許岑，楊本軍，寧麗娟

作者單位：中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）藥學部，安徽 合肥230001

2018年6月國家衛(wèi)生健康委員會等3部門聯(lián)合發(fā)布《醫(yī)療機構(gòu)處方審核規(guī)范》中明確要求“所有處方均應當經(jīng)審核通過后方可進入劃價收費和調(diào)配環(huán)節(jié)，未經(jīng)審核通過的處方不得收費和調(diào)配”，并提出“醫(yī)療機構(gòu)應當積極推進處方審核信息化，通過信息系統(tǒng)為處方審核提供必要的信息”［1］。最新發(fā)布的《關于加強醫(yī)療機構(gòu)藥事管理促進合理用藥的意見》也提出要加強藥師的處方審核職能［2］。合理用藥是提升醫(yī)療質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，而處方前置審核系統(tǒng)的有效提醒與攔截對提高處方合格率和提升臨床用藥水平有著積極的推動作用［3-4］。2021年6月中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）引進處方前置審核系統(tǒng)，全面啟動門診處方前置審核工作。由于目前前置審核系統(tǒng)中的處方審查規(guī)則主要依據(jù)藥品說明書，并未參考臨床診療規(guī)范、指南等，也沒有考慮到病人的特定病理和生理特征，以及藥物的優(yōu)缺點之間的權衡，導致在審方過程中頻頻出現(xiàn)“假陽性”提示，不同醫(yī)院的處方審核系統(tǒng)“假陽性”率可達30%～78%［5-7］，其中因重復用藥問題引起的“假陽性”處方常排在第二位?！凹訇栃浴碧幏胶腿狈εR床意義的用藥問題提示，給醫(yī)生開處方帶來了很多不便［8-9］。戎佩佩等［10］和李薛梅等［11］的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，此類錯誤或過度報告與醫(yī)生評估之間的偏差越大，臨床醫(yī)生越傾向于忽略此類潛在風險。因此，為了最大限度地發(fā)揮處方前置審核的作用，有必要重新梳理出符合臨床實際使用藥物的處方審核規(guī)則，更準確地實現(xiàn)臨床合理使用藥物的實踐。本研究報告了對門診處方前置審核過程采取優(yōu)化重復用藥模塊審查規(guī)則的方法和措施，以供其他醫(yī)療機構(gòu)參考。

1 資料與方法

1.1 處方前置審核系統(tǒng) 中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院使用的是四川美康公司開發(fā)的處方前置審核系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫軟件。警告級別設置：黑色提示燈，醫(yī)生必須修改醫(yī)囑，合理后才能提交；紅色提示燈，用來攔截醫(yī)生不合理醫(yī)囑，醫(yī)生可以選擇返回修改，也可以將其提交給藥師進行人工審查；橙色提示燈，只彈出審核提示框，不影響醫(yī)生開具醫(yī)囑；藍色提示燈，處方合理。

1.2 重復用藥的定義和界定方法 參考《北京市醫(yī)療機構(gòu)處方點評專項指南》［12］重復用藥定義，本研究將以下情況界定為重復用藥：①藥物成分相同，但通用名不同的藥物一起使用，導致過量用藥和藥物不良反應；②主要成分相同的復方制劑聯(lián)合使用；③作用機制相同的同類藥物合用。

1.3 數(shù)據(jù)來源 2021年6月15日至6月30日中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院處方前置審核系統(tǒng)靜默審核的所有門急診處方中重復用藥不合理使用處方數(shù)據(jù)，并以有機化學品、無機化學品和生物制品為主的西藥作為分析對象。中成藥重復用藥問題目前研究數(shù)據(jù)尚不充分，?？菩詮?，故中成藥相關的重復用藥數(shù)據(jù)不納入本次研究范圍內(nèi)。

1.4 方法 審方藥師團隊根據(jù)原有的中英文研究說明、最新的國內(nèi)外臨床指南、臨床路徑、國家處方、馬丁代爾藥典等，對處方前置審核系統(tǒng)靜默審核所有存在重復用藥問題的處方進行重新審核。同時審方藥師團隊積極同臨床醫(yī)師溝通，最終將確定的重復用藥問題審查規(guī)則進行保留，對假陽性的重復用藥問題審查規(guī)則進行優(yōu)化。

2 結(jié)果

2.1 系統(tǒng)靜默審核攔截情況 2021年6月15日至6月30日的門急診處方中，系統(tǒng)靜默審核攔截西藥處方中重復用藥不合理使用共1 692例，發(fā)生次數(shù)為4 880次（每個存在重復用藥問題的醫(yī)囑提交1次，即為問題發(fā)生1次），全是紅燈警示問題。

2.2 重復用藥問題人工重新審核 審方藥師團隊對1 692例西藥重復用藥不合理使用問題進行人工重新審查，結(jié)果顯示僅526例軟件審核是正確的，有1 166例重復用藥問題為“假陽性”問題。重復用藥“假陽性”問題主要有6類，具體例數(shù)、發(fā)生次數(shù)及處理結(jié)果見表1。

