李 麗， 許華嬌， 沈衛(wèi)紅

（1. 復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科， 上海，201508；2. 復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院 護(hù)理部， 上海，201508）

腦卒中是常見的腦血管疾病，是我國成年人致死和致殘的首位原因，具有高發(fā)病率、致殘率、病死率和復(fù)發(fā)率的特點［1］。近年來，隨著各大醫(yī)院卒中綠色通道的建立，基于提高血管再通率的支架血管內(nèi)治療術(shù)迅速發(fā)展，為提高腦卒中救治成功率提供了有利條件。血管內(nèi)治療術(shù)后，不同患者的恢復(fù)情況不同，可遺留不同程度的肢體功能障礙、言語障礙、吞咽障礙等，疾病打擊、運動障礙、康復(fù)擔(dān)憂、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等，導(dǎo)致患者的身心壓力較大，易產(chǎn)生不良心理情緒，影響后續(xù)治療及康復(fù)的依從性與積極性，不利于肢體功能及神經(jīng)損傷的恢復(fù)［2］。研究［3］表明，此類患者出院后對醫(yī)療服務(wù)的需求仍然很高，包括生理、心理、社會因素，家庭自理準(zhǔn)備能力、社會支持的有效性、衛(wèi)生資源和社區(qū)資源的可獲得性等。因此評估患者的出院準(zhǔn)備情況，針對性予以出院準(zhǔn)備服務(wù)具有重要意義［4］。本研究總結(jié)1 例腦卒中支架植入術(shù)后患者應(yīng)用出院準(zhǔn)備服務(wù)的護(hù)理經(jīng)驗，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者男性，63 歲，安靜狀態(tài)下出現(xiàn)右側(cè)肢體麻木、乏力，右側(cè)肢體可抬舉、握持，右下肢可行走，有輕微口齒不清，癥狀持續(xù)3 個月，外院頭顱磁共振提示多發(fā)性腦梗死，于2022年10月14日—2022年11月11日于我院住院治療，病情穩(wěn)定后出院。2022年12月10日，患者再次出現(xiàn)上述癥狀，反復(fù)來院就診后予2023年3月15日住院。入院后查體：神志清楚，對答切題，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑0.25cm，對光反射靈敏，雙側(cè)口角對稱，口唇無紫紺，伸舌不偏，頸軟，無抵抗。雙肺呼吸音粗，未及明顯干濕性啰音。心界不大，HR：70次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未及雜音。右側(cè)肢體肌力IV 級，左側(cè)肢體肌力Ⅴ級，肌張力正常，雙側(cè)腱反射（+），雙側(cè)病理征陰性。頭顱CT 平掃顯示，橋腦軟化灶、腦萎縮；頭顱平掃動脈血管成像MRA 顯示，兩側(cè)額頂顳葉缺血灶，橋腦及右顳葉軟化灶，考慮右側(cè)顳頂葉膠質(zhì)增生，腦萎縮；頸動脈+椎動脈超聲顯示，兩側(cè)頸動脈內(nèi)膜-中層增厚、斑塊形成伴狹窄，附見無名動脈至右鎖骨下動脈內(nèi)斑塊形成左鎖骨下動脈盜血。左側(cè)頸總動脈狹窄約51.9%，左側(cè)頸內(nèi)動脈開口處狹窄約75%，右側(cè)頸總動脈分叉狹窄約53.7%；頭顱增強(qiáng)灌注顯示，兩側(cè)額顳枕葉灌注量基本相仿?；颊呒韧刑悄虿〔∈?0余年，目前注射門冬30胰島素調(diào)節(jié)血糖；去年體檢發(fā)現(xiàn)心房顫動，目前口服利伐沙班15mg，1次/d；去年當(dāng)?shù)蒯t(yī)院心內(nèi)科住院期間發(fā)現(xiàn)血壓升高，血壓最高160/100mmHg，未口服藥物?；颊呒韧靶募?、顏面浮腫1月余”，診斷為“心力衰竭”“心功能Ⅱ級”。本次患者入院西醫(yī)診斷：①缺血性腦血管??；②高血壓2 級；③ 2 型糖尿病；④心房顫動；⑤Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯；⑥心力衰竭；⑦心功能Ⅱ級（NYHA 分級）；⑧ 頸動脈硬化；⑨左鎖骨下動脈盜血綜合征；⑩左鎖骨下動脈閉塞；?兩側(cè)頸總動脈狹窄；?左側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄；?腎功能不全；?高尿酸血癥；?中度貧血；?左單純性腎囊腫。

