葛紅杰，余承潤(rùn)，翁 慧，2*

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)李燦東全國(guó)名中醫(yī)工作室，福建 福州 350122）

咳嗽是以發(fā)出咳聲或伴有咳痰為主癥的疾?。?］，既可以作為一種獨(dú)立的疾病，又是多種疾病的一個(gè)癥狀，在臨床常見(jiàn)、多發(fā)。西醫(yī)臨床上主要通過(guò)消炎、止咳、解痙等方法對(duì)癥治療［2］，但易遷延不愈，或反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和健康水平，對(duì)其身心都造成較大影響。中醫(yī)治療咳嗽在縮短疾病病程、緩解患者癥狀方面有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)［3］。李燦東教授系福建中醫(yī)藥大學(xué)首屆名中醫(yī)，享有“國(guó)務(wù)院政府特殊津貼”，被授予國(guó)家“有突出貢獻(xiàn)中青年專(zhuān)家”榮譽(yù)稱(chēng)號(hào)，入選“國(guó)家級(jí)百千萬(wàn)人才工程”［4］。李燦東教授臨證多年，治療咳嗽頗有成效，筆者現(xiàn)將李師運(yùn)用“五辨”思維診治咳嗽體會(huì)總結(jié)如下，以期對(duì)現(xiàn)代中醫(yī)運(yùn)用中醫(yī)藥臨證咳嗽有所啟發(fā)。

1 “五辨”思維

由于咳嗽多發(fā)、普遍，往往為后世醫(yī)家所研究頗多，但治療咳嗽的方藥層出不窮，咳嗽久治不愈會(huì)影響患者的生活水平和質(zhì)量，醫(yī)學(xué)界甚至有“名醫(yī)不治嗽，治嗽名聲臭”的說(shuō)法，可見(jiàn)其復(fù)雜難治。李師臨證多年，主張運(yùn)用“五辨”思維診治咳嗽?！拔灞妗彼季S即辨癥、辨證、辨病、辨人、辨機(jī)，是李師立足于中醫(yī)整體觀念，并結(jié)合自身多年的臨床與教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，在全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中醫(yī)診斷學(xué)》中正式提出，體現(xiàn)中醫(yī)整體觀念，建立和強(qiáng)化正確的中醫(yī)思維方法［5］。

1.1 辨癥 癥，指表現(xiàn)于外的各種表征［6］，為醫(yī)者臨床所收集到的首要資料，對(duì)辨證也至關(guān)重要。“三觀”并重，四診合參，如此辨癥才具有可靠性。① 癥的有無(wú)：對(duì)于咳嗽的患者，其最突出的癥狀即咳嗽。對(duì)于醫(yī)者而言，咳嗽的有無(wú)并不難判斷。但咳嗽往往發(fā)病不單一，常伴有其他兼癥，如有痰或無(wú)痰。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為痰分有形和無(wú)形?！耙磺袣饧贝?，咯痰吐涎”［7］，即有形之痰，痰上擾肺，肺失宣降，肺氣上逆則發(fā)為咳嗽。對(duì)于無(wú)形之痰則“不嗽不噦”［7］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，有聲無(wú)痰為咳，有痰無(wú)聲為嗽，現(xiàn)在常將兩者并稱(chēng)?？梢?jiàn)對(duì)于咳嗽而言，痰對(duì)咳嗽的辨癥尤為關(guān)鍵，且對(duì)臨床指導(dǎo)用藥有深遠(yuǎn)意義：痰黃者，加膽南星以清熱化痰；痰多者，加枳實(shí)、竹茹以增強(qiáng)化痰功效；咳嗽重用百部、川貝、五味子，輕者用紫菀、款冬花。② 癥的輕重：咳嗽的輕重與痰關(guān)系密切。對(duì)于有形之痰，要注意其顏色、質(zhì)地、量，如痰色白，往往兼有寒；痰色黃，則說(shuō)明體內(nèi)有熱，質(zhì)地若痰質(zhì)粘稠，則表明體有郁熱，若清稀，則說(shuō)明有寒。若無(wú)痰，往往提示津傷內(nèi)熱。且隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，利用影像學(xué)檢查技術(shù)以確認(rèn)有無(wú)實(shí)質(zhì)性的病變。③ 癥的真假與偏全：痰對(duì)于咳嗽的診斷至關(guān)重要，但有時(shí)卻不能只關(guān)注于痰，而要結(jié)合患者整體情況，四診合參，否則易誤診，延誤病情，影響預(yù)后。如若只知曉痰色白，而忽略其質(zhì)地，而病人述口干，渴欲飲，脈浮數(shù)，則看似為寒實(shí)則為熱癥。若因誤判而用之辛溫，則病不減反重矣。

