陳珊 鄧穎 黃熙暢 劉露 趙蜜蜜 董甸 符文彬

人類輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology,ART)是指體外處理配子得到胚胎或囊胚,通過(guò)手術(shù)方式移植入子宮內(nèi),以達(dá)到受孕的目的[1]。但此技術(shù)妊娠率卻仍在30%的低水平徘徊[2],且周期取消率高,反復(fù)的周期準(zhǔn)備和移植給患者帶來(lái)極大的心理負(fù)擔(dān)。目前,針灸逐步參與到輔助生殖的治療中,在提高卵子質(zhì)量、改善子宮內(nèi)膜容受性、減少卵巢過(guò)度刺激綜合征的發(fā)生、緩解患者緊張焦慮情緒方面具有確切療效[3-5],且無(wú)明顯副作用,易被患者接受。

筆者認(rèn)為,在輔助生殖的不同階段,患者生理特征及激素水平各具特點(diǎn),故治療應(yīng)有所側(cè)重,根據(jù)患者處于移植周期不同的階段進(jìn)行分期論治,以達(dá)到陰平陽(yáng)秘,氣血平和,促進(jìn)孕成的目的。目前針灸治療多以單一療法為主,但不孕作為一種復(fù)雜的疾病狀態(tài),單一技術(shù)往往難以達(dá)到理想效果,因此,筆者遵循“整合針灸”的思路,形成以“一針二灸三鞏固”的整合針灸療法,將針刺、精灸、皮內(nèi)針及耳針相結(jié)合,發(fā)揮多種療法的專治特點(diǎn),在輔助生殖中起到積極作用。

1 降調(diào)期——以“靜、補(bǔ)”為原則,注重心、脾、腎同調(diào)

降調(diào)期是指應(yīng)用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑抑制內(nèi)源性黃體生成素峰的產(chǎn)生,防止提早發(fā)生的自然排卵,進(jìn)而提高了手術(shù)獲卵率[6]。因藥物的抑制作用,卵巢、卵泡暫處于休眠狀態(tài)[7],此時(shí)胞宮以封藏為主;在生理特征上,此階段相當(dāng)于黃體期[8],屬于重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)之際,人體之氣血精華下注,是卵細(xì)胞形成的物質(zhì)儲(chǔ)備階段,腎發(fā)揮關(guān)鍵之封藏作用,故治療上應(yīng)以“靜、補(bǔ)”為原則,以安神寧心,補(bǔ)益脾腎為法,避免使用溫通動(dòng)血及過(guò)于疏導(dǎo)理氣之法,防止擾亂母體精血之積聚和陰陽(yáng)轉(zhuǎn)換。心居于上屬陽(yáng)主火,腎居于下屬陰主水,心腎相交,則水火既濟(jì),精血相生,在平衡全身陰陽(yáng)和促進(jìn)精血生成中起著關(guān)鍵作用;再者《素問(wèn)·評(píng)熱病論篇》中提到:“胞脈者屬心,而絡(luò)于胞中?！薄端貑?wèn)·奇病論篇》亦云:“胞絡(luò)者,系于腎?！笨梢?jiàn),心、腎在經(jīng)脈屬絡(luò)中均與胞宮、生殖功能有著密切聯(lián)系;其次,脾五行屬土,“土爰稼穡”的五行特征顯示了脾具有承載、受納的作用,在女性孕育中具有重要的地位。且心主生血,脾腎分主后天與先天之精,三者協(xié)調(diào)發(fā)揮化生精血的作用,故應(yīng)重視心、脾、腎同調(diào)的作用。

