鞏浩然，曹梅娜，胡業(yè)華，王佳，王振龍，呂杭州

作者單位：華北醫(yī)療健康集團(tuán)邢臺總醫(yī)院，a康復(fù)醫(yī)學(xué)科，b內(nèi)三科，河北 邢臺054000

踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎是由于踝關(guān)節(jié)損傷引起的關(guān)節(jié)軟骨退化、繼發(fā)性增生等一系列并發(fā)癥，主要臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛、關(guān)節(jié)功能障礙等［1］，嚴(yán)重影響了病人的日常生活和健康?，F(xiàn)階段臨床針對踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎多以物理治療和藥物治療為主［2］，如常用的玻璃酸鈉注射液、雙氯芬酸鈉等藥物治療，短期內(nèi)可有效控制病情、緩解疼痛，但病情易反復(fù)，遠(yuǎn)期療效欠佳［3］。因此，尋找更為有效的治療方法，改善關(guān)節(jié)功能，是臨床亟須解決的問題。中醫(yī)認(rèn)為踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎屬于“痹癥”“瘀血”等范疇，踝關(guān)節(jié)受到創(chuàng)傷，筋骨關(guān)節(jié)氣機(jī)失調(diào)，經(jīng)脈瘀滯，形成“瘀血”，治療應(yīng)以活血化瘀為主［4］。平樂正骨外洗方有活血通絡(luò)、溫經(jīng)散寒的作用，有研究顯示將平樂正骨外洗方用于手部屈肌腱損傷治療中，發(fā)現(xiàn)可有效促進(jìn)手部功能的恢復(fù)［5］。舒筋活血湯是治療筋絡(luò)、筋腱、筋膜損傷的重要方劑，具有舒筋活絡(luò)、消腫止痛的作用。余王芬等［6］研究報(bào)道舒筋活血湯對改善踝關(guān)節(jié)骨折病人踝關(guān)節(jié)功能有確切療效。基于此，本研究將平樂正骨外洗方熏洗聯(lián)合內(nèi)服舒筋活血湯用于治療踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎病人，觀察其臨床療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年12月至2022年1月華北醫(yī)療健康集團(tuán)邢臺總醫(yī)院收治的168例踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎病人作為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表分為甲、乙、丙、丁四組，各42例。其中甲組男25例，女17例，年齡范圍35～67歲，年齡（51.60±4.12）歲，病程范圍3個(gè)月至2年，病程（13.61±2.02）個(gè)月，病變部位：左踝關(guān)節(jié)20例，右踝關(guān)節(jié)22例，創(chuàng)傷類型：踝關(guān)節(jié)骨折26例，踝關(guān)節(jié)脫位10例，踝關(guān)節(jié)骨折合并脫位6例；乙組男27例，女15例，年齡范圍36～68歲，年齡（51.82±4.33）歲，病程范圍5個(gè)月至2年，病程（14.02±2.14）個(gè)月，病變部位：左踝關(guān)節(jié)19例，右踝關(guān)節(jié)23例，創(chuàng)傷類型：踝關(guān)節(jié)骨折24例，踝關(guān)節(jié)脫位12例，踝關(guān)節(jié)骨折合并脫位6例；丙組男24例，女18例；年齡范圍36～70歲，年齡（52.08±4.72）歲，病程范圍4個(gè)月至2年，病程（13.75±2.08）個(gè)月，病變部位：左踝關(guān)節(jié)22例，右踝關(guān)節(jié)20例，創(chuàng)傷類型：踝關(guān)節(jié)骨折25例，踝關(guān)節(jié)脫位10例，踝關(guān)節(jié)骨折合并脫位7例；丁組男27例，女15例，年齡范圍33～68歲，年齡（51.23±4.24）歲，病程范圍4個(gè)月至2年，病程（14.18±2.30）個(gè)月，病變部位：左踝關(guān)節(jié)18例，右踝關(guān)節(jié)24例，創(chuàng)傷類型：踝關(guān)節(jié)骨折23例，踝關(guān)節(jié)脫位11例，踝關(guān)節(jié)骨折合并脫位8例。四組病人一般資料比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.083）。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)參照《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》［7］中相關(guān)踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有明顯踝關(guān)節(jié)損傷史；②踝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛，行走困難；③X線檢查顯示踝關(guān)節(jié)間隙狹窄，有不同程度增生；中醫(yī)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［8］中“骨痹”損骨血凝型的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主證為患處腫脹、疼痛，活動(dòng)時(shí)疼痛加劇，關(guān)節(jié)功能受限等；次癥為氣少無力；舌脈為舌質(zhì)暗紅，脈虛。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在70歲以下；③均有明顯踝關(guān)節(jié)外傷史；④病人均對本研究知情并簽署知情書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期內(nèi)有使用其他消炎鎮(zhèn)痛藥物者；②合并其他關(guān)節(jié)炎疾病者；③合并惡性腫瘤者；④肝腎功能不全者；⑤患有精神疾病者；⑥妊娠、哺乳期婦女。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 方法 四組均給予踝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練：①踝關(guān)節(jié)力量訓(xùn)練，病人雙腳以“外八字”站立，腳尖緩慢向內(nèi)，更換“內(nèi)八字”，兩種姿勢循環(huán)改變，每種姿勢保持5 min左右，每組3次，每天3組；②踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，指導(dǎo)病人坐位，將一根皮筋套在腳尖，另一端固定，分別盡力向左右兩側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)，每次在最遠(yuǎn)點(diǎn)維持2 min左右，每組20次，每天3組。

