朱妃妃

（杭州市第三人民醫(yī)院特檢科 浙江 杭州 310000）

毛母質(zhì)瘤又稱為鈣化上皮瘤，是一種起源于皮膚真皮層與皮下脂肪交界處并向毛母質(zhì)細(xì)胞分化的良性腫瘤，患者主要表現(xiàn)為皮下硬性結(jié)節(jié)，突破表皮則表現(xiàn)為表皮腫物，臨床研究認(rèn)為毛母質(zhì)瘤的發(fā)生主要是由于毛母質(zhì)細(xì)胞胞質(zhì)β 鏈蛋白突變引起瘤變[1]。由于毛母質(zhì)瘤并不具備較高的發(fā)病率，并且多發(fā)于兒童、青少年人群，因此部分醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)不到位，導(dǎo)致臨床在對(duì)毛母質(zhì)瘤進(jìn)行診斷時(shí)存在效率參差不齊的現(xiàn)象，誤診率、漏診率較高，既往臨床在毛母質(zhì)瘤術(shù)前診斷時(shí)主要依賴于物理檢查與癥狀、體征等，診斷效果受臨床醫(yī)師自身認(rèn)知與經(jīng)驗(yàn)的影響相對(duì)較大[2]，近年來隨著超聲影像技術(shù)的不斷完善與應(yīng)用率的提升，毛母質(zhì)瘤的術(shù)前超聲診斷效能得到明顯的提高，并且通過不同超聲技術(shù)可實(shí)現(xiàn)毛母質(zhì)瘤的早期診斷以及初步病理分型鑒別[3]。本研究回顧性分析2020 年1 月—2022 年1 月于杭州市第三人民醫(yī)院就診并高度懷疑毛母質(zhì)瘤的68 例患兒臨床資料，旨在探討甚高頻超聲在兒童毛母質(zhì)瘤診斷中的應(yīng)用價(jià)值及其超聲特征表現(xiàn)?，F(xiàn)結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月—2022 年1 月于杭州市第三人民醫(yī)院就診并高度懷疑為毛母質(zhì)瘤的患兒68 例作為研究對(duì)象，其中男29 例，女39 例，年齡8 個(gè)月～14 歲，平均年齡（10.4±1.5）歲，病程1～18 個(gè)月，平均病程（8.5±3.4）個(gè)月，發(fā)生部位為頭頸部48 例，上肢12 例，肩胸背部6 例，臀部2 例，所有患兒均為單發(fā)病灶，其中有8 例患者自述存在腫塊觸診疼痛，其余無任何臨床癥狀與體征，表現(xiàn)為可推動(dòng)無痛性質(zhì)硬腫塊。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①監(jiān)護(hù)人均對(duì)研究?jī)?nèi)容知情并簽署知情同意書；②均存在皮下堅(jiān)硬結(jié)節(jié)和表面腫物；③均接受甚高頻超聲檢查；④能夠積極配合檢查與治療者；⑤臨床病歷資料完整；排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往病灶區(qū)域嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染性疾病；②皮膚嚴(yán)重破潰；③精神疾病、先天性疾病、惡性腫瘤、傳染性疾病患兒；④臨床資料缺失；⑤不能配合檢查者。

1.2 方法

超聲檢查：采用我院百盛Esaote MyLabOne 超聲診斷儀及配套雙探頭進(jìn)行檢查，分別為（7～13）MHz 高頻探頭以及（15～22）MHz 甚高頻探頭。若患兒不配合可在術(shù)前麻醉后安靜狀態(tài)下進(jìn)行檢查。患兒選擇合適的體位充分暴露腫塊部位，首先應(yīng)用高頻探頭對(duì)病灶進(jìn)行超聲檢查，在病灶范圍內(nèi)作兩條相互垂直呈“十”字標(biāo)記，便于檢查過程中固定圖像采集斷面聲像圖，掃查范圍內(nèi)皮膚涂抹耦合劑后將探頭置于掃描區(qū)域，在不同切面觀察病灶大小形態(tài)及回聲情況，隨后應(yīng)用甚高頻探頭進(jìn)行掃查，適時(shí)調(diào)整圖像深度、增益以及彩色多普勒量程，保證二維圖像足夠清晰，彩色圖像無明顯溢出前提下盡可能多地顯示血流信號(hào)，獲取滿意的二維圖像以及血流圖像后保存，并應(yīng)用二維圖像處理軟件進(jìn)行后處理，彩色血流圖像處理與分析則采用Photoshop 軟件進(jìn)行血流圖像裁剪。

檢查由我院高年資具備豐富軟組織腫塊超聲檢查診斷經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師進(jìn)行操作，在未知報(bào)告結(jié)果和病理結(jié)果的前提下獨(dú)立審核超聲圖像，存在差異時(shí)可通過討論達(dá)成一致診斷結(jié)果。

手術(shù)組織病理檢查：所有患兒均接受全麻或局麻下腫塊切除治療，并對(duì)手術(shù)切除病灶進(jìn)行組織病理學(xué)檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

