陰陽(yáng)失調(diào)、臟腑氣血失和而致腸道傳導(dǎo)無(wú)力、失于濡養(yǎng)的一種表現(xiàn)，是多種病因綜合表現(xiàn)的結(jié)果。故在治療方面應(yīng)司外揣內(nèi)、審證求因、四診合參，善用“通法”，而不拘泥于逐糞。

2 治以益氣行滯 運(yùn)脾托毒

針對(duì)氣虛型便秘，劉鐵軍教授認(rèn)為應(yīng)善用“通法”?！夺t(yī)學(xué)真?zhèn)鳌酚醒裕骸巴ㄖ?，各有不同……虛者助之使通，寒者溫之使通，無(wú)非通之之法也”。所謂通法，并非狹義方面的通下之法，《素問(wèn)·至真要大論》謂：“塞因塞用，通因通用，必伏其所主，而先其所因”，不可遇寒治寒、見虛補(bǔ)虛，治療疾病須溯本逐源，從根本上了解疾病的發(fā)生機(jī)制，方可投劑輒愈。劉鐵軍教授提倡以“三因?qū)W說(shuō)”理論指導(dǎo)治療便秘，即“正氣”“氣血”“瘀滯”［9］?！端貑?wèn)·刺法論》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干”，氣虛型或是老年性便秘，究其原因首先是年老體衰、正氣不足；其次是氣血，“氣為血之帥，血為氣之母”，氣血的正常運(yùn)行是維持機(jī)體生理活動(dòng)的基礎(chǔ)。氣虛則大腸傳導(dǎo)無(wú)力，血虛則腸道失于濡養(yǎng)，導(dǎo)致大便艱澀而積滯于內(nèi)。脾胃為后天之本、氣血生化之源，“脾健不在補(bǔ)，而貴在運(yùn)”［10］，改善脾胃的功能狀態(tài)是恢復(fù)正氣、補(bǔ)益氣血的根本。劉鐵軍教授認(rèn)為“瘀滯”是“腑濁”的一種，若其久居人體，則有可能演變?yōu)椤案尽?，毒不除，則病不去，并提出從腑氣不降狀態(tài)論治脾胃病。但對(duì)于氣虛患者，切不可急行攻伐之法，恐傷正氣，使病情加重，應(yīng)復(fù)健脾胃之氣并行通下之品，化攻為輔，做到真正的托毒外出?！傲酝橛谩?，運(yùn)脾使正氣得復(fù)，托毒外出則病邪自除。脾胃升降有序、氣血生化有源，脾陽(yáng)得升、濁氣得降，既治脾胃氣虛之本，又緩魄門堵塞之標(biāo)，病情安有不愈之理？

3 氣虛便秘 衷于黃芪

氣虛型便秘是在便秘的基礎(chǔ)上兼見神疲乏力、面色萎黃、便后汗出、舌淡苔白、脈弱等氣虛證表現(xiàn)。針對(duì)此型便秘，劉鐵軍教授善用通法聯(lián)合黃芪類方，并根據(jù)患者病情程度適當(dāng)提升黃芪用量，斟酌使用通下之品，治療效果頗佳。黃芪作用較為緩和，且不良反應(yīng)較少，張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中提到黃芪“能補(bǔ)氣，兼能升氣”，《神農(nóng)本草經(jīng)》將其列為上品。劉鐵軍教授認(rèn)為黃芪可補(bǔ)肺脾之氣，升脾胃之陽(yáng)，推動(dòng)糞邪排出。肺與大腸相表里，肺通天氣以吸入清氣為用，大腸通地氣以出為主；肺氣充足則大腸通降有源，大腸出濁使肺納有容［11］。二者升降相合，一出一入，維持體內(nèi)清氣的平衡?！杜R證指南醫(yī)案·便閉》謂：“脾宜升則健。胃宜降則和。蓋太陰之土。得陽(yáng)始運(yùn)……東垣大升陽(yáng)氣，治在脾也”。若想改善氣虛便秘，首要升提脾胃之陽(yáng)，使脾得運(yùn)，則氣行得順，六腑通暢。此外，黃芪具有行滯通痹、托毒排膿之功。劉鐵軍教授認(rèn)為其行能胃腸之氣滯、托臟腑之濁毒，結(jié)合“臟毒腑穢學(xué)說(shuō)”，黃芪可升提“腑氣”，幫助“腑濁”排出。綜上所述，能夠升陽(yáng)補(bǔ)氣、入肺脾之經(jīng)，又可通降腑氣、托毒外出的黃芪自然成為劉鐵軍教授治療氣虛型便秘的首選藥物。

除FC外，老年人也是心腦血管疾病的易發(fā)人群，且便秘容易導(dǎo)致心腦血管疾病意外事件的發(fā)生?，F(xiàn)代研究［12］證明，黃芪具有保護(hù)心血管系統(tǒng)、改善血液系統(tǒng)功能的作用?？芍^是一藥多用，未病先防，也體現(xiàn)劉鐵軍教授“先安未受邪之地”的治療思路。

臨床便秘若伴有胸悶、心慌、便后喘促等表現(xiàn)，常給予升陷湯；若神疲、乏力、少氣懶言明顯，可予補(bǔ)中益氣湯；若口苦舌干、不思飲食，考慮升陽(yáng)益胃湯；若有惡風(fēng)以及感冒后便秘加重者，常在玉屏風(fēng)散的基礎(chǔ)上加味。

