趙 云

（淄博市婦幼保健院超聲科 山東 淄博 255000）

女性盆底支持結(jié)構(gòu)有助于維持盆底器官正常的生理功能，確保其處于正確的位置。其中，肛提肌在確保盆底功能穩(wěn)定中具有較為重要的意義。肛提肌是一種位于盆底的重要肌肉，它的功能包括支撐膀胱、直腸和生殖系統(tǒng)，控制尿液和糞便的排泄以及維持性功能。然而，肛提肌損傷可能會導(dǎo)致許多問題，包括性交疼痛、尿失禁、排便障礙等。肛提肌出現(xiàn)斷裂、撕脫時，可能發(fā)生盆膈裂孔變大，引發(fā)盆腔臟器脫垂[1]。通常情況下，需要通過手術(shù)，幫助患者重建盆底支持結(jié)構(gòu)，最終還原盆底正常的功能。但是，由于患者存在個體差異，所以脫垂程度也會發(fā)生動態(tài)變化。如負(fù)重時，會引發(fā)重脫垂程度增加[2-3]。因此，需要聯(lián)合Valsalva 動作，評價患者的盆腔儲備能力，從而診斷盆腔臟器最大脫垂情況，確保手術(shù)順利展開考。根據(jù)修補材料的差異，目前，主要使用的盆腔器官脫垂手術(shù)主要分為自體組織盆底重建術(shù)、網(wǎng)片植入盆底重建術(shù)[4]。但是，兩種盆底重建術(shù)存在各自的優(yōu)缺點，對盆腔器官脫垂患者來說，采取何種手術(shù)方式，才能將效果最優(yōu)化，尚未達成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[5]。三維盆底超聲可以直觀地幫助患者了解盆底結(jié)構(gòu)、臟器運動、脫垂程度。因此，本研究對三維盆底超聲觀測肛提肌損傷及生殖道裂孔的相關(guān)性展開了探析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年6 月—2023 年3 月于淄博市婦幼保健院通過POP 定量分期系統(tǒng)為Ⅲ～Ⅳ期的500 例盆腔器官脫垂患者作為研究對象。根據(jù)肛提肌損傷情況分為損傷組322 例，無損傷組178 例。無損傷組年齡23～49 歲，均齡（36.16±5.15）歲；身高157.61～167.93 cm，平均（163.17±1.25）cm；體質(zhì)量49.85～61.49 kg，平均（55.37±2.22）kg。損傷組年齡24～47 歲，平均（35.46±4.10）歲；身高158.01～168.57 cm，平均（163.29±1.31）；體質(zhì)量48.38～60.06 kg，平均（55.22±2.44）kg。肛提肌損傷評價標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)會陰盆底三維斷層成像，在縮肛狀態(tài)下，三維肛提肌裂孔容積成像后進行圖像后處理，調(diào)整取樣框使其在肛提肌裂孔水平，采用斷層成像模式（設(shè)置層間距2.5 mm、層數(shù)為9 層），標(biāo)準(zhǔn)圖像為中間3 幅圖顯示恥骨聯(lián)合的形態(tài)分別呈現(xiàn)為“開放”“閉合中”“閉合”狀態(tài)。損傷側(cè)肛提肌尿道間隙增寬（≥23.65 mm），“開閉閉”圖像均顯示肛提肌斷裂時診斷肛提肌完全斷裂，部分層面顯示肛提肌斷裂時診斷肛提肌部分?jǐn)嗔?。本次研究肛提肌損傷定義為肛提肌撕脫或斷裂。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①門診Ⅲ～Ⅳ期的盆腔器官脫垂患者；②臨床資料完整；③患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期患者；②有盆腔手術(shù)、修復(fù)史；③盆腔巨大腫瘤；④精神類疾病患者；⑤咳嗽史。

1.2 方法

1.2.1 盆底斷層成像技術(shù)評估肛提肌損傷情況 儀器采用Resona8s 超聲診斷儀。頻率范圍（4～10）MHz，二維發(fā)射角度：85°。指導(dǎo)患者排空膀胱；取得二維靜態(tài)正中矢切面；啟動TUI 模式，取得8 個層面。其中最小盆膈裂孔平面是本研究評估肛提肌損傷的最重要切面。

1.2.2 肛提肌尿道間隙（levator urethra gap，LUG）于最小盆膈裂孔平面上，展開測量，由尿道黏膜的中心開始，測量至肛提肌附著點距離；斷裂時，即從尿道黏膜的中心，至距離最近的肌肉；在兩邊測量，測三次LUG 值，求平均值。

1.2.3 盆膈裂孔面積 經(jīng)會陰三維盆底軸平面在Valsalva 狀態(tài)下，面積大于20 cm2，為面積增大。

1.2.4 采用國際POP-Q 量化分級診斷 脫垂最遠端 ＞1 cm，為Ⅲ～Ⅳ級盆腔脫垂[6]。

1.3 觀察指標(biāo)

①肛提肌損傷單因素及多因素分析；②分析最佳截斷值診斷效能。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗。應(yīng)用二元Logistic 回歸分析肛提肌損傷多因素分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響肛提肌損傷的單因素分析結(jié)果