以組織病理學(xué)檢查結(jié)果作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，分析甚高頻超聲對(duì)毛母質(zhì)瘤診斷的靈敏度、特異度以及準(zhǔn)確率，靈敏度=真陽(yáng)性/（真陽(yáng)性+假陰性）×100.00%，特異度=真陰性/（真陰性+假陽(yáng)性）×100.00%，準(zhǔn)確率=（真陽(yáng)性+真陰性）/（真陽(yáng)性+真陰性+假陽(yáng)性+假陰性）×100.00%。并根據(jù)病灶甚高頻聲像圖表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析，研究?jī)和纲|(zhì)瘤的甚高頻超聲診斷要點(diǎn)及其特征表現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一致性采用Kappa檢驗(yàn)，Kappa值≥0.75 表示一致性良好；0.4～＜0.75表示一致性尚可；＜0.4 則表示一致性較差。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)組織病理結(jié)果及甚高頻超聲診斷結(jié)果

68 例疑似患兒經(jīng)手術(shù)病理明確診斷毛母質(zhì)瘤49 例，皮樣囊腫6 例，皮脂腺囊腫8 例，良性結(jié)節(jié)5 例。甚高頻超聲對(duì)兒童毛母質(zhì)瘤的靈敏度為91.84%（45/49），特異度為89.47%（17/19），準(zhǔn)確率為91.18%（62/68），Kappa=0.788，與手術(shù)病理檢驗(yàn)一致性較強(qiáng)。見表1。

表1 68 例疑似毛母質(zhì)瘤患兒組織病理與超聲診斷結(jié)果比較 單位：例

2.2 毛母質(zhì)瘤的甚高頻超聲特征分析

49 例毛母質(zhì)瘤患兒手術(shù)病理切面則呈現(xiàn)為灰白色、灰黃、灰紅色，腫瘤細(xì)胞以嗜堿性細(xì)胞、部分過渡細(xì)胞為主，病灶內(nèi)部伴有大小不等的鈣化灶，病理檢查亦發(fā)現(xiàn)形態(tài)各異、數(shù)目不等的鈣質(zhì)沉著區(qū)。而49 例毛母質(zhì)瘤的甚高頻超聲表現(xiàn)為邊界較為清晰的實(shí)性低回聲病灶，形狀呈橢圓形45 例，不定形4 例，平均縱橫比為（0.571±0.138），病灶直徑0.2～4.0 cm 不等，平均直徑（1.55±0.71）cm；病灶位于真皮深層與皮下脂肪層交界處的脂肪層內(nèi)；44 例（89.80%）患兒病灶邊界顯示較清晰，5 例（10.20%）邊界欠清晰，39 例（79.59%）病灶周圍有低回聲暈；40 例（81.63%）病灶內(nèi)部及邊緣可見鈣化灶，其中31 例（63.27%）病灶內(nèi)有散在點(diǎn)狀或斑片狀鈣化灶，后方伴或不伴聲影，5 例（10.20%）病灶邊緣可見弧形鈣化伴寬大聲影，4 例（8.16%）病灶內(nèi)部無鈣化，呈低回聲或等回聲；血流顯像結(jié)果顯示49 例病灶中有35 例（71.43%）內(nèi)部及周邊可見點(diǎn)條狀血流信號(hào)，其中10 例（20.41%）血流信號(hào)豐富，能夠引出低速動(dòng)脈血流頻譜，另14 例（28.57%）病灶未見明顯血流信號(hào)。見圖1～圖2。

圖1 毛母質(zhì)瘤皮下病灶可見弧形鈣化以及寬大聲影

圖2 部分毛母質(zhì)瘤病灶內(nèi)可見豐富血流信號(hào)

3 討論

毛母質(zhì)瘤是一種來源于皮脂腺、發(fā)病于有毛發(fā)的真皮深部于皮下脂肪交界處的良性鈣化腫瘤，一般毛母質(zhì)瘤無遺傳性且在各個(gè)年齡段均可發(fā)病，但以青少年時(shí)期最為多見，目前臨床尚未完全明確毛母質(zhì)瘤的具體發(fā)病原因，但大量臨床研究認(rèn)為其與細(xì)胞質(zhì)中β-連環(huán)蛋白基因突變導(dǎo)致的毛發(fā)母細(xì)胞凋亡抑制有關(guān)[4-5]。由于毛母質(zhì)瘤并不能夠自限性消退，因此對(duì)于兒童毛母質(zhì)瘤臨床主張手術(shù)切除，但由于毛母質(zhì)瘤在臨床上相對(duì)較為罕見，臨床長(zhǎng)于皮脂腺囊腫、皮樣囊腫等皮下腫塊混下發(fā)生誤診、漏診，延誤患者的治療，對(duì)患者身心健康以及生活質(zhì)量均存在不良影響。影像學(xué)檢查是毛母質(zhì)瘤早期篩查與診斷、鑒別診斷的重要手段[6]，CT、MRI、超聲均在毛母質(zhì)瘤等皮下腫物的診斷與鑒別中具有廣泛應(yīng)用，但受檢查條件、電離輻射等因素的影響，CT、MRI 在兒童毛母質(zhì)瘤的常規(guī)篩查與診斷中備受限制，而超聲具有的高軟組織分辨率、操作簡(jiǎn)單方便快捷以及可重復(fù)檢查等優(yōu)點(diǎn)，使其在毛母質(zhì)瘤等皮下腫塊疾病的診斷與鑒別診斷中具有重要的地位[7]。