治療上,可選以下方案:(1)針刺百會(huì)、印堂、神門(mén)、中脘、下脘、氣海、關(guān)元、足三里、公孫、太溪;(2)精灸中脘、下脘、氣海、關(guān)元、絕骨、肺俞、腎俞、涌泉各1壯。(3)耳穴埋針心、脾、腎區(qū),兩耳交替。針刺神門(mén)、太溪交濟(jì)心腎,配合中脘、下脘、氣海、關(guān)元、足三里、公孫以健脾益腎,起后天補(bǔ)先天之功,增強(qiáng)腎主生殖功能,為優(yōu)質(zhì)卵細(xì)胞的形成奠定良好的基礎(chǔ);百會(huì)、印堂為督脈穴位,而督脈入絡(luò)腦,腦主神明對(duì)心—腎—子宮軸起整體調(diào)控作用。精灸取穴以脾、腎相關(guān)腧穴為主,同起先天補(bǔ)后天之意;絕骨為八會(huì)穴之髓會(huì),起益精填髓之效,另取肺俞通調(diào)氣機(jī),令補(bǔ)而不滯,每穴以一壯為度避免溫燥動(dòng)血。耳穴取心、脾、腎鞏固療效。

2 促排卵及取卵前期——以“疏、溫”為原則,調(diào)神與溫腎為重點(diǎn)

促排卵期通過(guò)使用外源性促性腺激素,使處于始基卵泡階段的多個(gè)卵細(xì)胞同時(shí)發(fā)育和成熟,以便取得更多卵子以供后期的移植或冷凍[9]。此過(guò)程主要的生理變化在于卵細(xì)胞的逐漸發(fā)育成熟;另外,因臨近取卵手術(shù),患者容易因懼怕手術(shù)產(chǎn)生抑郁、焦慮情緒[10]?！陡登嘀髋啤肪陀小岸嗯瓑櫶ァ薄按笈‘a(chǎn)”“氣逆難產(chǎn)”“嫉妒不孕”等情志影響婦人孕育生產(chǎn)的記載;《景岳全書(shū)·婦人規(guī)》亦曰:“產(chǎn)育由于血?dú)?血?dú)庥捎谇閼?情懷不暢則沖任不充,沖任不充則胎孕不受?！爆F(xiàn)代研究也發(fā)現(xiàn),心理壓力可導(dǎo)致患者性激素分泌失常,影響卵母細(xì)胞的質(zhì)量,降低臨床妊娠率[11]。在對(duì)反復(fù)種植失敗患者的心理干預(yù)研究中發(fā)現(xiàn),焦慮及抑郁情緒占多數(shù),實(shí)施心理干預(yù)的患者臨床妊娠率及胎兒出生率均顯著高于未干預(yù)組[10]。其次,腎陽(yáng)命門(mén)之火為全身陽(yáng)氣之根本,腎陽(yáng)充足則可蒸騰腎精,腎之陰陽(yáng)平衡在卵細(xì)胞成熟中發(fā)揮重要作用。因此,針對(duì)此階段的特點(diǎn),筆者認(rèn)為治療上應(yīng)以“疏、溫”為原則,重在疏肝解郁,調(diào)神定志,以調(diào)節(jié)患者的情緒;同時(shí)增加精灸穴位和壯數(shù)以加強(qiáng)溫腎助陽(yáng)之功,促進(jìn)卵細(xì)胞成熟。

