劉其勇

（濟南市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科 山東 濟南 250132）

心房顫動（atrial fibrillation，AF）屬于最為常見的心律失常，AF 對患者的主要影響是各種并發(fā)癥，其中心源性栓子所致的卒中是一種最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，致殘、致死率均較高。非瓣膜性房顫（nonvalvular atrial fibrillation，NVAF）患者的栓子主要來源于左心系統(tǒng)，其中大部分血栓位于左心耳內(nèi)部[1]。目前NVAF 的抗凝治療方案主要包括抗凝藥物、外科手術(shù)及經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)（left atrial appendage closure，LAAC）等，其中一站式手術(shù)是指聯(lián)合射頻消融術(shù)（radiofrequency catheter ablation，RFCA）與LAAC，能夠通過一次手術(shù)達到兩個治療目的，同時實現(xiàn)房顫復(fù)律及預(yù)防卒中的效果[2]。既往一站式手術(shù)主要于經(jīng)食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）引導(dǎo)下完成，但TEE 引導(dǎo)下的一站式手術(shù)中可能存在食管損傷及誤吸等風(fēng)險[3]。心腔內(nèi)超聲心動圖（intracardiac echocardiography，ICE）是一種結(jié)合電生理學(xué)程序的工具，具有操作性強及成像清晰等優(yōu)點，已被廣泛用于心臟瓣膜病、先天性心臟病及心臟電生理介入治療中，但目前臨床上關(guān)于ICE 引導(dǎo)下的一站式手術(shù)治療NVAF 的臨床療效及安全性報道相對較少[4]。鑒于此，本研究將觀察ICE 引導(dǎo)下的一站式手術(shù)治療NVAF 的臨床療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月—2022 年12 月濟南市第三人民醫(yī)院收治的82 例NVAF 患者，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為兩組，各41 例。兩組均采用RFCA 與LAAC 聯(lián)合的一站式手術(shù)治療，觀察組采用ICE 引導(dǎo)下的一站式手術(shù)治療，對照組采用TEE 引導(dǎo)下的一站式手術(shù)治療。觀察組：男19 例，女22 例；年齡50～76 歲，平均年齡（63.18±3.85）歲；HAS-BLED 評分3～6 分，平均HAS-BLED 評分（3.85±0.49）分；CHA2DS2-VASc 評分2～7 分，平均CHA2DS2-VASc 評分（4.05±0.61）分。對照組：男23 例，女18 例；年齡51～78 歲，平均年齡（62.97±3.80）歲；HAS-BLED 評分3～6 分，平均HAS-BLED 評分（3.88±0.57）分；CHA2DS2-VASc 評分2～7 分，平均CHA2DS2-VASc 評分（4.11±0.69）分。兩組一般資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者簽署知情同意書；②NVAF 診斷標(biāo)準(zhǔn)：《2019AHA/ACC/HRS 心房顫動患者管理指南更新解讀》[5]；③HAS-BLED 評分≥3 分；CHA2DS2-VASc 評分≥2 分；④能夠耐受RFCA 與LAAC 治療；⑤依從性較高的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不愿意或不耐受長期口服抗凝藥物治療；②妊娠、哺乳期女性；③有嚴(yán)重的肝腎疾?。虎芑加醒合到y(tǒng)疾病或惡性腫瘤；⑤合并心臟瓣膜?。虎拗囟榷獍戟M窄或已植入機械瓣膜；⑦ 合并感染性疾病者。

1.2 方法

兩組均采用RFCA 與LAAC 聯(lián)合的一站式手術(shù)治療，均于局部麻醉下進行手術(shù)治療，術(shù)中靜脈注射肝素使活化凝血時間維持在250～350 s，采用芬太尼鎮(zhèn)痛；患者均穿刺房間隔2 次，RFCA 依據(jù)傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)程度進行雙肺靜脈隔離術(shù)。觀察組采用ICE 引導(dǎo)下的一站式手術(shù)治療，RFCA 術(shù)后，穿刺房間隔置入ICE 導(dǎo)管（美國強生公司，Soundstar 導(dǎo)管）進入左心房，依據(jù)已經(jīng)建立的左心房三維模型，將ICE 放置在左心房特定位置分別模擬TEE在0°、45°、90°、135°影像，各個角度的ICE 扇面掃查左心耳長軸，確定最大切面，測量左心耳開口及深度，透視下再次測定左心耳外口及深度，以證實ICE 測量結(jié)果，結(jié)合ICE 測量結(jié)果及透視結(jié)果選擇合適的封堵器（Watchman，美國波士頓科學(xué)公司），封堵器大?。咀笮亩_口最大直徑4～6 mm，ICE 引導(dǎo)下判斷殘余分流、穩(wěn)定性及封堵器露肩，符合PASS[位置（position）-錨定（anchor）-壓縮比（size）-封閉（sealing）]則后將封堵器釋放。對照組采用TEE 引導(dǎo)下的一站式手術(shù)治療，RFCA 術(shù)后，對左心耳行X 線造影，依據(jù)透視及術(shù)前TEE 結(jié)果選擇封堵器，封堵器大?。咀笮亩_口最大直徑4～6 mm，于透視下將封堵器展開，置入TEE 并觀察0°、45°、90°、135°影像，觀察封堵器位置及左回旋支，并對封堵器殘余分流及穩(wěn)定性進行評估，符合PASS 原則后將封堵器釋放。