在此基礎(chǔ)上，甲組給予玻璃酸鈉注射液（上海昊海生物科技股份有限公司，批號H20051837，規(guī)格2 mL∶20 mg）關(guān)節(jié)腔注射。病人仰臥位，2%利多卡因局麻后，從脛腓關(guān)節(jié)三角形切跡部位進(jìn)針，玻璃酸鈉注射液2 mL注入關(guān)節(jié)腔，注射后活動(dòng)關(guān)節(jié)，使藥物在腔內(nèi)均勻分布，每周1次。連續(xù)治療3周。

乙組在甲組的基礎(chǔ)上給予平樂正骨外洗方熏洗治療，外洗方：當(dāng)歸30 g，伸筋草20 g，透骨草20 g，五加皮20 g，威靈仙20 g，三棱20 g，莪術(shù)20 g，千年健20 g，桃仁6 g，紅花6 g，花椒6 g。以上中藥加3 000～4 000 mL水，先浸泡30 min，煎煮至沸騰20 min后將藥液倒入熏洗槽內(nèi)，置于患處熏洗30 min左右，藥液溫度降至50 ℃以下時(shí)將患處放入藥液中浸泡20 min左右，每天2次。連續(xù)治療3周。

丙組在甲組的基礎(chǔ)上給予舒筋活血湯內(nèi)服治療，舒筋活血湯處方組成為：黃芪15 g，當(dāng)歸12 g，續(xù)斷、牛膝、杜仲、獨(dú)活、防風(fēng)、五加皮各9 g，乳香、沒藥、紅花、荊芥、羌活、枳殼各6 g，青皮5 g，甘草3 g。以水煎服，每天2次，每次300 mL。連續(xù)治療3周。

丁組在甲組的基礎(chǔ)上給予平樂正骨外洗方熏洗聯(lián)合舒筋活血湯內(nèi)服治療，具體方法同乙組、丙組。

1.3 觀察指標(biāo) ①對比四組治療前后中醫(yī)癥狀積分變化：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）》［8］與相關(guān)文獻(xiàn)［9］，按無、輕、中、重不同程度，主癥（3項(xiàng)）分別計(jì)0、2、4、6分，次癥（1項(xiàng)）和舌脈（2項(xiàng)）分別計(jì)0、1、2、3分，各項(xiàng)癥狀得分之和為中醫(yī)癥狀總積分。②對比四組治療前后踝關(guān)節(jié)功能：采用美國足踝協(xié)會(huì)（AOFAS）評分［10］評估比較四組病人治療前后踝關(guān)節(jié)功能：滿分為100分，分值越高，表示踝關(guān)節(jié)功能情況越好。③對比四組臨床療效，根據(jù)相關(guān)療效評定標(biāo)準(zhǔn)［11］：關(guān)節(jié)腫痛等癥狀完全消失，活動(dòng)正常為臨床痊愈；關(guān)節(jié)腫痛等癥狀基本消失，活動(dòng)基本恢復(fù)正常范圍為顯效；關(guān)節(jié)腫痛等癥狀完全消失有所減輕，活動(dòng)有所恢復(fù)為有效；關(guān)節(jié)腫痛等癥狀無改善，關(guān)節(jié)活動(dòng)無變化為無效?？傆行?（臨床痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。④對比四組治療前后血清中炎性因子水平變化：病人均于治療前后分別采取空腹靜脈血，離心后取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測白細(xì)胞介素-1（IL-1）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、超敏 C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平，試劑盒購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。⑤對比四組不良反應(yīng)發(fā)生情況：玻璃酸鈉注射液不良反應(yīng)有關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、瘙癢等；平樂正骨外洗方熏洗不良反應(yīng)有燙傷，舒筋活血湯不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、頭痛等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以SPSS 26.0軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，計(jì)量資料以表示，行t檢驗(yàn)，多樣本資料比較采用單因素方差分析和SNK-q檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，等級分布資料采用秩和檢驗(yàn)組間差異，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)癥狀積分 四組病人治療后中醫(yī)癥狀積分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），乙、丙、丁組均低于甲組（P＜0.05），丁組低于乙、丙組（P＜0.05），但乙組與丙組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎168例治療前后中醫(yī)癥狀積分變化/（分，）