4 醫(yī)案舉隅

王某，女，57 歲，個(gè)體工作者。2020 年11 月13 日初診。既往有高血壓病病史10年，收縮壓、舒張壓最高達(dá)170 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）、110 mm Hg。以“排便困難3 年，加重5 d”為主訴，就診于長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院門診。患者自述5 d 未行大便，既往排便無(wú)力，便后乏力、自汗、氣促，肛門有輕微墜脹感，排便不盡，平素乏力、惡風(fēng)、心慌、胃脹滿、燒心、口干、納眠可，小便稍黃，大便3～4 d 一行、質(zhì)稍干，服藥可2～3 d 一行。平日借助通便藥物維持，每日服用1次，具體藥物不詳。1 d前排便時(shí)發(fā)生昏厥現(xiàn)象，其女?dāng)⑹龌颊呋柝蕰r(shí)出冷汗，手足不溫，10 min 后自然蘇醒，近1 年內(nèi)此癥狀發(fā)生過(guò)2 次。舌淡、苔薄白，脈弱。中醫(yī)診斷：便秘（氣虛型）。西醫(yī)診斷：老年性FC；排便性暈厥。方用升陷湯合桂枝湯加味。處方：黃芪80 g，北柴胡15 g，升麻20 g，桔梗15 g，知母20 g，黨參片15 g，桂枝30 g，白芍10 g，生姜10 g，大棗10 g，甘草片15 g，大黃2 g。上藥7 劑，每日1 劑，水煎300 mL，每日2 次，早晚分服，每次150 mL。并囑患者可停服平日通便藥物，不欲便不可強(qiáng)便。

11月21日二診，患者自述排便無(wú)力感明顯減輕、乏力緩解、排便周期縮短，但仍有排不盡感，偶有排便困難，燒心、口干癥狀輕微緩解，余癥、舌脈同前。于上方基礎(chǔ)，大黃調(diào)整至3 g，加用生石膏30 g，防風(fēng)15 g。繼服7劑。

12 月1 日三診，患者自述排便無(wú)力感、排不盡感明顯改善，大便1～2 d 一行，肛門墜脹感消失，燒心、口干、惡風(fēng)明顯緩解，余癥皆減輕，舌淡、苔白，脈滑。效不更方，再投上方10劑。

12 月12 日四診，患者大喜，自述未見任何不適癥狀，排便狀況明顯改善，僅有1 次便后乏力，且在治療期間未見昏厥、心慌等表現(xiàn)，特來(lái)道謝。囑患者飲食調(diào)適，善避風(fēng)寒，舒緩心情，適當(dāng)鍛煉。

按語(yǔ)：本患者為中老年女性，已過(guò)七七之年?！端貑?wèn)·上古天真論》曰：“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭”。太沖脈弱，陽(yáng)氣不足；天癸枯竭，腎精虧耗；加之脾胃氣虛、氣血生化乏源，致腸道失于濡養(yǎng)、傳導(dǎo)無(wú)力則排便困難。脾胃升降功能失司，糟粕停滯于內(nèi)，濁陰不降、清陽(yáng)不升，陰陽(yáng)不相順接，則腦海失養(yǎng)；加之素體虧虛，排便努張，使氣機(jī)逆亂，故見暈厥。治療過(guò)程中患者雖有糞便停滯、胃脹滿等“實(shí)”象表現(xiàn)，究其根本仍是脾胃氣虛，屬本虛標(biāo)實(shí)之證，不可妄自通下。劉鐵軍教授以益氣扶正、運(yùn)脾托毒為治法，選用升陷湯為底方。黃芪為君，配合黨參補(bǔ)益脾氣是改善案中氣虛表現(xiàn)的關(guān)鍵；柴胡為少陽(yáng)之藥，配合升麻能引氣上行，使清陽(yáng)得升，脾胃功能恢復(fù)，則氣血相合、陰陽(yáng)順接。以往中醫(yī)治療觀念中，脾胃虛弱之人當(dāng)慎用下、吐、瀉等法，劉鐵軍教授在使用升陷湯的基礎(chǔ)上予以小劑量大黃，實(shí)則是“以通為補(bǔ)”。從腑氣不降狀態(tài)論治脾胃病，大黃有推陳出新的作用，少量的應(yīng)用可清除腸道毒性物質(zhì)，有助于人體正氣的恢復(fù)［13］，且在使用大黃過(guò)程中，大黃幾乎不后下，使銳藥得緩、化攻為輔，改善腸道癥狀，幫助人體正氣恢復(fù)。久病必瘀，若有排便困難、日久不愈的患者可更換為酒大黃，增加其逐瘀通經(jīng)的功效。

5 小結(jié)

劉完素有言：“奈五運(yùn)六氣有所更，世態(tài)居民有所變”。隨著社會(huì)生活習(xí)慣的改變以及人口老齡化程度的進(jìn)一步加深，氣虛型FC的發(fā)生率大大提高。社會(huì)精神壓力增加、飲食不規(guī)律、貪涼飲冷、久坐缺乏鍛煉等不良生活習(xí)慣易耗傷脾胃之氣，使腸道蠕動(dòng)無(wú)力，毒邪積滯于內(nèi)，進(jìn)而影響排便。諸多患者不予重視，常使用刺激性瀉藥以維持排便，長(zhǎng)此以往不但會(huì)產(chǎn)生耐藥性，而且一味瀉下會(huì)耗傷人體正氣，導(dǎo)致便秘進(jìn)一步加重。劉鐵軍教授治療此病經(jīng)驗(yàn)豐富，效果顯著，認(rèn)為健運(yùn)脾胃正氣、清除胃腸之毒是治療氣虛型便秘的根本，扶正不忘祛邪，通降腑氣以恢復(fù)正氣，維持“六腑中軸”的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，則疾患自除。