1.2 辨證 證，是疾病發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中階段性的病理表現(xiàn)，辨證是對(duì)疾病特定階段病理狀態(tài)的識(shí)別和判斷［8］。辨證的核心是要運(yùn)用整體思維對(duì)證的輕重、緩急、兼雜、演變、真假、陰陽(yáng)、結(jié)合“三觀”進(jìn)行辨別。① 證的輕重：《內(nèi)經(jīng)》對(duì)咳嗽的證型就已作了詳盡的歸納?？人灾饕蛲飧谢騼?nèi)傷所致，外感六淫諸如風(fēng)寒束肺證、風(fēng)熱犯肺證、暑熱犯肺證、濕邪滯肺證。內(nèi)傷所致咳嗽多為臟腑功能失調(diào)所致，諸如“肝咳”“脾咳”等。而這些對(duì)于證的輕重判斷，也有利于指導(dǎo)臨床遣方用藥：如痰濕重用陳皮、半夏，輕則單用陳皮。② 證的緩急、兼雜：證與證之間也有緩急之分，若本有內(nèi)傷咳嗽，而有外感邪氣，則應(yīng)先當(dāng)解表，后治內(nèi)傷。正如《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》中所言：“不治已病治未病，不治已亂治未亂。”外感六淫也可相互結(jié)合，組成如溫燥襲肺證、涼燥傷肺證。外感六淫可獨(dú)自犯肺，也可與痰相結(jié)，形成如寒痰、燥痰、痰濕、風(fēng)痰等而致咳嗽。另外“內(nèi)外合邪”也可致咳嗽。③ 證的演變：咳嗽發(fā)病亦有演變，應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察辨證?；颊呔驮\時(shí)的證，與其接受治療干預(yù)所表現(xiàn)的證，往往有所變化，臨床上應(yīng)注意動(dòng)態(tài)觀察，治在當(dāng)下，以及前瞻性干預(yù)后續(xù)病情發(fā)展。④ 證的主次：證有主次之分。尤其在證有兼雜的情況下，分清主次對(duì)診治具有戰(zhàn)略意義。辨別主次，治療則偏主，次者次之。對(duì)同樣類(lèi)型為痰熱的患者，痰與熱的主次即決定了方藥中藥物的主次。⑤ 證的真假：證有真假之別。因氣郁而導(dǎo)致陽(yáng)氣不達(dá)于四末，呈“四逆”表現(xiàn)，易被誤認(rèn)為氣虛且有里寒。亦或結(jié)實(shí)在中，卻少氣懶言，易認(rèn)為其有虛，但實(shí)則為實(shí)證，此即“大實(shí)有羸狀”。臨證應(yīng)結(jié)合“三觀”四診來(lái)考慮。⑥ 證的陰陽(yáng)：陰陽(yáng)是中醫(yī)辨證最基礎(chǔ)的導(dǎo)向。于咳嗽而言，陰陽(yáng)辨證尤為重要。無(wú)論陰陽(yáng)，都是相對(duì)而言的，且陰陽(yáng)亦有虛實(shí)，臨證時(shí)應(yīng)仔細(xì)斟酌。⑦ 結(jié)合“三觀”：臨證上還應(yīng)該結(jié)合“三觀”考慮。宏觀上即周?chē)h(huán)境，如居處的溫度、濕度等；中觀則應(yīng)關(guān)注人體本身問(wèn)題，如痰；微觀上，對(duì)于久咳不愈患者，李燦東教授常建議其做CT 檢查有無(wú)肺部病變來(lái)結(jié)合診斷，如新型冠狀病毒感染。李師強(qiáng)調(diào)應(yīng)“三觀”并重，將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)與中醫(yī)藥理論相結(jié)合進(jìn)行辨證，提高辨證的準(zhǔn)確性，不可拘泥于古，全盤(pán)否定，以免漏誤，延誤病情。

