洪秀娥，李 圓，徐 欣，林 旺，林倩琳，吳明霞

（福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003）

腸梗阻是臨床常見的急腹癥之一，其發(fā)病部位在小腸和/或結直腸，因出現(xiàn)機械性或者功能性阻塞，引起腸內容物在腸管內運行障礙［1］，以腹痛、嘔吐、腹脹以及排便、排氣停止為主要臨床癥狀。該病也是較為臨床常見的術后并發(fā)癥之一?，F(xiàn)代醫(yī)學中干預腸梗阻的方法主要為手術治療、胃腸減壓、平衡酸堿和水電解質、腸外營養(yǎng)支持、使用抗生素等［2］。如果出現(xiàn)粘連性腸梗阻，其根治難度加大，隨著手術松解次數(shù)的增加，腸壁的粘連也逐漸加劇，最終因無法手術而采用保守治療，大大增加了患者的痛苦和經(jīng)濟負擔，并嚴重影響其生活質量。因此，盡早為患者開展有效治療尤為必要。針灸在輔助治療腸梗阻有良好的療效，具有操作簡單、副作用小等優(yōu)點［3］。

吳炳煌教授是福建省名老中醫(yī)、全國名老中醫(yī)藥專家學術繼承指導老師，從事中醫(yī)臨床、教學、科研工作58 年，自2002 年至今運用“開四合”調理老年性腸梗阻患者，均獲良效。筆者有幸跟師學習，現(xiàn)將吳老師辨證思路及臨床經(jīng)驗進行分析總結，以饗同道。

1 病因治法

腸梗阻可歸屬于中醫(yī)學“反胃”“腹痛”“積聚”“腸結”“腹脹”“便秘”“關格”等疾病范疇。其病位在腸道，病性有虛實之分，虛證多為素體脾胃虛弱，氣血生化不足，氣虛無以推動而發(fā)??；實證多因熱毒、寒邪、濕濁、瘀血、燥結等致病因素阻滯氣血，腸腑傳導功能失職，引發(fā)腹痛、腹脹等癥。因急腹癥行手術治療的患者，有濕熱、痰瘀以及食滯六腑的發(fā)病基礎，而手術進一步損傷了氣血經(jīng)脈，氣機升降失常，以致腸腑氣滯不通，傳導失司，發(fā)為腸梗阻。

吳師認為腸腑為“傳化之腑”，應以通降為順，本病主要矛盾為“氣滯”“氣閉”“氣逆”，虛實兼雜，本虛標實，臟腑氣血不足為本，腑氣不能通降為標，基于“六腑以通為用”之理論，應通補并用，以通為主，同時固護正氣，達到氣機通降下行、氣血得以調補、腸道蠕動得以恢復等目的。因此，根據(jù)虛實輕重，適當配合補益正氣的穴位及操作手法尤為重要。本病通過針刺能改善腸壁血液循環(huán)，減輕水腫、粘連，且所取穴位為四肢的特定穴，采用“遠道刺”的方法，既避開了對病變局部造成負擔的可能，又通過經(jīng)絡間接作用于病變部位，療效佳且無不良反應。

2 針刺處方特色——開四合

2.1 取穴特色——取遠道，精而少 吳師認為在治療腸梗阻時，應注意減輕患者的痛苦，宜遠道選穴、精簡取穴，選用脈氣充盛之合穴、下合穴最為合適，通過多年的臨床應用發(fā)現(xiàn)，“開四合”可達到通腑行氣之最佳效果?！伴_四合”的基本指導思想為“合治內府”“治腑者治其合”，選取手足陽明經(jīng)脈位于肘膝關節(jié)附近的四對穴位，有“所入為合”之說，意即脈氣至此最為盛大、如水流匯合注入大海［4］，也是標本、根結理論的臨床應用，說明此類穴位可用于頭面五官、軀干內臟疾病的治療，具有鮮明的遠治效應。