入院后完善相關(guān)檢查，給予以活血、改善腦代謝、抗凝、降脂穩(wěn)斑、控制心室率、降血糖、抗焦慮、利尿等藥物治療。2023年3月21日行全腦DSA顯示：左側(cè)頸內(nèi)動脈起始部重度狹窄伴潰瘍斑塊，獲得家屬知情同意后，行左側(cè)頸內(nèi)動脈成形術(shù)+支架植入術(shù)。

2 護(hù)理

2.1 出院準(zhǔn)備服務(wù)

出院準(zhǔn)備服務(wù)實施流程包括：評估、復(fù)核、制訂計劃并實施、效果反饋4個部分。

2.1.1 評估

患者在入院24 h內(nèi)接受初次評估，主要為：年齡、日常生活自理能力、全身置管情況、照護(hù)支持、經(jīng)濟(jì)情況、疾病種類、認(rèn)知狀況等。

2.1.2 復(fù)核

患者初次評估為出院準(zhǔn)備服務(wù)對象后，72 h內(nèi)進(jìn)行復(fù)評，主要內(nèi)容為：患者的醫(yī)療與照護(hù)需求（日常生活需求、自我照護(hù)能力等）、家庭評估（環(huán)境安全、家庭照護(hù)情況、經(jīng)濟(jì)能力等）、社區(qū)資源（可及性、便利性等）。

2.1.3 制訂計劃并實施

分為院內(nèi)和院后2 個階段。院內(nèi)階段，重點是滿足患者照護(hù)需求、訓(xùn)練出院后照護(hù)技巧；院后階段，重點為患者安置做準(zhǔn)備：回家的患者，協(xié)助安排主要照護(hù)者，指導(dǎo)照護(hù)注意事項、根據(jù)情況準(zhǔn)備醫(yī)療輔助器械及介紹社區(qū)資源；轉(zhuǎn)入照護(hù)機(jī)構(gòu)的患者，協(xié)助做好雙方銜接。

2.1.4 效果反饋

患者出院3～7 d 內(nèi)，電話隨訪，了解出院準(zhǔn)備服務(wù)的執(zhí)行效果，包括：患者當(dāng)前照護(hù)情況、需求是否得到滿足、患者再入院情況等。

2.2 具體實施

2.2.1 成立出院準(zhǔn)備服務(wù)小組

患者入院后，由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行評估，根據(jù)評估結(jié)果將該患者納入出院準(zhǔn)備服務(wù)對象?？剖页闪⒊鲈簻?zhǔn)備服務(wù)小組，由本科室的醫(yī)生、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士、營養(yǎng)師、康復(fù)師、藥劑師、社工部志愿者組成，各成員明確分工及職責(zé)。①醫(yī)生：對患者進(jìn)行疾病診斷與治療、組織病情討論、評估患者出院后的醫(yī)療照護(hù)需求、制定出院日期、用藥計劃、告知復(fù)查相關(guān)事項。②護(hù)士長：負(fù)責(zé)科室護(hù)士出院準(zhǔn)備服務(wù)相關(guān)知識培訓(xùn)；監(jiān)督科室出院準(zhǔn)備服務(wù)實施情況。③責(zé)任護(hù)士：對患者進(jìn)行評估、住院期間計劃執(zhí)行與健康教育、出院后照護(hù)知識技能指導(dǎo)。④康復(fù)師：幫助患者制定康復(fù)運動計劃與康復(fù)技巧指導(dǎo)。⑤營養(yǎng)師：協(xié)作患者制定飲食方案與營養(yǎng)宣教咨詢。⑥藥劑師：為患者提供用藥指導(dǎo)與咨詢。⑦社工部志愿者：提供社會資源和輔助用具租借的信息咨詢，根據(jù)患者需求協(xié)助溝通。