治療上,可選以下方案:(1)針刺百會(huì)、印堂、頭維、四關(guān)(合谷、太沖)、鳩尾、中脘、關(guān)元、子宮、太溪;(2)精灸中脘、下脘、氣海、關(guān)元、帶脈、肺俞、四花(膈俞、膽俞)、腎俞、命門(mén)、涌泉各2壯。(3)埋針 心俞、肝俞;(4)耳穴埋針 心、肝、腎,兩耳交替。百會(huì)、印堂、頭維位于前額葉皮層頭皮影射區(qū),是參與抑郁、焦慮機(jī)制的關(guān)鍵腦區(qū)[12],通過(guò)針刺刺激該區(qū)大腦皮層,可調(diào)節(jié)腦內(nèi)各種神經(jīng)遞質(zhì)之間的關(guān)系,從而緩解患者的抑郁焦慮狀態(tài);太沖、合谷分別為肝經(jīng)、大腸經(jīng)原穴,兩穴一陰一陽(yáng),升降有序,調(diào)一身之氣血,理陰陽(yáng)之失調(diào),具有疏肝解郁、行氣活血之效[13],是調(diào)節(jié)情緒的關(guān)鍵穴組;鳩尾、中脘、關(guān)元位于任脈,配合百會(huì)、印堂可通調(diào)任督,調(diào)和陰陽(yáng),以充養(yǎng)腦神,加強(qiáng)腦神調(diào)控生殖的功能,同時(shí)鳩尾亦可疏通上焦胸中之氣機(jī)[14];子宮為女性生殖系統(tǒng)病常用穴,針刺可對(duì)卵巢起到較強(qiáng)的良性調(diào)節(jié)作用,改善局部微循環(huán),提高卵子的質(zhì)量[15]。精灸帶脈穴,循《針灸聚英》“婦人不孕……灸帶脈二穴”之載,可溫通下焦,溫煦胞宮;四花調(diào)理全身氣血循環(huán),每穴各兩壯增強(qiáng)助陽(yáng)之效,以促進(jìn)卵細(xì)胞的按時(shí)發(fā)育成熟。埋針取心、肝相關(guān)體穴及耳穴,疏肝寧心,緩解患者緊張焦慮情緒。

3 移植前期——以“通、補(bǔ)”為原則,主張氣血同調(diào)

移植前期作為移植手術(shù)的最后準(zhǔn)備階段,治療應(yīng)以改善內(nèi)膜容受性、提高胚胎種植率為重點(diǎn)。子宮內(nèi)膜容受性指內(nèi)膜接受胚胎的能力,是胚胎成功著床的前提和提高臨床受孕率的關(guān)鍵[6]?！陡裰掠嗾摗ふ撉毓鹜琛诽岬?“今婦人無(wú)子者,率由血少不足以攝精也……然欲得子者,必須調(diào)補(bǔ)陰血,使無(wú)虧欠,乃可推其有余以成胎孕?！苯Y(jié)合古籍和臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié),筆者認(rèn)為此階段的治療應(yīng)以“通、補(bǔ)”結(jié)合為原則,補(bǔ)益氣血,疏肝理氣為法。氣機(jī)通調(diào),胞宮氣機(jī)運(yùn)行順暢,其攝卵功能才能正常發(fā)揮;其次,氣血充盛促進(jìn)內(nèi)膜增長(zhǎng),為胚胎種植、生長(zhǎng)創(chuàng)造營(yíng)養(yǎng)充足的土壤。

治療上,可選以下方案:(1)針刺百會(huì)、印堂、頭維、四關(guān)、中脘、下脘、氣海、關(guān)元、帶脈、三陰交、足三里;(2)精灸中脘、下脘、氣海、關(guān)元、足三里、肺俞、四花、脾俞、腎俞、命門(mén)、涌泉各2壯。(3)埋針厥陰俞、肝俞;(4)耳穴埋針神門(mén)、肝、內(nèi)生殖器,兩耳交替。針刺百會(huì)、印堂、四關(guān),起調(diào)神寧心之效,配合中脘、下脘、氣海、關(guān)元、足三里補(bǔ)益氣血,輔助子宮內(nèi)膜的增長(zhǎng);三陰交為足三陰經(jīng)交會(huì)穴,針刺可促進(jìn)脾生血、肝藏血的生理功能,同時(shí)促進(jìn)腎主生殖之功;針刺帶脈,加強(qiáng)約束縱行諸經(jīng)之效,有助于后期的持續(xù)妊娠,避免帶脈不固導(dǎo)致的胎動(dòng)、小產(chǎn),《傅青主女科》就有記載:“帶脈無(wú)力則難以提系,必然胞胎不固,故曰:帶弱則胎易墜,帶傷則胎不牢?！本囊云ⅰ⑽?、腎相關(guān)腧穴為主,加強(qiáng)生化氣血之效。埋針取厥陰俞、肝俞,可疏肝理氣,安神寧心。耳穴埋針取神門(mén)、肝,同起疏肝寧心之效,內(nèi)生殖器主治生殖系統(tǒng)病。