“開四合”穴方，由雙側曲池、足三里、上巨虛、下巨虛組成。腸梗阻的主要矛盾是腑氣不降不通，取上述諸穴用意如下：① “合”一，指“下合穴”，下合穴為臨床治療六腑疾病的重要穴位之一，其通降腑氣之效彰。因經(jīng)氣由下合穴之處別入內腑，與腸腑、胃腑直接相通，故言“合治內腑”“治腑者治其合”。其中足三里、上巨虛、下巨虛三穴分屬胃、大腸、小腸之下合穴，因足陽明胃經(jīng)之支脈向內循腹里并向下，必經(jīng)小腸、大腸兩腑，同時胃與腸腑生理、病理方面聯(lián)系緊密，故大腸、小腸之下合穴均位于胃經(jīng)之上。故有《靈樞·邪氣藏府病形》云：“胃合于三里，大腸合入于巨虛上廉，小腸合入于巨虛下廉。”② “合”二，指“合穴”，腸梗阻患者的胃腸氣機通降失司，臨床多見痛、吐、脹、閉等一派氣機滯逆之象，“合主逆氣而泄”，故宜取胃經(jīng)、大腸經(jīng)之合穴，調整胃腸氣機，達到通腑降逆的作用。同時，曲池與足三里為同名經(jīng)上下配穴，同氣相求，協(xié)同增效，其通降胃腸氣機之力更強。③ “合”二為一，通補并施：上述合穴、下合穴合而為一，共同實現(xiàn)通降腑氣。同時，“開四合”兼有開中寓補之意，其中足三里能健脾和胃，脾胃氣機健運，則氣血生化充足，對于虛實兼雜之老年性腸梗阻病尤為適用；諸穴均為多氣多血之陽明經(jīng)穴，善調氣血虛實之疾，故可調氣血、健脾胃、通腸腑，發(fā)揮健脾養(yǎng)血、通腑導滯之功效。

2.2 手法特色——重調氣，達病所 針刺處方應包括理法方穴術。其中術是穴位是否能選得理想效果的關鍵所在。同一穴位施予不同手法，其療效各異。取0.30 mm×40 mm 規(guī)格的毫針針刺足三里、上巨虛、下巨虛，順本經(jīng)氣血運行方向向下斜刺，得氣后即予捻轉補瀉手法，可引氣下行，使胃腸氣機調和。同時應根據(jù)患者的虛實程度，對“四合”進行不同的補瀉手法，如患者虛證為主，則對足三里行適當捻轉補法，余穴施以平補平瀉手法；以實證為主，體質壯實者，則可適當施行捻轉瀉法，以通腑降氣、通絡止痛為治療大法?！凹眲t治其標，緩則治其本”，若患者病情緊急，也可考慮加用郄穴以增強止痛之力，如梁丘、溫溜等穴，還可選用八脈交會穴之內關、公孫，以降逆止嘔，行氣止痛。每次留針30 min，期間每隔10 min 行針30 s，隔日1 次，10 次為1 個療程。

此外，因合穴、下合穴也是疾病反應的重要部位，所以在取穴時宜行必要的捫按，找出最強的反應點，適當按揉以散其氣后，再行針刺，以增強療效并減輕患者痛苦。

2.3 療效特色——起效快，效持久 吳師應用“開四合”方法調治消化系統(tǒng)疾病，起效快且持久，為治療本系統(tǒng)疾病的特效組合穴。臨床研究表明，早期炎性腸梗阻可減弱胃腸道的蠕動，影響胃腸道血供［5］，但通過“開四合”操作后立即行腹部彩超檢查，有患者的梗阻腸道可見正常蠕動，血流豐富、血供增多，說明該方法可改善胃腸道蠕動及局部血供，快速減緩患者病痛，提升其生存質量。通過一個療程的治療，腸梗阻患者均得到不同程度的好轉甚至治愈?！伴_四合”針刺法通過辨證施術，作用于腧穴-經(jīng)絡-臟腑系統(tǒng)，不但調和胃腸臟腑氣血失調，修復胃腸蠕動功能，而且通過調節(jié)免疫系統(tǒng)，進一步改善內環(huán)境，從而使臟腑功能達到平衡狀態(tài)，實現(xiàn)了標本兼治、扶正祛邪之目的，故其臨床療效穩(wěn)定且持久。