2.2.2 制作《腦卒中支架植入術(shù)后患者出院準(zhǔn)備服務(wù)檔案》

檔案內(nèi)容包括患者基本資料、各項評估表單、健康教育路徑表、健康教育路徑執(zhí)行及評價表、健康教育處方、腦卒中患者出院準(zhǔn)備度評估量表、隨訪記錄表。

2.2.2.1 健康教育路徑表

2.2.2.1.1 入院第1 天：對患者進(jìn)行全面評估，收集資料并建冊，詳細(xì)填寫患者的姓名、年齡、性別、文化程度、疾病類型、入院時間、治療方式、康復(fù)地點、聯(lián)系電話等。評估內(nèi)容包括患者生活自理能力、出院準(zhǔn)備度的影響因素，了解患者家庭情況，照護(hù)者能力、身體狀況、疾病掌握度、風(fēng)險應(yīng)對能力等。

2.2.2.1.2 住院期間：①營養(yǎng)干預(yù)。護(hù)士與營養(yǎng)師、康復(fù)師共同評估患者的吞咽功能及營養(yǎng)狀態(tài)情況，采用容積黏度吞咽測試，評估患者適合哪種程度的食物；根據(jù)患者的飲食習(xí)慣和基礎(chǔ)疾病等，制訂每日或每周食譜，保證營養(yǎng)均衡。少量多餐，進(jìn)食時選擇半臥位，抬高床頭，避免進(jìn)食時嗆咳誤吸。②腦卒中支架植入術(shù)護(hù)理。護(hù)士與心理咨詢師共同評估患者的心理情況，及時發(fā)現(xiàn)不良情緒并給予針對性的干預(yù)，主動與患者進(jìn)行溝通交流，引導(dǎo)患者講述現(xiàn)階段及后續(xù)的擔(dān)憂與顧慮，給予患者安慰和鼓勵，幫助患者分析病情，分享近期成功康復(fù)案例，講解康復(fù)訓(xùn)練方法并強(qiáng)調(diào)康復(fù)訓(xùn)練的重要性；通過分析病情、癥狀，提前對手術(shù)過程中患者可能發(fā)生的不良情況進(jìn)行預(yù)防性干預(yù)。術(shù)后長時間臥床與肢體制動可能引發(fā)下肢靜脈血栓等并發(fā)癥，指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體的良肢位擺放、被動運動、按摩等，在身體受壓骨突部位，注意局部減壓，防止皮膚摩擦，每2 h 翻身1 次，保證床單平整、干燥。③康復(fù)鍛煉指導(dǎo)。術(shù)后待病情穩(wěn)定即可進(jìn)行相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練，與康復(fù)師共同協(xié)作，為患者提供全時段的康復(fù)指導(dǎo)，為患者安排合理的鍛煉時間段，協(xié)助患者完成肢體運動、吞咽、言語等康復(fù)訓(xùn)練。④用藥指導(dǎo)。制作服藥口袋本，詳細(xì)說明患者服用藥物的種類、名稱、用藥方法、時間、劑量、注意事項、不良反應(yīng)的自我觀察等，如阿司匹林腸溶片需飯后服用，注意觀察有無口鼻腔、牙齦、皮膚黏膜出血、黑便等現(xiàn)象。⑤疾病知識教育。多途徑多方式進(jìn)行健康教育，如責(zé)任護(hù)士床邊講解、發(fā)放健康小處方、定期知識小講座、播放視頻、掃描二維碼等方式，向患者及其家屬介紹腦卒中疾病相關(guān)知識、支架植入術(shù)后康復(fù)的要點、居家護(hù)理中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對方法、如何監(jiān)測自身健康狀況、并發(fā)癥的預(yù)防等。⑥照護(hù)者培訓(xùn)。教會主要照護(hù)者照護(hù)技能，如翻身拍背、協(xié)助排痰、體位變換等基本操作；指導(dǎo)照護(hù)者抬高床頭，防止誤吸、墜積性肺炎發(fā)生，正確使用床檔、約束帶，防止跌倒、墜床的發(fā)生；教會照護(hù)者使用“FAST”判斷法識別腦卒中先兆，及早發(fā)現(xiàn)病情，及早就診。⑦心理疏導(dǎo)。護(hù)士主動與患者溝通，給予安撫及言語鼓勵。⑧出院準(zhǔn)備評價。出院前4h 對患者出院準(zhǔn)備情況進(jìn)行評價，聽取患者及家屬建議。