4 整合針灸介入輔助生殖的操作實(shí)踐與臨證體會(huì)

以“一針二灸三鞏固”為特征的整合針灸階梯治療模式可避免單一療法效果的局限性,將針刺、精灸、皮內(nèi)針、耳針等多種特色針灸療法有機(jī)結(jié)合,發(fā)揮出各種療法的專治特點(diǎn),達(dá)到多位點(diǎn)共同發(fā)揮作用的效果,臨床療效滿意。

4.1 一針

治療時(shí),應(yīng)將調(diào)神放于關(guān)鍵地位,認(rèn)識(shí)到腦主神明功能的正常發(fā)揮在生殖孕育中占有重要作用,常以百會(huì)、印堂、四關(guān)作為調(diào)神主穴,隨證加減,如伴隨失眠患者,常加列缺、照海;緊張、焦慮癥狀明顯患者常配合人中、廉泉;抑郁情緒患者配合頭維、太溪。同時(shí),母體氣血充足,脾腎健運(yùn)是孕育的基礎(chǔ),故常取具有補(bǔ)益氣血、脾腎相關(guān)穴位,如足三里、公孫、太溪、引氣歸元、絕骨等。針刺時(shí),常采用旋轉(zhuǎn)快速進(jìn)針?lè)?針感滲透力強(qiáng),且可減少破皮時(shí)痛感,緩解患者針刺時(shí)緊張情緒,使患者易于接受;同時(shí)重視押手的運(yùn)用,在穴位旁先進(jìn)行點(diǎn)按,使氣血聚集,促進(jìn)氣至,易于得氣,其次可讓患者預(yù)先感知針刺穴位,讓患者注意力集中于此,避免突然進(jìn)針導(dǎo)致的緊張和氣機(jī)逆亂,利于調(diào)神。

針刺順序上,常先針?biāo)年P(guān),再針刺百會(huì)、印堂等頭部穴位,最后針刺引氣歸元、太溪、足三里等其他配穴。先針?biāo)年P(guān)以開(kāi)通全身氣機(jī),后針百會(huì)、印堂安神定智,在于氣機(jī)順暢有序,神志才能內(nèi)守,氣血才得以調(diào)和暢達(dá)。

4.2 二灸

精灸技術(shù)作為一種新的灸療技術(shù),強(qiáng)調(diào)“艾柱小、壯數(shù)少”的原則,選用細(xì)軟金黃的陳年精細(xì)艾絨為灸材,搓成大小約2 mm×3 mm的艾柱,立于涂有萬(wàn)花油的穴位上,用線香點(diǎn)燃,待艾柱燃燒至1/2或患者感覺(jué)灼痛時(shí)迅速取走,每穴灸1～3壯。精灸取穴上以背俞穴、腹募穴為主,因背俞穴和腹募穴為臟腑之氣輸注于背部、腹部之位,精灸可激發(fā)臟腑之氣,調(diào)節(jié)臟腑功能,故移植周期各階段均使用,常選肺俞、脾俞、腎俞、四花穴等引氣歸元;另外配合足三里、太溪、公孫、絕骨等具有補(bǔ)益功效穴位。精灸灸效更具穿透性,療效好,且治療時(shí)間短、產(chǎn)生的煙霧小,患者易于接受[15]。

4.3 三鞏固

為鞏固療效,筆者主張?jiān)谥委熀笈浜象w穴和耳穴埋針,起持續(xù)刺激穴位、延長(zhǎng)療效的作用。心腎與胞宮之間的聯(lián)系,以及肝主疏泄在調(diào)理全身氣機(jī)方面的作用在輔助生殖患者中起重要作用,可選用與心、肝、腎相關(guān)穴位,體穴常選用心俞、肝俞或神堂、魂門(mén),兩組穴位交替使用,選用0.20 mm×0.80 mm無(wú)菌撳針;耳穴常選用心、腎、內(nèi)生殖器,兩耳交替,選用0.20 mm×0.60 mm無(wú)菌撳針。撳針貼于穴位處,囑患者三天后自行移除。針灸療程應(yīng)以三個(gè)月為宜;另外,治療應(yīng)在移植前進(jìn)行,移植后不宜針刺,防止干擾氣機(jī)導(dǎo)致流產(chǎn)等不良后果。