單因素分析顯示，損傷組、無損傷組生殖道裂孔高度均分別為（54.05±3.79）mm、（46.82±2.87）mm，盆膈裂孔面積分別為（33.82±3.01）cm2、（28.90±1.69）cm2，差異顯著（P ＜0.05）；損傷組、無損傷組會陰體長度均值分別為（22.61±1.92）mm、（22.64±1.79）mm，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。正常的肛提肌斷層三維成像見圖1。

圖1 正常的肛提肌斷層三維成像

表1 影響肛提肌損傷的單因素分析結(jié)果（）

表1 影響肛提肌損傷的單因素分析結(jié)果（）

2.2 影響肛提肌損傷的多因素Logistic 回歸分析結(jié)果

多因素分析顯示，生殖道裂孔高度及盆膈裂孔面積屬于影響肛提肌損傷的風(fēng)險因素（P＜0.05）。見表2。

表2 影響肛提肌損傷的多因素Logistic 回歸分析結(jié)果

2.3 最佳截斷值診斷效能

截斷值是51.39 mm 時，曲線下面積、截斷值的靈敏度、特異性、約登指數(shù)及95%CI分別為0.941、51.385、78.60%、97.80%、0.786、0.904～0.959。見表3、圖2。

圖2 受試者ROC 曲線

表3 最佳截斷值診斷效能

3 討論

盆底三維超聲主要是利用專用的探頭，從陰部展開掃查，使檢查者能夠了解盆底情況，包括組織、器官的構(gòu)造是否發(fā)生了改變，功能是否發(fā)生了異常。該檢查手段主要判斷盆底是否發(fā)生了功能障礙，或者是在相關(guān)手術(shù)前，了解患者情況，以及術(shù)后判斷恢復(fù)進程。盆底三維超聲，更加動態(tài)化、簡單易行、檢出率準(zhǔn)確。這種方法的優(yōu)勢在于，患者還沒有相關(guān)臨床癥狀前，就可以展開此方法，第一時間發(fā)現(xiàn)異常情況，確保早期診斷。結(jié)果顯示，生殖道裂孔高度與（levator ani hiatus area，LHA）增大均是肛提肌損傷的獨立影響因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。生殖道裂孔高度增加，會增加肛提肌損傷的風(fēng)險，生殖道裂孔高度上升，與肛提肌損傷呈正相關(guān)。究其原因為，完整的肛提肌可以將生殖道裂孔緊閉，確保盆底臟器位置不變。而當(dāng)肛提肌出現(xiàn)損傷后，會使生殖道裂孔開放增加。盆膈裂孔面積提升越顯著，盆底臟器脫垂的分期也會隨之增加。LHA 增大，生殖道裂孔也如此，二者互相影響，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致盆底及盆底臟器脫垂情況更加嚴(yán)重[7]。生殖道的裂孔類似于人體盆底出口處的自然疝口，在此處的面積變大時，會反之引起臟器脫垂的風(fēng)險，盆膈裂孔面積增大，也會導(dǎo)致盆底臟器脫垂，進一步加大生殖道裂孔[8]。人體存在著精密的代償機制，如果穩(wěn)定肌出現(xiàn)受損時，機體會對應(yīng)地調(diào)動淺、中層相關(guān)肌肉，從而確保平衡的維持。在盆底肌方面，相關(guān)肌群會幫助骨盆底，進行外力代償，如果未及時干預(yù)，會出現(xiàn)“外緊內(nèi)松”的假性表現(xiàn)。當(dāng)積累到一定程度，會發(fā)生腰背部不適的情況。對女性患者而言，會影響整個盆腔正常循環(huán)，導(dǎo)致臟器衰弱、脫垂、炎癥等，其中，脫垂危害較大。因此，展開相關(guān)探究，及時地干預(yù)具有重大的意義。也有資料顯示，生殖道裂孔的高度加上會陰長度，如果超過了8.5 cm，則可以在一定程度上預(yù)測脫垂患者的肛提肌損傷情況[9]。并且，這是導(dǎo)致盆底臟器發(fā)生脫垂以及手術(shù)后復(fù)發(fā)的高風(fēng)險原因。但本研究中，二者卻無顯著差異，這可能是由于在本次研究中，前、中盆腔脫垂具有較多的數(shù)據(jù)，而后盆腔脫垂，對于會陰體可能存在較大的影響。但會陰的長度在不同的盆底臟器脫垂分析中，并沒有明顯的差異，所以無法預(yù)測會陰體正確的長度。所以在本研究中，利用ROC 曲線，得出生殖道裂孔高度截斷值為51.39 mm，代表生殖道裂孔的大小、肛提肌受損之間，具有高度相關(guān)性，因此，可作為肛提肌損傷的指標(biāo)。但是，最后的判斷應(yīng)聯(lián)合觀察影像技術(shù)結(jié)果，共同證實展開，才能制定最佳的手術(shù)方案，有效降低手術(shù)風(fēng)險，避免術(shù)后復(fù)發(fā)。

綜上所述，生殖道裂孔高度的尺寸與肛提肌損傷具有一定的聯(lián)系，能夠作為預(yù)測提肌損傷的指標(biāo)，為預(yù)測肛提肌損傷做出參考，但最終結(jié)果還需要結(jié)合影像學(xué)檢查進行判斷。