陳衛(wèi)華

肩部疼痛是初級(jí)護(hù)理機(jī)構(gòu)的第三大主訴，其中65%～70%涉及肩袖損傷。大多數(shù)病例最初都是保守治療。然而，大約40%的患者會(huì)持續(xù)疼痛，治療效果不明顯。在這些情況下，手術(shù)修復(fù)成了一種常見(jiàn)選擇[1]。其中肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)與傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)方法相比，具有創(chuàng)傷小、療效確切、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，并逐漸成為臨床工作中更常用的治療和修復(fù)肩袖損傷的手術(shù)方法[2]。它最大限度地減少了對(duì)三角肌的損傷，允許對(duì)肩關(guān)節(jié)進(jìn)行全面可視化[3]。研究表明，超過(guò)50%的肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后患者經(jīng)歷了中度和重度的術(shù)后劇烈疼痛；阿片類(lèi)藥物通常是術(shù)后疼痛的一線治療；然而，常規(guī)的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物如阿片類(lèi)藥物與多種副作用和潛在依賴性相關(guān)[4]。因此，關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)（arthroscopic rotator cuff repair，ARCR）后對(duì)所有患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)男g(shù)后疼痛管理，以減少術(shù)后疼痛并改善術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能，這已成為評(píng)估手術(shù)成功的關(guān)鍵指標(biāo)[5]。許多新的策略和技術(shù)試圖減少并發(fā)癥并促進(jìn)快速恢復(fù)，例如加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）。ERAS是一項(xiàng)圍手術(shù)期計(jì)劃，結(jié)合了基于證據(jù)的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后干預(yù)措施，以減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)并改善患者恢復(fù)[5]。目前ERAS 已被廣泛應(yīng)用于肩袖關(guān)節(jié)損傷患者ARCR 后的護(hù)理中以減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)后醫(yī)療并發(fā)癥和住院時(shí)間，并改善術(shù)后恢復(fù)[6-7]。然而，ERAS 護(hù)理結(jié)合肢體訓(xùn)練對(duì)肩袖損傷患者的臨床研究很少。關(guān)節(jié)鏡治療后，肩袖損傷患者術(shù)后經(jīng)常疼痛，缺乏自我康復(fù)鍛煉，導(dǎo)致肩部運(yùn)動(dòng)受限，后期肩關(guān)節(jié)粘連，嚴(yán)重影響療效。本研究將ERAS護(hù)理結(jié)合肢體訓(xùn)練理念應(yīng)用于ARCR 患者，以期達(dá)到較好的護(hù)理效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究以2021 年1 月—2022 年8 月因肩關(guān)節(jié)損傷于中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇九醫(yī)院骨科進(jìn)行ARCR 手術(shù)的100 例患者為受試者，將其隨機(jī)分為兩組，各50 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 歲且＜70 歲，肩部疼痛和功能受限，且臨床檢查符合肩袖撕裂，并選擇關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)手術(shù)；（2）認(rèn)知能力正常，無(wú)精神疾病，有理解簡(jiǎn)單和復(fù)雜的運(yùn)動(dòng)命令的能力；（3）有完整的隨訪臨床數(shù)據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他類(lèi)型的肩關(guān)節(jié)疾病，如凍結(jié)肩，有無(wú)法修復(fù)的肌腱缺損；（2）伴隨神經(jīng)系統(tǒng)疾病、失語(yǔ)癥、癡呆癥或精神病共病干擾交流或依從性；（3）呼吸、心臟和身體代謝狀況導(dǎo)致患者不能接受肢體訓(xùn)練；（4）退出研究或失去聯(lián)系。所有受試者簽署知情同意書(shū)。本研究已經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組患者在手術(shù)后接受常規(guī)護(hù)理，術(shù)前給予積極的心理咨詢和術(shù)前教育；并在術(shù)后給予鎮(zhèn)痛及常規(guī)功能康復(fù)指導(dǎo)。研究組患者在術(shù)后接受ERAS護(hù)理和肢體訓(xùn)練。訓(xùn)練計(jì)劃由專(zhuān)業(yè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)制定并實(shí)施，主要包括：（1）術(shù)前通過(guò)溝通了解患者生理和心理狀況給予其適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)和健康教育，并確定最佳手術(shù)路徑。（2）術(shù)后根據(jù)患者情況給予營(yíng)養(yǎng)支持，若術(shù)后沒(méi)有惡心、嘔吐等癥狀，鼓勵(lì)患者正常食用高能量、高蛋白和高維生素液體食物。（3）疼痛處理：在術(shù)后24～48 h 對(duì)傷口進(jìn)行間歇性冰敷 ；以減輕患者術(shù)后疼痛和局部腫脹，避免傷口感染和局部?jī)鰝炔涣记闆r。手術(shù)后，根據(jù)VAS 評(píng)分，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者術(shù)后疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)患者的疼痛程度進(jìn)行記錄和實(shí)施相應(yīng)的鎮(zhèn)痛護(hù)理，并口服鎮(zhèn)痛藥。（4）預(yù)防感染：患者手術(shù)后傷口應(yīng)在壓力下包扎，以保持敷料的清潔和干燥。給予抗生素類(lèi)藥物防止術(shù)后感染。（5）保護(hù)神經(jīng)功能，術(shù)后密切觀察上肢運(yùn)動(dòng)功能并在術(shù)后進(jìn)行肢體訓(xùn)練。主要包括：訓(xùn)練開(kāi)始前讓患者觀看5 min 的教學(xué)視頻，詳細(xì)介紹如何進(jìn)行肢體訓(xùn)練。給患者發(fā)放包含相同說(shuō)明的教育小冊(cè)子以指導(dǎo)過(guò)程的實(shí)施。在術(shù)后1～4 周，患者被要求每天進(jìn)行肘關(guān)節(jié)、手腕、前臂和手指關(guān)節(jié)的活動(dòng)鍛煉1、2 次，10～15 min/次，以避免肌肉萎縮等并發(fā)癥。術(shù)后1 周指導(dǎo)患者開(kāi)展肩關(guān)節(jié)周?chē)∪獾目v向收縮運(yùn)動(dòng)，并由關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)疼痛的情況下完成Codman 鐘擺運(yùn)動(dòng)。肩關(guān)節(jié)可以在各個(gè)方向上小范圍運(yùn)動(dòng)，每天進(jìn)行2、3 次，每次15～20 min。術(shù)后5～8 周開(kāi)展保護(hù)性康復(fù)鍛煉。這個(gè)訓(xùn)練的目的是加大關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)范圍，增加附近肌肉的力量。為了增加肌肉力量，患者進(jìn)行次極量的鍛煉以增強(qiáng)肩肱肌，同時(shí)進(jìn)行其他拉伸收縮訓(xùn)練和閉合鏈肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性訓(xùn)練。關(guān)節(jié)進(jìn)行主動(dòng)輔助和被動(dòng)活動(dòng)，各方向關(guān)節(jié)活動(dòng)度逐漸增加，每次20 次，每天2 組。9～12 周時(shí)，患者可使用啞鈴和彈力帶進(jìn)行阻力力量訓(xùn)練，由小到大，循序漸進(jìn)，逐步強(qiáng)化本體感覺(jué)和靈活協(xié)調(diào)練習(xí)，恢復(fù)低強(qiáng)度活動(dòng)的能力。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