表1 門診處方重復用藥“假陽性”問題分類及處理

2.3 重復用藥審查規(guī)則優(yōu)化

2.3.1 同一藥品開具多次 主要原因：（1）醫(yī)生開具某種藥品后發(fā)現(xiàn)數(shù)量不足后重新增加了一條同樣的醫(yī)囑，而非選擇修改之前的醫(yī)囑數(shù)量；（2）醫(yī)生為了給病人開具長療程藥品，因此選擇多次開具同一藥品。此類問題并不屬于重復用藥范圍，應歸屬于給藥劑量和療程問題，修改警示燈為橙燈提醒，并彈出提示框，不對醫(yī)生進行彈框攔截。

2.3.2 同類藥物開具口服和靜脈劑型 臨床醫(yī)生常為病人同時開具同類藥物口服和靜脈兩種劑型，如同時開具頭孢克肟分散片與注射用頭孢呋辛鈉治療呼吸道感染，此種治療方法為序貫治療而并非重復用藥［13］。序貫治療又稱轉(zhuǎn)換治療，初期采用胃腸外給藥，一般是指靜脈注射2～3 d，待臨床癥狀基本穩(wěn)定、病情改善后，改為口服藥物治療。尤其是抗菌藥物的序貫治療，可以提高依從性，降低治療費用，減少靜脈注射所致的疼痛及其他危險，是臨床指南推薦方法［14-16］。臨床上往往存在以降低藥物不良反應、耐藥性或提高療效等目的的合理聯(lián)合用藥，如指南、共識、 系統(tǒng)性評價、隨機對照試驗或Meta分析等推薦可疊加使用的同種或類似藥物等。因此，將同類藥物開具一種口服劑型和一種靜脈劑型的聯(lián)合用藥設置為橙燈，只彈出提示框，不對醫(yī)生進行彈框攔截。

2.3.3 開具藥物時同時開具皮試藥物 門急診處方開具青霉素類藥物必需開具青霉素皮試液，皮試陰性者才可使用藥物，但審方系統(tǒng)判定為重復用藥。為了解決這種不合理的紅燈問題，可以優(yōu)化給藥途徑的規(guī)則，將同類藥物一種皮內(nèi)注射與另一種全身給藥設置為藍燈。

2.3.4 藥物部分藥理作用重疊，但臨床使用時可能用于不同治療目的 如布地奈德福莫特羅吸入粉霧劑［1］與吸入用布地奈德混懸液聯(lián)合治療哮喘。吸入用布地奈德混懸液主要治療目的是控制和緩解哮喘急性期癥狀，而布地奈德福莫特羅吸入粉霧劑［1］是用于哮喘的維持治療，兩種藥物雖同屬于腎上腺素皮質(zhì)激素類，但使用時期和治療目的不同，聯(lián)合用藥合理。此類不合理問題是由于系統(tǒng)審查時無法考慮藥物使用的時機和作用目的導致，針對此類不合理紅燈問題，可以利用給藥途徑規(guī)則進行優(yōu)化，將同類藥物一種霧化給藥與另一種噴吸給藥設置為藍燈。

2.3.5 治療目的相同但不同作用機制藥物聯(lián)用如苯溴馬隆膠囊和非布司他片聯(lián)合治療高尿酸血癥，苯溴馬隆膠囊主要是通過抑制腎小管對尿酸的重吸收，從而降低血中尿酸濃度，而非布司他片是通過抑制尿酸合成降低血清尿酸濃度，指南推薦對于痛風病人單藥治療效果不佳時，可考慮聯(lián)合兩種不同作用機制的藥物［17］。此類藥物聯(lián)合使用合理，不屬于重復用藥。臨床常用的治療癲癇方案，以苯巴比妥片、丙戊酸鈉緩釋片［1］、卡馬西平片、拉莫三嗪片聯(lián)合治療為主，該方案中的四種藥物雖治療目的相同但藥理作用機制各異，也是臨床指南推薦用藥［18］，屬于合理用藥。此類不合理問題是由于系統(tǒng)審查重復用藥的規(guī)則沒有充分納入臨床用藥指導原則、指南等循證醫(yī)學依據(jù)，無法與臨床使用相匹配造成。審方藥師團隊通過系統(tǒng)規(guī)則庫自定義功能設置了苯巴比妥片與丙戊酸鈉緩釋片［1］、卡馬西平片、拉莫三嗪片聯(lián)合使用，以及苯溴馬隆膠囊與非布司他片等聯(lián)合使用時為合理處方，警示燈設置為藍燈。