5 臨證驗(yàn)案

患者,女,31歲,因“不孕5年”就診,曾外院行3次凍胚移植均未成功受孕,近期擬行第4次凍胚移植。平素經(jīng)量少,色暗有血塊,痛經(jīng);畏寒,無(wú)口干口苦,胃納一般,眠差,二便可。舌淡,苔薄白,脈沉細(xì)。結(jié)合癥狀、體征和舌脈,診斷為腎陽(yáng)虧虛型不孕。予針刺百會(huì)、印堂、頭維、四關(guān)、引氣歸元、子宮、三陰交;精灸引氣歸元、足三里、肺俞、四花、腎俞、命門(mén)、八髎、涌泉各2壯;埋針心俞、肝俞和神堂、魂門(mén),兩組穴位交替;耳針心、肝、內(nèi)生殖器,兩耳交替。每周治療3次,1月后移植凍胚2枚。移植2周后查血人絨毛膜促性腺激素陽(yáng)性,1月后查陰道彩超見(jiàn)宮內(nèi)2枚孕囊,后隨訪已娩健康雙胞胎。

按 本案患者為腎陽(yáng)虧虛型不孕癥?；颊卟辉腥站?多見(jiàn)焦慮抑郁情緒,故針刺應(yīng)注重疏肝調(diào)神,選取督脈穴位為主,輔以補(bǔ)益脾腎之法;針對(duì)寒凝病機(jī),重用精灸以溫腎助陽(yáng);皮內(nèi)針和耳針以安神定智鞏固療效。

6 討論

整合針灸是為解決臨床難治性、復(fù)雜性疾病提出來(lái)的一種針灸治療模式,將相關(guān)多學(xué)科知識(shí)和針灸技術(shù)相結(jié)合,在解決疾病難點(diǎn)、鞏固療效、防止復(fù)發(fā)等方面具有明確優(yōu)勢(shì)[16]?，F(xiàn)臨床工作因艾灸耗時(shí)長(zhǎng)、煙霧大,皮內(nèi)針和耳針等技術(shù)推廣不充分等問(wèn)題,多重視針刺,艾灸、皮內(nèi)針和耳針等的運(yùn)用有所偏廢[17]?！鹅`樞·官能》中提到:“針?biāo)粸?灸所宜之?！碧拼t(yī)家孫思邈認(rèn)為:“針而不灸,灸而不針,皆非良醫(yī)也。”為解決艾灸發(fā)展面臨的困境,創(chuàng)新性地發(fā)展了以操作精簡(jiǎn)、熱力集中、刺激量大為特點(diǎn)的精灸技術(shù)[18],為臨床中針刺和艾灸的結(jié)合提供了更大的可操作性。皮內(nèi)針和耳針運(yùn)用皮部理論和耳全息理論,起到持續(xù)刺激穴位作用,與針刺、精灸組成整合針灸技術(shù)即時(shí)起效和后期鞏固療效并重的優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn)。

女性每月特有氣血盈虧和陰陽(yáng)消長(zhǎng)的周期性變化,故中醫(yī)藥在介入輔助生殖的同時(shí)要兼顧生理特征和移植周期的不同需求分期論治,以達(dá)到改善妊娠結(jié)局的目的。目前針灸提高患者妊娠率的機(jī)制尚未被完全闡明,對(duì)反復(fù)種植失敗患者的療效亦不明確,胚胎質(zhì)量和子宮內(nèi)膜容受性作為影響妊娠率的兩個(gè)關(guān)鍵因素,未來(lái)應(yīng)放在重點(diǎn)研究地位上,以期更好地服務(wù)于臨床,提高療效。