本研究以疼痛程度評(píng)分、肩關(guān)節(jié)功能和神經(jīng)功能為主要評(píng)價(jià)指標(biāo)；以并發(fā)癥發(fā)生率為次要評(píng)價(jià)指標(biāo)，評(píng)價(jià)兩組受試者的預(yù)后。（1）疼痛程度采用視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）進(jìn)行評(píng)估和比較，評(píng)價(jià)兩組受試者干預(yù)前和術(shù)后第1、4、8、12 周的疼痛感知情況。分?jǐn)?shù)0～10 分，分?jǐn)?shù)越高，代表感知的疼痛越劇烈。（2）干預(yù)前和干預(yù)3 個(gè)月后肩關(guān)節(jié)功能比較主要通過(guò)以下指標(biāo)進(jìn)行：①患者接受不同護(hù)理方式前后體側(cè)外旋角度和主動(dòng)前屈角度。②美國(guó)肩肘外科協(xié)會(huì)（American shoulder and elbow surgeons，ASES）評(píng)分[8]。主要包括患者對(duì)疼痛情況、肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性與關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌肉力量等項(xiàng)目的自我評(píng)估，總分為100 分。該評(píng)分與肩關(guān)節(jié)功能呈正相關(guān)。③美國(guó)加州大學(xué)（University of California at Los Angeles，UCLA）肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分：包括肩關(guān)節(jié)疼痛程度、肩關(guān)節(jié)功能、前屈運(yùn)動(dòng)范圍和力量[9]?？偡譃?5 分，得分越高表明恢復(fù)情況越好。使用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）評(píng)分用于觀察兩組患者干預(yù)前和干預(yù)后3 個(gè)月的神經(jīng)損傷程度，包括11 個(gè)指標(biāo)，評(píng)分分值為0～42 分，評(píng)分與患者的神經(jīng)損傷程度成反比[10]。（3）對(duì)比兩組在治療期間并發(fā)癥的發(fā)生情況，主要有關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)腫脹、切口感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究使用SPSS 22.0 版本進(jìn)行數(shù)據(jù)分析比較。計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 則表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料對(duì)比