2.2.2.2 健康教育處方

健康教育處方包括飲食指導(dǎo)篇、功能鍛煉篇、血壓、血脂、血糖教育篇、居家環(huán)境指導(dǎo)篇、藥物指導(dǎo)篇、血栓基礎(chǔ)預(yù)防篇、腦卒中認(rèn)識誤區(qū)、支架植入術(shù)介紹及注意事項、腦卒中患者隨訪事項等。

2.2.2.3 腦卒中患者出院準(zhǔn)備度評估量表

該量表由山西醫(yī)科大學(xué)劉晨星［5］研制，包括4個維度29個條目，其中生理狀態(tài)7個條目、心理狀態(tài)8 個條目、知識掌握8 個條目和社會支持6 個條目。該量表為自評求和量表，選項有5 個等級，依次為完全符合、很符合、符合、不太符合、完全不符合，分別賦5 分、4 分、3 分、2 分、1 分，患者在出院前4h內(nèi)填選，4個維度之和為量表總分，總分越高表明患者的出院準(zhǔn)備度越高。

2.3 結(jié)果與隨訪

患者住院9 天后順利出院，1 周后隨訪，無并發(fā)癥發(fā)生。3月后隨訪，患者無再入院和再入急診情況，患者及家屬掌握腦卒中疾病基本知識。

3 討論

腦卒中是一種常見的慢性腦血管病，起病較急，且多伴有偏癱、失語、認(rèn)知障礙等，給患者和照護(hù)者帶來巨大負(fù)擔(dān)。隨著我國衛(wèi)生醫(yī)療體系的改革，慢性病患者評價住院天數(shù)明顯縮短，“健康中國2030”中規(guī)定患者平均住院日僅為10.2 d，多數(shù)患者僅能在醫(yī)院度過急性期，出院時尚未做好充足的準(zhǔn)備，導(dǎo)致患者出院后并發(fā)癥多、復(fù)發(fā)率高等不良后果［6］。出院準(zhǔn)備服務(wù)是指從醫(yī)院過渡到社區(qū)、家庭或下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理過程，包括評估、計劃、實施、隨訪及評價，保護(hù)了患者在轉(zhuǎn)介中的安全，改善了延續(xù)性護(hù)理服務(wù)［7］。本研究中，出院準(zhǔn)備服務(wù)從患者入院時即開始對其進(jìn)行全面動態(tài)的評估，針對性對患者實施相應(yīng)的干預(yù)；出院時，醫(yī)療團(tuán)隊制訂專業(yè)的康復(fù)計劃，給予患者相應(yīng)的出院指導(dǎo)，充分做好過渡準(zhǔn)備；出院后按時隨訪，患者的生活自理能力、自我效能感均得以提高，且有效降低了患者二次卒中率。經(jīng)驗豐富的護(hù)士實施出院準(zhǔn)備服務(wù)和隨訪工作，能夠提高患者的遵醫(yī)行為能力，增強(qiáng)社會支持，提高其生活能力［8］。

綜上所述，出院準(zhǔn)備服務(wù)對于腦卒中患者出院后的康復(fù)和訓(xùn)練、情感和心理、安全和轉(zhuǎn)歸都意義重大。出院準(zhǔn)備服應(yīng)用于腦卒中患者，可提高其對疾病知識和康復(fù)訓(xùn)練的掌握程度，促進(jìn)患者快速康復(fù)，提高生活質(zhì)量。

患者知情同意：所有個體參與者或其監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。