表1 踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎168例治療前后中醫(yī)癥狀積分變化/（分，）

注：①與甲組相比，P＜0.05。②與乙組相比，P＜0.001。③與丙組相比，P＜0.05。

組別甲組乙組丙組丁組F值P值例數(shù)42 42 42 42治療前21.13±4.12 21.32±4.14 21.58±4.25 22.04±4.31 0.37 0.776治療后13.79±2.35 12.60±2.23①11.75±2.31①10.43±2.18①②③16.35＜0.001 t值10.03 12.02 13.45 15.58 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 四組治療前后踝關(guān)節(jié)功能 四組病人治療后AOFAS評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且乙、丙、丁組均高于甲組（P＜0.05），丁組高于乙、丙組（P＜0.05），但乙組與丙組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎168例治療前后美國足踝協(xié)會(huì)（AOFAS）評分變化/（分，）

表2 踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎168例治療前后美國足踝協(xié)會(huì)（AOFAS）評分變化/（分，）

注：①與甲組相比，P＜0.001。②與乙組相比，P＜0.001。③與丙組相比，P＜0.05。

組別甲組乙組丙組丁組F值P值例數(shù)42 42 42 42治療前51.43±7.28 51.09±7.22 51.96±7.36 52.02±7.31 0.16 0.926治療后76.01±3.36 80.35±4.02①81.88±4.43①90.27±5.04①②③82.63＜0.001 t值19.87 22.95 22.57 27.92 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 比較四組臨床療效 四組臨床療效分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），丁組總有效率高于甲組（P＜0.05）。見表3。

表3 踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎168例臨床療效比較/例（%）

2.4 比較四組治療前后血清中炎性因子水平變化 四組病人治療后IL-1、TNF-α、hs-CRP水平均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），且乙、丙、丁組以上三個(gè)指標(biāo)均低于甲組（P＜0.05），丁組IL-1、TNF-α水平低于乙、丙組（均P＜0.001）。見表4。

表4 踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎168例治療前后炎性因子水平變化/

表4 踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎168例治療前后炎性因子水平變化/

注：IL-1為白細(xì)胞介素-1，TNF-α為腫瘤壞死因子-α，hs-CRP為超敏C反應(yīng)蛋白。①與同組治療前相比，P＜0.001。②與甲組相比，P＜0.05。③與乙組相比，P＜0.001。④與丙組相比，P＜0.001。

組別甲組乙組丙組丁組F值P值治療后6.61±1.30①5.13±1.01①②5.08±0.86①②4.85±0.83①②26.26＜0.001例數(shù)42 42 42 42 IL-1/（ng/L）治療前34.16±5.61 33.15±5.31 34.76±5.23 33.05±5.28 0.99 0.398治療后18.79±3.32①16.93±3.16①②16.26±3.12①②11.54±2.27①②③④44.54＜0.001 TNF-α/（ng/L）治療前112.02±20.17 112.61±20.46 113.11±20.37 113.26±20.72 0.03 0.992治療后76.82±12.31①70.58±11.33①②70.17±11.58①②60.53±10.12①②③④14.71＜0.001 hs-CRP/（mg/L）治療前9.23±1.02 9.08±1.31 9.16±1.42 9.10±0.94 0.14 0.939

2.5 四組不良反應(yīng)發(fā)生情況 甲組有2例關(guān)節(jié)腫脹，2例關(guān)節(jié)疼痛，1例關(guān)節(jié)瘙癢，不良反應(yīng)發(fā)生率為11.90%（5/42）；乙組有2例燙傷，1例關(guān)節(jié)腫脹，1例關(guān)節(jié)瘙癢，不良反應(yīng)發(fā)生率為9.52%（4/42）；丙組有1例關(guān)節(jié)疼痛，1例惡心，1例頭暈，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.14%（3/42）；丁組有2例燙傷，1例關(guān)節(jié)疼痛，1例關(guān)節(jié)瘙癢，2例惡心，不良反應(yīng)發(fā)生率為14.29%（6/42）。四組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=1.95，P=0.076）。