兩組一般資料，其年齡、受傷部位和病程對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 兩組VAS 評(píng)分對(duì)比

干預(yù)前，兩組VAS 評(píng)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組術(shù)后第1、4、8、12 周VAS 評(píng)分較干預(yù)前均降低，且研究組VAS 評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組VAS評(píng)分對(duì)比[分，（±s）]

表2 兩組VAS評(píng)分對(duì)比[分，（±s）]

*與本組干預(yù)前比較，P＜0.05。

組別干預(yù)前術(shù)后第1 周術(shù)后第4 周術(shù)后第8 周術(shù)后第12 周研究組（n=50）6.64±1.06 4.54±0.62* 3.10±0.90* 2.34±0.68* 1.16±0.45*對(duì)照組（n=50）6.76±1.155.40±0.833.92±0.962.88±0.721.48±0.66 t 值0.543 5.870 4.406 3.8562.833 P 值0.589＜0.001＜0.001＜0.0010.006

2.3 兩組關(guān)節(jié)功能對(duì)比

干預(yù)前，兩組體側(cè)外旋角度和主動(dòng)前屈角度、ASES 及UCLA 肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)3 個(gè)月后，研究組各指標(biāo)較干預(yù)前均明顯改善，且研究組均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組關(guān)節(jié)功能對(duì)比（±s）

表3 兩組關(guān)節(jié)功能對(duì)比（±s）

*與本組干預(yù)前比較，P＜0.05。

組別體側(cè)外旋角度（°）主動(dòng)前屈角度（°）干預(yù)前干預(yù)3 個(gè)月后干預(yù)前干預(yù)3 個(gè)月后研究組（n=50）30.34±2.81 46.06±3.72*113.62±2.97 154.46±3.51*對(duì)照組（n=50）30.46±2.8333.26±3.94112.90±2.22136.38±3.68 t 值0.21316.7031.37325.139 P 值0.832＜0.0010.173＜0.001組別ASES 評(píng)分（分）UCLA 肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分（分）干預(yù)前干預(yù)3 個(gè)月后干預(yù)前干預(yù)3 個(gè)月后研究組（n=50）64.32±2.31 90.18±3.72*13.12±1.87 33.30±4.86*對(duì)照組（n=50）64.50±2.6376.36±3.9412.84±1.8118.44±4.12 t 值0.36418.0340.76116.492 P 值0.717＜0.0010.449＜0.001

