何海蕾 胡海東 嚴(yán)曉東

舌癌是臨床上常見的一種口腔惡性腫瘤，大多數(shù)為鱗狀細(xì)胞癌。該病發(fā)病早期缺乏典型癥狀，較易被誤診或漏診，而一旦被確診多數(shù)患者已經(jīng)進(jìn)展至中晚期，導(dǎo)致治療難度加大及給患者造成嚴(yán)重的身心損傷[1]。研究報(bào)道，舌鱗狀細(xì)胞癌患者具有較高的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，約有30%的確診患者可能發(fā)生轉(zhuǎn)移[2]。因此臨床針對(duì)早中期舌鱗狀細(xì)胞癌患者實(shí)施淋巴結(jié)清掃術(shù)非常關(guān)鍵[3]。傳統(tǒng)治療淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的舌鱗狀細(xì)胞癌患者多采取根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，盡管該手術(shù)術(shù)式具有較好的清掃效果，但并發(fā)癥發(fā)生率較高[4]。近幾年來(lái)傳統(tǒng)根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)逐漸被肩胛舌骨上頸淋巴清掃術(shù)所取代[5]。本研究對(duì)比分析肩胛舌骨上頸淋巴清掃術(shù)與舌骨上頸淋巴清掃術(shù)在全麻下對(duì)早中期舌鱗狀細(xì)胞癌療效及復(fù)發(fā)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年10 月—2021 年12 月贛州市人民醫(yī)院收治的156 例早中期舌鱗狀細(xì)胞癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理切片檢查符合早中期舌鱗狀細(xì)胞癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；臨床資料均完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心肝腎等臟器功能異常；并發(fā)其他類型的惡性腫瘤疾病；伴有凝血功能障礙、認(rèn)知功能異常、精神異常及精神類疾??；處于妊娠期或哺乳期。隨機(jī)將患者分為對(duì)照組與研究組，各78 例?；颊呔炇鹬橥鈺Ｑ芯拷?jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組采取舌骨上頸淋巴清掃術(shù)治療：選取與下頜骨下緣距離1.5～2.0 cm 處做一頜下弧形切口，從頰部正中下方直至下頜角下及胸鎖乳突肌前緣，確保切口長(zhǎng)度在6～8 cm；隨后以此切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，將頸闊肌向上鈍性分離，直至頜骨下緣，對(duì)游離的面前靜脈、頜外動(dòng)脈進(jìn)行牢固結(jié)扎及剪斷，注意在松解后向上移動(dòng)面神經(jīng)下頜緣支，以免其受損，然后沿著下頜骨下緣下2 cm 平面，依次切口頸深筋膜淺層、解剖頜下區(qū)及頰下區(qū)周邊組織，完全顯露健側(cè)二腹肌前腹、術(shù)側(cè)二腹肌后腹、舌骨體部、手術(shù)術(shù)野底部舌骨舌肌及下頜舌骨肌，確保整個(gè)舌骨上區(qū)邊界保持游離狀態(tài)；隨后按照從后向前及從上向下的方式，對(duì)下頜骨內(nèi)側(cè)進(jìn)行解剖，并往前翻轉(zhuǎn)，牽拉出頜下淋巴結(jié)組織及頜下腺，使頜外動(dòng)脈近心端充分顯露，在雙重結(jié)扎后予以完全切斷，同時(shí)將莖突下頜韌帶切斷，且從頜下腺后端將腮腺尾葉分離，在橫行切斷平下頜角高度后將其縫扎在二腹肌后腹部位，如果在此期間遇頸外靜脈則予以結(jié)扎切斷；然后，需要完全將舌神經(jīng)至頜下腺的分泌支切斷，明確頜下腺導(dǎo)管后盡量結(jié)扎切斷靠近導(dǎo)口端的相關(guān)神經(jīng)，進(jìn)而向前解剖至健側(cè)二腹肌前腹部位，并將舌骨上區(qū)的頜下腺、脂肪和淋巴結(jié)組織、蜂窩組織實(shí)施切除處理；隨后對(duì)傷口進(jìn)行沖洗及止血，并進(jìn)行分層縫合，利用置半管的方式引流，傷口予以敷料加壓包扎。研究組采取肩胛舌骨上頸淋巴清掃術(shù)治療：選取頸部舌骨上緣平面弧形切口于后上至乳突下和前上至頦部正中；針對(duì)雙側(cè)肩胛舌骨上淋巴清掃而言，切口需要從一側(cè)乳突下部向下前至舌骨上緣再延伸至對(duì)側(cè)乳突下部用翻瓣方式將皮膚、皮下組織及頸闊肌切開，并沿著肌深面切口上下解剖分離，上至下頜骨下緣，下至肩胛舌骨肌與胸鎖乳突肌交匯平面整個(gè)區(qū)域；清掃淋巴組織顯露胸鎖乳突肌深面至后緣，并將其向外側(cè)牽引拉開，同時(shí)切除頸內(nèi)靜脈和頸動(dòng)脈分叉間的淋巴、蜂窩組織，進(jìn)一步向下頜下、頦下清掃，徹底將下頜下三角、頦下三角內(nèi)容物清除和連接頸動(dòng)脈三角區(qū)的淋巴組織，切除腮腺尾部組織；其余步驟與舌骨上頸淋巴清掃術(shù)基本相同。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)患者進(jìn)行為期6 個(gè)月隨訪。（1）根據(jù)世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)或?qū)嶓w瘤臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（response evaluation criteria in solid tumor，RECIST）評(píng)估兩組治療后淋巴清掃效果[7]。顯效指治療后患者病灶處功能基本恢復(fù)至正常水平，疼痛感完全消失；有效指治療后病灶處功能恢復(fù)程度＞65%，疼痛感減輕程度＞75%；無(wú)效指治療后病灶處功能及疼痛感未明顯改善。其中功能恢復(fù)程度主要綜合評(píng)估患者的舌部功能（咀嚼、吞咽、發(fā)音），疼痛感采用（視覺模擬評(píng)分法，0～10 分）?？傆行?顯效+有效。（2）采用華盛頓醫(yī)科大學(xué)生存質(zhì)量量表（UW-QOL）評(píng)價(jià)并比較兩組治療前與治療后6 個(gè)月生存質(zhì)量，內(nèi)容共12 個(gè)條目，每個(gè)條目按3～5 個(gè)等級(jí)，評(píng)分范圍0～100 分，評(píng)分越高提示生活質(zhì)量越佳[8]。比較兩組治療后6 個(gè)月內(nèi)轉(zhuǎn)陰率及轉(zhuǎn)陰者復(fù)發(fā)率；隨機(jī)選取5 個(gè)高倍視野，統(tǒng)計(jì)1 000 個(gè)腫瘤細(xì)胞中存在的陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)量，并計(jì)算比例，若陽(yáng)性細(xì)胞比例低于10%則為陰性，若陽(yáng)性細(xì)胞比例不低于10%則為陽(yáng)性。（3）采用滿意度調(diào)查問(wèn)卷評(píng)估比較兩組治療后總滿意度，內(nèi)容主要為服務(wù)態(tài)度、臨床療效及健康宣教等，評(píng)分90～100 分為非常滿意，評(píng)分＞70 分且≤89 分為基本滿意，評(píng)分≤70 分為不滿意。非常滿意+基本滿意=總滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