3 討論

創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎是關(guān)節(jié)炎中常見的疾病之一，由于踝關(guān)節(jié)周圍組織薄弱，也是人體負(fù)重較大，易受損的關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率也在逐年上升［12］。該病主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限等，目前常用的有玻璃酸鈉注射液等治療，可以緩解關(guān)節(jié)疼痛，但整體療效有待提高［13］。因此，尋找關(guān)于踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎更有效的治療方法，提高病人生活質(zhì)量，對臨床而言十分重要。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后乙、丙、丁組中醫(yī)癥狀積分、AOFAS 評分均低于甲組，丁組低于乙、丙組，且丁組總有效率高于甲組，提示在踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予平樂正骨外洗方熏洗與舒筋活血湯內(nèi)服均可改善臨床癥狀，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，二者聯(lián)合更能提高治療效果。踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎在中醫(yī)中屬于“骨痹”范疇，病理機(jī)制為氣郁血滯，風(fēng)寒入侵，治療應(yīng)以活血化瘀、溫經(jīng)通絡(luò)為主［14］。本研究所用的舒筋活血湯主要由黃芪、紅花、五加皮等16味中藥組成，其中黃芪可利水消腫、補(bǔ)氣，紅花和當(dāng)歸可活血止痛，乳香和沒藥可消腫止痛、活血行氣［15］；牛膝、杜仲、續(xù)斷可補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨［16］，獨(dú)活、羌活、防風(fēng)、荊芥可祛風(fēng)除濕、散寒止痛，五加皮可利水、強(qiáng)筋壯骨；枳殼和青皮可破氣消積；甘草有調(diào)和諸藥的功能，以上諸藥合用，有活血止痛、行氣化瘀之功效。有研究［17］發(fā)現(xiàn)，獨(dú)活、乳香、沒藥可抑制血小板聚集，改善局部微循環(huán)，在治療創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎中，可有效緩解疼痛，改善踝關(guān)節(jié)功能。中藥熏洗可刺激皮膚神經(jīng)，促進(jìn)毛孔擴(kuò)張，使其有效成分快速進(jìn)入踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)部，改善局部血液循環(huán)，從而達(dá)到消腫止痛的效果。本研究采用的平樂正骨外洗方主要由伸筋草、透骨草、五加皮等10味中藥組成，其中伸筋草和透骨草可祛風(fēng)散寒、活血化瘀；五加皮、威靈仙、千年健可祛風(fēng)濕、強(qiáng)筋骨；三棱、莪術(shù)可消積止痛，桃仁、紅花可活血通經(jīng)，花椒可散寒止痛，以上諸藥合用，起到舒筋活絡(luò)、化瘀止痛之功效。許偉鵬等［18］研究表明，由伸筋草、紅花等組成的中藥外洗方應(yīng)用于踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎可改善臨床癥狀，恢復(fù)足踝功能。因此，本研究將平樂正骨外洗方熏洗聯(lián)合舒筋活血湯內(nèi)服應(yīng)用于踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性治療中，可幫助緩解癥狀，改善踝關(guān)節(jié)功能，效果顯著。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，乙、丙、丁組病人治療后IL-1、TNF-α、hs-CRP水平均低于甲組，丁組IL-1、TNF-α水平低于乙、丙組，提示在平樂正骨外洗方熏洗和舒筋活血湯內(nèi)服有助于減輕炎癥反應(yīng)，二者聯(lián)合效果更好。IL-1可改變軟骨細(xì)胞結(jié)構(gòu)，是造成軟骨細(xì)胞發(fā)生病理改變的重要因子，hs-CRP和TNF-α均能抑制軟骨基質(zhì)的合成，誘發(fā)軟骨破壞，加速關(guān)節(jié)炎發(fā)展。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明［19-20］，當(dāng)歸的水提取物可降低血管通透性，抑制血小板致炎物質(zhì)的釋放，起到消炎、抗菌的作用；伸筋草乙醇提取物可通過免疫調(diào)節(jié)機(jī)制降低TNF-α、IL-6等細(xì)胞因子水平，進(jìn)而對關(guān)節(jié)炎產(chǎn)生治療作用。另有研究［21］顯示，由黃芪、杜仲、獨(dú)活等組成的中藥湯劑配合運(yùn)動(dòng)療法可加速患處血液流動(dòng)，促進(jìn)水腫吸收，降低TNF-α、前列腺素E2等炎性因子水平，本研究結(jié)果與之相符，進(jìn)一步證實(shí)了平樂正骨外洗方熏洗聯(lián)合舒筋活血湯內(nèi)服可有效改善踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的炎癥反應(yīng)，提高整體臨床療效。此外，本研究還顯示四組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明平樂正骨外洗方熏洗聯(lián)合舒筋活血湯內(nèi)服在治療踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎病人中不會(huì)顯著增加不良反應(yīng)，安全性良好。

綜上所述，踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎病人采用平樂正骨外洗方熏洗聯(lián)合舒筋活血湯內(nèi)服治療可改善臨床癥狀，調(diào)節(jié)炎性因子水平，恢復(fù)足踝功能，且安全性良好，值得臨床推廣。