1.3 辨病 病是指疾病發(fā)生、發(fā)展的全過(guò)程，是疾病發(fā)展規(guī)律及特點(diǎn)的歸納與總結(jié)，辨病思維是從整體層面上對(duì)疾病的動(dòng)態(tài)把握，分為辨病名、辨新久、辨部位等［9］。① 病有中西：西醫(yī)認(rèn)為咳嗽是一種保護(hù)性反射動(dòng)作［10］，將咳嗽列為一種癥狀而不是疾病，多種疾病都可反應(yīng)出咳嗽。中醫(yī)則將咳嗽與癥狀相結(jié)合，咳嗽既是癥狀又是疾病。這也體現(xiàn)了“病證結(jié)合”的臨床研究模式。② 病有因果：疾病的發(fā)生、發(fā)展與病因密切相關(guān)。筆者前文已經(jīng)對(duì)此有所闡述，此不贅述。但需注意，果亦可為因，對(duì)后續(xù)疾病的發(fā)生發(fā)展產(chǎn)生影響。尤其對(duì)咳嗽來(lái)說(shuō)，如久咳傷氣，氣傷亦致咳。③ 病有新久：咳嗽有新久之分，新病咳嗽往往發(fā)病時(shí)間短，致病因素單一，多為外感六淫所致，常用解表治療。久病咳嗽往往入絡(luò)，病邪由淺入深。且久病多正虛，易復(fù)感外邪致遷延難愈?！督饏T要略》有云：“當(dāng)先治其卒病，后乃治其痼疾也?！北砻髦委熆人詴r(shí)應(yīng)“標(biāo)本兼治”。④ 病有部位：咳嗽的病位主要在肺、肝、脾，其中肺逆、肝郁、脾虛常同時(shí)出現(xiàn)且相互影響?？人詾榉螝馍夏娑?，而肝主疏泄，調(diào)理一身氣機(jī)。肝性條達(dá)舒暢，肝氣郁滯，肝臟生理功能受損，氣運(yùn)不暢、肺失肅降，氣逆上沖則為咳。同時(shí)肝病及脾，影響脾臟運(yùn)化轉(zhuǎn)輸津液的功能，從而致痰生。痰上于肺影響氣機(jī)，亦可發(fā)生咳嗽。李師常考慮從氣機(jī)入手，以疏肝理氣、健脾化痰、宣肺止咳為治療原則。

1.4 辨人 中醫(yī)自古以來(lái)都強(qiáng)調(diào)天人合一、以人為本、因人制宜的思想。對(duì)咳嗽一病，無(wú)論男女老少皆可患之，但各有差異。除性別與年齡之外，不同個(gè)體之間還有體質(zhì)、習(xí)慣及體型方面的差異。① 性別差異：男屬陽(yáng)女屬陰，動(dòng)生陽(yáng)靜生陰?？人詫?duì)于男女而言，性別導(dǎo)致咳嗽的情況可能并不明顯。但從男女的總體來(lái)看，男性多陽(yáng)，女性多陰。男子感咳，多因感受風(fēng)、暑、熱邪氣，多表現(xiàn)為熱、實(shí)證；而女子對(duì)寒、濕邪氣較男子更加敏感。② 年齡差異：小兒“肺常不足”易感外邪而咳，且“肝強(qiáng)而肺弱”［11］，肝氣犯肺則肺氣上逆為咳，且肝氣郁滯則肝愈強(qiáng)，肺為邪傷則肺愈弱［11］，如此循環(huán)往復(fù)，易致病久難愈。對(duì)于成人而言，咳嗽原因多種多樣，如體虛外感，或就醫(yī)不及時(shí)，甚或患病愈后所致的“后遺癥”，亦或內(nèi)傷所致。年老者則虛證為多，尤以氣虛常見(jiàn)，無(wú)力抗邪外出，治療不及時(shí)則病程往往纏綿。③ 體質(zhì)差異：因受快節(jié)奏的生活方式和周?chē)h(huán)境的影響，現(xiàn)代人肝氣往往郁滯，而肝氣久滯則易擾肺，肺氣上逆則發(fā)為咳嗽。故咳嗽患者最基礎(chǔ)的體質(zhì)特點(diǎn)就是氣機(jī)不暢，主要為肝氣不暢、肺氣上逆。④ 習(xí)慣差異：生活習(xí)慣對(duì)于咳嗽的辨證也尤為關(guān)鍵。如患者對(duì)于飲水的有無(wú)冷熱傾向。以及患者平素對(duì)于飲食傾向，包括溫冷、清淡或肥厚，甚或不節(jié)。⑤ 體型差異：瘦人多火，表明瘦人體內(nèi)陽(yáng)氣偏亢而津液較少，則咳嗽可常出現(xiàn)干咳或咳痰較少而黏。肥人多濕，則說(shuō)明肥人體內(nèi)痰濕較多而陽(yáng)氣較弱，則咳嗽常出現(xiàn)痰多的癥狀。臨床上遇到諸如此類(lèi)患者，需要綜合具體情況考慮。