對(duì)照組男43 例，女35 例；年齡32～85 歲，平均（58.58±1.45） 歲； 病程1～5 個(gè)月， 平均（3.02±0.44）個(gè)月；疾病類型：T1N0M040 例，T2N0M038 例。研究組男48 例，女30 例；年齡31～85 歲，平均（58.00±1.58）歲；病程1～6 個(gè)月，平均（3.50±0.72）個(gè)月；疾病類型：T1N0M038 例，T2N0M040 例。兩組各項(xiàng)一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組淋巴清掃情況比較

研究組淋巴清掃總有效率顯著高于對(duì)照組（χ2=5.778，P=0.016），見表1。

表1 兩組淋巴清掃情況比較[例（%）]

2.3 兩組轉(zhuǎn)陰率及轉(zhuǎn)陰者復(fù)發(fā)率比較

研究組轉(zhuǎn)陰率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）；研究組轉(zhuǎn)陰者復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組轉(zhuǎn)陰率及轉(zhuǎn)陰者復(fù)發(fā)率比較（%）

2.4 兩組UW-QOL 評(píng)分比較

治療前，兩組UW-QOL 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.06）；治療后，兩組UW-QOL 評(píng)分均較治療前顯著升高，且研究組UW-QOL 評(píng)分較對(duì)照組顯著高（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組UW-QOL評(píng)分比較[分，（±s）]

表3 兩組UW-QOL評(píng)分比較[分，（±s）]