在本組研究結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，甚高頻超聲對(duì)毛母質(zhì)瘤具有較高的敏感性與特異性，并且在聲像圖特點(diǎn)分析中發(fā)現(xiàn)，49 例毛母質(zhì)瘤的甚高頻超聲表現(xiàn)為邊界較為清晰的實(shí)性低回聲病灶，形狀呈橢圓形45 例，不定形4 例，平均縱橫比為（0.571±0.138）；44 例患兒病灶邊界顯示較清晰，5 例邊界欠清晰，39 例病灶周圍有低回聲暈；40 例病灶內(nèi)部及邊緣可見鈣化灶，其中31 例病灶內(nèi)有散在點(diǎn)狀或斑片狀鈣化灶，后方伴或不伴聲影，5 例病灶邊緣可見弧形鈣化伴寬大聲影，4 例病灶內(nèi)部無鈣化，呈低回聲或等回聲；血流顯像結(jié)果顯示49 例病灶中有35 例內(nèi)部及周邊可見點(diǎn)條狀血流信號(hào)，其中10 例血流信號(hào)豐富，能夠引出低速動(dòng)脈血流頻譜，另14 例病灶未見明顯血流信號(hào)，因而總結(jié)毛母質(zhì)瘤的超聲特點(diǎn)為完整的病灶包膜導(dǎo)致大部分病灶邊界顯示清晰，周圍伴有低回聲暈，后方多伴有衰減與聲影，內(nèi)部或邊緣存在鈣化灶，病灶內(nèi)部級(jí)邊緣具有血流信號(hào)，能夠引出低速動(dòng)脈頻譜[8]。

在檢查設(shè)備方面分析認(rèn)為，甚高頻超聲較高頻超聲具有更高的軟組織分辨率，但其穿透距離較短，超過最大探測(cè)深度后回聲將迅速減弱消失，因此無法清晰顯示超過最大探測(cè)深度后的組織結(jié)構(gòu)，故甚高頻超聲主要應(yīng)用淺表器官組織的檢查中，既往在眼科專業(yè)方面具有廣泛應(yīng)用，而近年來隨著對(duì)甚高頻超聲臨床應(yīng)用價(jià)值的不斷挖掘，臨床發(fā)現(xiàn)其在淺表腫塊疾病中具有重要的臨床診斷價(jià)值與鑒別診斷能力[9-10]?；诔暡噬鞒上裨矸治稣J(rèn)為，基于多普勒頻移公式，探頭聲波頻率越高則對(duì)弱的血流信號(hào)越敏感，病灶深部引流血管通暢血流速度較快，13 MHz 左右高頻超聲便可清晰捕捉、顯示，而對(duì)于病灶內(nèi)迂曲、異常血管分支，尤其是淺表部分血流速度相對(duì)較慢且不均勻的區(qū)域，高頻超聲則顯示效果不佳或無法顯示，而22 MHz 甚高頻探頭則可探及更多的弱血流信號(hào)，能夠更為詳細(xì)地顯示病灶內(nèi)部血流分布情況[11]。而兒童毛母質(zhì)瘤病灶內(nèi)部并非全部為豐富血流信號(hào)，有相當(dāng)一部分病灶點(diǎn)狀、短條狀血流信號(hào)，通過甚高頻超聲便可實(shí)現(xiàn)毛母質(zhì)瘤病灶內(nèi)弱血流信號(hào)的捕捉，對(duì)于低速動(dòng)脈頻譜的敏感性更高，從而提高毛母質(zhì)瘤超聲診斷及鑒別能力[12]。

在其他皮下腫物鑒別診斷方面，臨床最易于皮脂腺囊腫、表皮樣囊腫、腮腺腫瘤混淆診斷，在甚高頻超聲檢查下皮脂腺囊腫多位于皮下且向皮膚表面突出，呈皮下囊性低或無回聲，局部可見細(xì)蒂向皮下延伸，探頭擠壓后變形明顯，而毛母質(zhì)瘤為實(shí)性結(jié)構(gòu)，一般不突出于皮膚的表面[13]；表皮樣囊腫主要是由于手術(shù)或損傷導(dǎo)致上皮細(xì)胞植入而形成，因此超聲可見皮下規(guī)則呈橢圓形的囊性團(tuán)塊，內(nèi)部為均勻低回聲，有時(shí)可見散在分布的短棒狀極低回聲，血流成像無血流信號(hào)，這與毛母質(zhì)瘤的甚高頻超聲特征相悖。

綜上所述，雖然毛母質(zhì)瘤的臨床表現(xiàn)多樣，但甚高頻超聲對(duì)兒童毛母質(zhì)瘤具有較高的敏感性與特異性，其甚高頻超聲聲像圖亦具有一定的特征性，有助于兒童毛母質(zhì)瘤的鑒別診斷，具有應(yīng)用及推廣價(jià)值。