2.4 兩組NIHSS 評(píng)分對(duì)比

干預(yù)前，兩組NIHSS 評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，研究組神經(jīng)功能較干預(yù)前有明顯改善，且研究組改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組NIHSS評(píng)分對(duì)比[分，（±s）]

表4 兩組NIHSS評(píng)分對(duì)比[分，（±s）]

*與本組干預(yù)前比較，P＜0.05。

組別干預(yù)前干預(yù)3 個(gè)月后研究組（n=50）8.94±1.42 2.36±1.05*對(duì)照組（n=50）8.90±1.723.48±1.16 t 值0.127 5.062 P 值0.899＜0.001

2.5 兩組并發(fā)癥對(duì)比

研究組在接受加速康復(fù)護(hù)理結(jié)合肢體訓(xùn)練后，其并發(fā)癥發(fā)生率（6.00%）明顯低于對(duì)照組（20.00%）（χ2=4.322，P=0.037），見(jiàn)表5。

表5 兩組并發(fā)癥對(duì)比[例（%）]

3 討論

肩袖損傷在骨科實(shí)踐中很常見(jiàn)，其治療手段廣泛，包括保守治療和外科治療。手術(shù)方法可以使用最小切口的開(kāi)放技術(shù)或關(guān)節(jié)鏡技術(shù)[11]。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，ARCR 已成為治療肩袖損傷的主要手段。目前肩袖損傷修復(fù)有許多不同的康復(fù)方案，它們都旨在保護(hù)肩部，同時(shí)增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、肌肉耐力和力量，以恢復(fù)日?；顒?dòng)，減少疼痛，提高生活質(zhì)量。ARCR 一直被認(rèn)為是導(dǎo)致嚴(yán)重疼痛的骨科手術(shù)之一，目前導(dǎo)致術(shù)后肩袖疼痛的因素仍不清楚，一些研究表明，肩袖損傷肌腱邊緣存在大量炎性細(xì)胞和新生血管。新生血管化通常伴有肌腱中新的神經(jīng)纖維的生長(zhǎng)，這通常是導(dǎo)致疼痛的關(guān)鍵因素[12]。劇烈疼痛會(huì)使患者輾轉(zhuǎn)難眠，甚至無(wú)法躺下，從而引起焦慮和抑郁。相關(guān)分析表明，接受ARCR 的患者疼痛程度與其積極和消極影響直接相關(guān)，在康復(fù)期間，VAS 評(píng)分越高，對(duì)患者的不良影響越大，越不利于患者恢復(fù)[13]。因此，提供康復(fù)期間和長(zhǎng)期疼痛緩解的康復(fù)措施非常重要。適當(dāng)?shù)劓?zhèn)痛可以大大改善患者的體驗(yàn)，改善患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，加快治療和康復(fù)的進(jìn)程。許多新的策略和技術(shù)試圖減少并發(fā)癥并促進(jìn)快速恢復(fù)[13]。有研究指出，ARCR 的患者接受ERAR 康復(fù)護(hù)理措施能減輕疼痛和恢復(fù)手臂運(yùn)動(dòng)功能方面有效[14]。ERAS 結(jié)合了一系列循證圍手術(shù)期優(yōu)化措施，包括術(shù)前康復(fù)、早期行走、早期進(jìn)食和疼痛控制[15]。它側(cè)重于優(yōu)化治療路徑中的每個(gè)元素，并鼓勵(lì)患者積極參與其恢復(fù)和康復(fù)。它需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的協(xié)作，并已成功地改善了患者的預(yù)后、住院時(shí)間和各種手術(shù)程序的成本[16]。ERAS護(hù)理可以通過(guò)術(shù)前健康教育緩解患者對(duì)治療的焦慮和恐懼，并通過(guò)術(shù)后鎮(zhèn)痛緩解關(guān)節(jié)疼痛，從而降低神經(jīng)系統(tǒng)的敏感性。在本研究中，研究組術(shù)前給予心理干預(yù)，術(shù)后口服止痛藥，對(duì)患肢進(jìn)行間歇性冰敷，以減輕術(shù)后疼痛和腫脹。術(shù)后VAS 評(píng)分對(duì)比顯示，研究組術(shù)后第1、4、8、12 周的疼痛評(píng)分均明顯低于對(duì)照組。說(shuō)明ERAS 護(hù)理結(jié)合肢體訓(xùn)練可明顯減輕患者疼痛。