組別治療前治療后6 個(gè)月t 值P 值對(duì)照組（n=78） 70.21±5.3679.81±6.0210.351＜0.001研究組（n=78） 69.34±5.1487.46±5.6419.648＜0.001 t 值1.035 8.190 P 值0.303＜0.001

2.5 兩組治療滿意度比較

研究組治療總滿意度較對(duì)照組顯著高（χ2=4.792，P=0.029），見表4。

表4 兩組治療滿意度比較[例（%）]

3 討論

由于舌鱗狀細(xì)胞癌患者其淋巴管及血液循環(huán)較為豐富，隨著舌頻繁機(jī)械運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致舌鱗狀細(xì)胞癌易發(fā)生轉(zhuǎn)移[9]。與其他部位腫瘤相比較，舌鱗狀細(xì)胞癌具有多發(fā)及多種途徑轉(zhuǎn)移等特點(diǎn)，其中舌尖腫瘤可以轉(zhuǎn)移到下頜下、頦下淋巴結(jié)，同時(shí)也可以直接向下頜下及頸外側(cè)上深淋巴結(jié)等部位轉(zhuǎn)移，口底舌淋巴結(jié)則普遍存在于舌中隔、頦舌肌之間和頦舌肌兩側(cè)或舌骨舌肌表面等部位[10-11]。原發(fā)腫瘤大小及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移往往提示舌癌患者預(yù)后生活質(zhì)量不佳，所以臨床治療舌癌，除徹底切除局部病灶之外，采取手術(shù)行頸淋巴結(jié)清掃也是重要手段[12-13]。手術(shù)淋巴結(jié)清掃作為目前臨床治療舌癌的主要方式，包括肩胛舌骨上頸淋巴清掃術(shù)及舌骨上頸淋巴清掃術(shù)等[14-16]。本研究結(jié)果顯示，研究組淋巴清掃總有效率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。研究組轉(zhuǎn)陰率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）；研究組轉(zhuǎn)陰者復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，研究組生存質(zhì)量及總滿意度均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。該結(jié)果提示對(duì)于早中期出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的舌鱗狀細(xì)胞癌患者而言，肩胛舌骨上頸淋巴清掃術(shù)可能更有助于降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，提高患者生活質(zhì)量及治療滿意度。分析其原因主要是舌骨上頸淋巴清掃術(shù)手術(shù)難以完全清掃相關(guān)病灶，并無(wú)法有效阻斷頸部轉(zhuǎn)移病變的進(jìn)程，特別是部分微小轉(zhuǎn)移尤為顯著，進(jìn)一步造成無(wú)法徹底清除相關(guān)隱匿性轉(zhuǎn)移組織，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)率增加；而利用肩胛舌骨上頸淋巴清掃術(shù)清除范圍可包括舌鱗狀細(xì)胞癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移所涉及的全部路徑，具有比較顯著的控制舌癌病情持續(xù)發(fā)展的效果[17-18]。

然而在應(yīng)用相關(guān)方式的過(guò)程中需要注意以下方面：（1）手術(shù)實(shí)施過(guò)程中需要有效預(yù)防面神經(jīng)下頜緣支的損害；（2）在切除舌神經(jīng)至下頜下腺的分泌支的過(guò)程中應(yīng)該注意維護(hù)舌神經(jīng)不受損害，進(jìn)而降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生；（3）在清掃頸動(dòng)脈三角的過(guò)程中需要預(yù)防損傷舌下神經(jīng)、頸內(nèi)靜脈和頸動(dòng)脈、迷走神經(jīng)的損傷，進(jìn)一步降低刺激頸動(dòng)脈竇的程度，需要利用濃度為2%利多卡因內(nèi)封閉頸動(dòng)脈鞘；（4）在切除腮腺尾部的過(guò)程中需要預(yù)防面神經(jīng)下頜緣支損傷情況的發(fā)生，以妥善的方式縫扎腮腺創(chuàng)面，進(jìn)而大幅度降低手術(shù)后患者涎瘺發(fā)生率；（5）手術(shù)完畢后則需關(guān)注傷口有無(wú)出血，保障氣道通暢，術(shù)后48 h 左右根據(jù)引流量決定是否拔除引流管，并給予一系列對(duì)癥治療[19-21]。

綜上所述，與舌骨上頸淋巴清掃術(shù)相比，肩胛舌骨上頸淋巴清掃術(shù)療效更好，且更有助于減少舌鱗狀細(xì)胞癌復(fù)發(fā)率、改善生活質(zhì)量及提升治療滿意度。