1.5 辨機(jī) 凡欲治病，先察病源，先候病機(jī)。辨機(jī)是臨床診治過(guò)程中至關(guān)重要的一環(huán)，體現(xiàn)了醫(yī)者對(duì)整體病機(jī)的把握程度，對(duì)遣方用藥具有前瞻性的指導(dǎo)作用。① 病證之機(jī)：李師臨證多年，認(rèn)為咳嗽的病機(jī)可凝練為以下2 個(gè)方面，第一，痰。趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫》就提出“肺為清虛之府，一物不容，毫毛必咳”。咳嗽的產(chǎn)生與痰密切相關(guān)。痰起源于津液，津液是人體正常水液的總稱(chēng)，津液運(yùn)化正常有賴(lài)于多臟器的協(xié)同配合，包括脾的轉(zhuǎn)輸、肺的宣素、肝的調(diào)達(dá)等［12］。李中梓在《醫(yī)宗必讀·痰飲》所言：“脾為生痰之源，肺為貯痰之器。”可見(jiàn)痰的生成與脾、肺密切相關(guān)。脾失鍵運(yùn)，則生痰，上入于肺，則發(fā)咳嗽。肝主調(diào)達(dá)，肝氣郁滯則影響脾的運(yùn)化轉(zhuǎn)輸，則痰生，肺氣上逆，發(fā)為咳嗽。第二，氣?！秲?nèi)經(jīng)》云：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也?！崩顜熍R證治療咳嗽發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)代人咳嗽的主要體質(zhì)特點(diǎn)為氣機(jī)不暢，且主要在肝與肺氣不暢?！耙?jiàn)肝之病，知肝傳脾”，肝氣郁滯也可影響脾的轉(zhuǎn)輸運(yùn)化，生痰而致咳嗽?？梢?jiàn)氣機(jī)的舒暢與咳嗽的形成也密不可分，氣機(jī)升降失常，致肺氣上逆，而肝主疏泄，掌理一身氣機(jī)。氣可分為體內(nèi)之氣和體外之氣［13］。前者主要為臟腑經(jīng)絡(luò)所統(tǒng)領(lǐng)，后者則表現(xiàn)為自然之氣；即風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火，合稱(chēng)作“六氣”?！毒霸廊珪?shū)》中言：“咳嗽之要，一曰外感，一曰內(nèi)傷?！睂?duì)于外感，坊間有云：“所病不等，寒、暑、燥、濕、風(fēng)、火六氣，皆令人咳。”［14］當(dāng)氣候變化異常，六氣生發(fā)太過(guò)或不及，或非其時(shí)而又其氣，或變化過(guò)于急驟時(shí)，就會(huì)成為致病因素，侵犯人體引發(fā)疾病［15］。此時(shí)的六氣也被稱(chēng)作六淫，或外感六淫。肺主皮毛，司呼吸。肺衛(wèi)為華蓋，居上當(dāng)降。外感六淫通過(guò)皮毛、肌腠、口鼻入侵人體，使氣機(jī)不暢，而后影響肺的氣機(jī)宣降，肺氣上逆而咳嗽生，甚至反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，降低患者的生活質(zhì)量。僅用止咳方藥，雖短時(shí)有效，但咳嗽易反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，嚴(yán)重影響患者的日常生活和工作。李師治因痰而發(fā)之咳，不僅注重痰的特征，而且注重疏肝理氣，即治痰先治氣［16］。肝為剛臟，體陰用陽(yáng)，全賴(lài)陰血以滋養(yǎng)，肝主升發(fā)，肺主肅降，是其正常生理功能，而肝又為五臟六腑之賊，倘若升降失調(diào)，氣機(jī)違合，氣血流通受其阻滯，津液輸布受到干擾，咳證由是而起，為治之道在于氣機(jī)調(diào)和，則百脈流暢［17］。李師臨證常疏肝理氣以治本，化痰止咳以治標(biāo)。② 動(dòng)態(tài)先機(jī)：人體是一個(gè)動(dòng)態(tài)的整體，醫(yī)者應(yīng)結(jié)合臨證所得，把握動(dòng)態(tài)先機(jī)，對(duì)于疾病進(jìn)行干預(yù)，從而對(duì)疾病的發(fā)展進(jìn)程進(jìn)行控制，此舉有助于預(yù)后。

2 結(jié) 語(yǔ)

咳嗽為臨床常見(jiàn)、多發(fā)的肺系疾病的主要癥狀之一。中醫(yī)在治療咳嗽方面有自己獨(dú)到的認(rèn)知。李師臨床診治咳嗽善用“五辨”思維，認(rèn)為咳嗽患者總體體質(zhì)特點(diǎn)為氣機(jī)不暢，尤多見(jiàn)于肝氣不暢，且咳嗽與肺、肝、脾三臟關(guān)系密切，其病機(jī)為“痰”與“氣”。李師治療咳嗽常以疏肝理氣、健脾化痰、宣肺止咳為治療原則，兼顧患者情志因素，同時(shí)注意隨證加減，往往療效頗佳。