肩部固定一直被認(rèn)為是治療方案中的關(guān)鍵步驟，以平衡接受肩袖修復(fù)的患者的修復(fù)完整性和功能恢復(fù)。然而，長(zhǎng)期固定導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬的組織病理學(xué)變化已被證實(shí)[17]。肩關(guān)節(jié)僵硬是肩袖修復(fù)術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥，可能是患者疼痛、功能受限和沮喪的根源[18]。為了避免負(fù)面影響，并支持快速重新融入日?；顒?dòng)，可以建議在6 周前進(jìn)行加速運(yùn)動(dòng)。已有研究報(bào)告了進(jìn)行加速康復(fù)的患者肩功能的改善[19]。ARCR 患者應(yīng)在早期積極實(shí)施科學(xué)合理的康復(fù)計(jì)劃。術(shù)后兩天可進(jìn)行手指關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以恢復(fù)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，減少失用性肌肉萎縮和術(shù)后僵硬的發(fā)生概率。有研究指出ERAS 能較好地降低ARCR 術(shù)后炎癥反應(yīng)的發(fā)生，加快手術(shù)部位傷口的愈合，此外，ERAS 能增強(qiáng)患者手術(shù)部位的供血能力，可以加速修復(fù)過(guò)程，盡量避免并發(fā)癥的出現(xiàn)[8]。一些研究發(fā)現(xiàn)，ERAS 護(hù)理和肢體訓(xùn)練可以促進(jìn)肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后患肢的血液循環(huán)，促進(jìn)強(qiáng)健的軟組織代謝功能，使組織獲得更好的營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)肌肉力量，提高韌帶關(guān)節(jié)囊的彈性，盡快恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，加快恢復(fù)期的恢復(fù)速度，降低住院成本和感染風(fēng)險(xiǎn)[20]。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組接受ERAS 結(jié)合肢體訓(xùn)練后，ASES 和UCLA 肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分均較對(duì)照組明顯改善，說(shuō)明ERAS 護(hù)理結(jié)合肢體訓(xùn)練可顯著降低ARCR 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高術(shù)后療效和康復(fù)效果。

肩關(guān)節(jié)附近有許多肌腱，神經(jīng)末梢十分豐富，血液循環(huán)不良。因此，受影響關(guān)節(jié)上的疼痛受體對(duì)疼痛介質(zhì)極為敏感，術(shù)后容易出現(xiàn)劇烈疼痛[10，18]。早期ERAS 護(hù)理結(jié)合肩關(guān)節(jié)被動(dòng)鍛煉可以改善神經(jīng)功能，加快肌腱血液循環(huán)和淋巴循環(huán)，增加內(nèi)啡肽和5-羥色胺水平，緩解疼痛并減少交感神經(jīng)緊張。本研究發(fā)現(xiàn)，ERAS 護(hù)理結(jié)合肢體訓(xùn)練可以顯著降低NIHSS 評(píng)分，說(shuō)明ERAS 護(hù)理結(jié)合肢體訓(xùn)練能明顯改善神經(jīng)損傷。

綜上所述，ERAS 護(hù)理結(jié)合肢體訓(xùn)練能明顯緩解患者術(shù)后疼痛，加快肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，改善神經(jīng)損傷。盡管本研究結(jié)果顯示了ERAS 護(hù)理結(jié)合肢體訓(xùn)練的潛在應(yīng)用價(jià)值，但需要更深入和使用更嚴(yán)格的方案進(jìn)行進(jìn)一步研究，以更好地了解肩袖修復(fù)后ERAS 護(hù)理結(jié)合肢體訓(xùn)練的可能影響。