1.3 評價指標(biāo)

①圍手術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)時間、封堵時間、造影劑用量及封堵曝光量；②統(tǒng)計兩組左心耳開口最大直徑；③統(tǒng)計兩組首次植入封堵器成功率；④術(shù)后3 個月時，統(tǒng)計兩組殘余分流（peri-device leak，PDL）情況，包括PDL 寬度及PDL 發(fā)生率；⑤術(shù)后隨訪3 個月，統(tǒng)計兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)

觀察組手術(shù)及封堵時間均短于對照組，造影劑用量及封堵曝光量均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（）

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（）

2.2 左心耳開口最大直徑及PDL 寬度

兩組左心耳開口最大直徑及PDL 寬度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組左心耳開口最大直徑及PDL 寬度比較（，mm）

表2 兩組左心耳開口最大直徑及PDL 寬度比較（，mm）

2.3 首次植入封堵器成功率及PDL 發(fā)生率

兩組首次植入封堵器成功率及PDL 發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組首次植入封堵器成功率及PDL 發(fā)生率比較[n（%）]

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況

隨訪期間，兩組均未出現(xiàn)腦卒中、大出血、器械脫位及器械相關(guān)血栓等并發(fā)癥。

3 討論

RFCA 治療NVAF 在維持竇性心律及提高患者生活質(zhì)量方面效果良好，但RFCA 術(shù)后具有較高的復(fù)發(fā)率，故針對NVAF 患者，無論RFCA 手術(shù)成功與否術(shù)后均應(yīng)進行抗凝治療。LAAC 被認(rèn)為是口服抗凝劑的有效替代方案，故近年來RFCA 與LAAC 聯(lián)合的一站式手術(shù)隨臨床應(yīng)運而生。一站式手術(shù)治療NVAF 能夠一次性達到控制患者癥狀及預(yù)防卒中的目的，既往一站式手術(shù)治療NVAF 時往往在X 線結(jié)合TEE 引導(dǎo)下進行，TEE 是LAAC術(shù)前排除血栓及術(shù)中進行引導(dǎo)的常用成像方法[6]。但TEE 引導(dǎo)一站式手術(shù)中探頭進入食管會誘發(fā)的不適癥狀，增加食管損傷風(fēng)險；同時若心耳軸向差時，由于食管的束縛會影響TEE 影像效果，導(dǎo)致TEE 無法獲得清晰影像[7]。

前期ICE 主要應(yīng)用于結(jié)構(gòu)性心臟病及電生理手術(shù)中引導(dǎo)導(dǎo)管消融，能夠?qū)崿F(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)的實時可視化，及時識別手術(shù)中并發(fā)癥，近年來ICE 已逐漸被用于引導(dǎo)一站式手術(shù)治療中[8]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)及封堵時間均短于對照組，造影劑用量及封堵曝光量均少于對照組；兩組左心耳開口最大直徑、PDL寬度、首次植入封堵器成功率及PDL 發(fā)生率比較相近。Nielsen-Kudsk 等[9]研究中指出，ICE 與TEE 引導(dǎo)下LAAC 治療中封堵器置入成功率及大出血、缺血性卒中發(fā)生率相當(dāng)，與本次研究結(jié)果相符，同樣證實了ICE 與TEE 引導(dǎo)下LAAC 治療安全性及有效性。TEE 引導(dǎo)下的一站式手術(shù)治療NVAF 時手術(shù)及封堵時間較長可能與麻醉及插管等原因有關(guān)[10]。ICE 能夠探測到TEE 無法發(fā)現(xiàn)的血栓或自發(fā)顯影，能夠避免食管插管風(fēng)險，避免TEE 探頭對食管黏膜的損傷，同時ICE 能夠?qū)崟r監(jiān)測血栓形成及心包積液等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，操作時無需依賴超聲科及麻醉科醫(yī)師，能夠簡化手術(shù)流程，提高手術(shù)效率及安全性[11]。ICE能夠?qū)ψ笮姆考胺戊o脈進行精確建模并指導(dǎo)消融，能夠減少術(shù)中X 線暴露。常規(guī)造影時若造影劑充盈不均會導(dǎo)致測量結(jié)果出現(xiàn)誤差，但采用ICE 能夠清晰顯示左心耳形態(tài)、大小及其毗鄰結(jié)構(gòu)等，以便于封堵器的選擇，并可在ICE 監(jiān)測下釋放封堵器，評估封堵效果，有利于減少造影劑用量及封堵曝光量[12]。但本次研究也存在一定的局限性，諸如本次研究中僅納入82 例NVAF 患者且僅觀察至術(shù)后3 個月，同時ICE引導(dǎo)下的一站式手術(shù)會增加額外的耗材成本，但本次研究并未對比ICE 與TEE 的成本效用，故還有待后續(xù)進行長期、大樣本量的隨機對照研究，以更為全面分析ICE 與TEE 引導(dǎo)下的一站式手術(shù)治療NVAF 的經(jīng)濟學(xué)、安全性及有效性。

綜上所述，ICE 與TEE 引導(dǎo)下的一站式手術(shù)治療NVAF 首次植入封堵器成功率均較高，但與TEE 相比，ICE 引導(dǎo)下的一站式手術(shù)耗時及封堵時間縮短，能夠減少造影劑用量及封堵曝光量，且術(shù)后PDL 及并發(fā)癥發(fā)生率并未增加。