病例介紹

張某某，女，67 歲，于2019 年10 月14 日初診。主訴：“闌尾炎手術”后腹痛、腹脹10 余天。現(xiàn)病史：緣于10 余天前因“闌尾炎”于當?shù)蒯t(yī)院行手術切除。術后至今反復腹脹、腹痛，伴嘔吐、便秘，診斷“術后粘連性腸梗阻”，經(jīng)保守治療無效，建議手術治療，患者拒絕，為求針灸治療就診我科。辰下：禁食狀態(tài)，腹痛，腹脹，大便不通，胃腸減壓裝置可見墨綠色分泌物，寐差，小便調。既往無特殊。查體：神清，舌暗紅苔白膩，脈滑。腹痛拒按，胃腸減壓裝置可見墨綠色分泌物。中醫(yī)診斷：腹痛（氣滯血瘀證）；西醫(yī)診斷：腸梗阻。中醫(yī)治則：活血化瘀、通腑止痛。處方：在常規(guī)藥物治療基礎上，針刺開四合、手三里，得氣后，每隔10 min 均施以提插捻轉瀉法30 s，留針30 min；并囑家屬適當熱敷腹部。

2020 年10 月21 日二診：患者訴第1 次針灸治療后，即可排出少量大便，腹痛、腹脹明顯減輕。再經(jīng)2 次針刺治療后，患者無腹痛、腹脹，大便可解出，每日2 次，量較少，胃腸減壓裝置內分泌物明顯減少，色變淡，腸鳴音較前活躍，胃腸蠕動明顯改善。

按語：該患者術后粘連性腸梗阻，考慮其素體氣血不足，加之氣機郁滯、手術損傷導致腸道傳導失司，通降障礙，糟粕無以排出，阻滯不通，不通則痛，大便閉結漸多，遂發(fā)腹脹；飲食無以運化，積滯胃腸，氣滯不通，氣機轉而上逆，發(fā)為嘔吐。四診合參，證屬氣滯血瘀之證，病性以實為主，予“開四合”通腑降氣以救急，并加用手三里多氣多血之穴位加強通利之功?；颊吒雇疵黠@，予腕踝針療法鎮(zhèn)痛以緩急?；颊哚槾毯?，疼痛可明顯緩解，當日即可解出少量大便，可見“開四合”有強大的通腑效果，且即刻顯效，故本法也能作為腸梗阻患者的急救輔助手段之一?！伴_四合”除了有瀉實功效外，通過不同的補瀉手法，也可實現(xiàn)補虛的作用，其中足三里為常用補益穴位，通過適當?shù)奶岵迥磙D手法，可實現(xiàn)補虛之效，防止患者瀉實太過出現(xiàn)不適。

3 結 語

針灸在治療腸梗阻方面確有明顯優(yōu)勢，特別是對腹部術后患者來說，若同時給予“開四合”治療可在一定程度上預防腸梗阻的發(fā)生，同時對于經(jīng)手術或保守治療均無效的腸梗阻患者也可考慮進行針刺治療，促進其六腑功能的恢復?！伴_四合”只作用于四肢，并未于病變局部進行針刺，其療效好、痛苦小，更易被患者接受。吳老師認為在使用“開四合”時應根據(jù)患者病情的虛實緩急，辨證地使用不同的針刺手法，避免犯虛虛實實之忌，對于術后腸粘連患者更應通補兼施，不宜通降太過，傷其正氣，應中病即止；且本法取穴宜少而精，可隨癥加減，以取得更好的療效。