2.3.6 同種藥物不同劑量規(guī)格聯(lián)用 在臨床使用同一種藥物時，可能會有不同的劑量規(guī)格組合，以達到根據(jù)病人個體化給藥劑量的目的。例如病人每天需要服用他克莫司150 mg，臨床常規(guī)醫(yī)囑為他克莫司100 mg和50 mg兩種規(guī)格聯(lián)用，以降低病人的日藥品費用，減輕病人經(jīng)濟負擔。在審方軟件中，根據(jù)經(jīng)濟性最優(yōu)匹配規(guī)則，為病人組合出最具經(jīng)濟性的同種藥物不同劑量規(guī)格聯(lián)用。因此，規(guī)則中設置同種或同藥理作用藥物的不同劑量規(guī)則可分別使用一種，警示燈設置為橙燈，只彈出提示框，不對醫(yī)生進行彈框攔截。

2.4 規(guī)則優(yōu)化處理結(jié)果 通過審方藥師團隊對1 692例西藥重復用藥不合理問題進行人工重新審查，并與臨床醫(yī)生溝通，充分考慮臨床實際用藥情況，將1 166例“假陽性”的重復用藥問題降為橙燈提醒或藍燈，占比68.91%。規(guī)則優(yōu)化前后重復用藥問題警示燈分布見表2，優(yōu)化后重復用藥結(jié)果見表3。

表2 處方前置審核系統(tǒng)規(guī)則優(yōu)化前后重復用藥問題警示燈分布/例（%）

表3 處方前置審核系統(tǒng)規(guī)則優(yōu)化后排名前十的重復用藥問題舉例

3 討論

3.1 梳理重復用藥規(guī)則，優(yōu)化審方系統(tǒng)有效攔截重復用藥是臨床常見的不合理用藥類型，各類的審方軟件系統(tǒng)都將重復用藥作為系統(tǒng)警示的核心要點。但是，病人的病情復雜，僅依據(jù)藥品說明書作為審方規(guī)則，并不能滿足臨床需求。有研究報道，過度的頻繁報告缺乏臨床意義的重復用藥，會增加醫(yī)師評估的偏差，進而引起醫(yī)師忽略審方警告而產(chǎn)生潛在風險［19］。杜朝陽等［5］通過?？婆R床藥師和醫(yī)師聯(lián)合復審前置審方系統(tǒng)的假陽性處方，發(fā)現(xiàn)假陽性處方占50.44%。張清華等［6］利用事后處方點評，將系統(tǒng)假陽性率由78.0%降至45.0%，李為等［7］通過對審方系統(tǒng)的改進，將重復用藥假陽性率從30%降至8%，顯著改優(yōu)化了審方系統(tǒng)軟件的準確率。我院審方藥師團隊也在系統(tǒng)正式上線之前通過對系統(tǒng)靜默審核攔截到的重復用藥相關的不合理用藥問題進行人工復核的方式進行了規(guī)則庫的優(yōu)化工作。優(yōu)化后，審方系統(tǒng)的紅燈攔截頻率大大降低，將假陽性率從100.00%降至31.09%，減輕了醫(yī)生開處方的不便，讓每一個警示燈提醒都有最大可能的臨床意義。

3.2 發(fā)揮審方藥師作用，建立規(guī)范合理的審方規(guī)則 目前的審方軟件僅可以檢測信息，尚不具備臨床思維能力，不能完全依靠審方軟件進行前置處方審核工作的。作為處方前置審核工作的決策主體，審方藥師需要加強對臨床和藥學知識的積累和審方能力的培養(yǎng)與應用，才能使審方中心正常運行。同時，審方藥師提高對系統(tǒng)規(guī)則庫維護和完善的質(zhì)量是保障醫(yī)療質(zhì)量的重要因素，既要做到有效攔截不合理醫(yī)囑，又要避免系統(tǒng)對臨床的過度干預。我院審方藥師團隊持續(xù)在系統(tǒng)運行過程中對各類問題總結(jié)分析，采用“系統(tǒng)審核+（問題處方）人工復核”的審方模式，完善和優(yōu)化規(guī)則庫，建立規(guī)范合理的處方審核規(guī)則，不斷完善審方系統(tǒng)的警示和攔截功能，才能提高處方質(zhì)量和醫(yī)療管理水平，防范不合理用藥現(xiàn)象，保障安全、有效、經(jīng)濟、合理的藥物治療。

4 結(jié)論

我院門急診藥房自實施處方前置審核工作以來，審方藥師團隊利用其專業(yè)知識，優(yōu)化審方系統(tǒng)的規(guī)則庫，以期與臨床實際應用緊密結(jié)合，減少無意義紅燈數(shù)量，做到“人機合一”，提高審方藥師工作效率和臨床認可度。但臨床的治療是動態(tài)變化的，藥師的工作任重而道遠，應持續(xù)提高自身業(yè)務水平，不斷調(diào)整和完善審方規(guī)則，提供精準的藥學服務，積極發(fā)揮藥師在促進合理用藥中的價值。