◎ 董朝輝（廣東省佛山市第一中學(xué)，佛山 528000）

中科院心理所2020年青少年心理健康狀況的調(diào)查顯示，我國目前有24.6%的青少年抑郁，其中重度抑郁的比例為7.4%[1]。有統(tǒng)計表明，因心理與精神障礙問題而休學(xué)或退學(xué)的學(xué)生人數(shù)逐年上升，占到因病休學(xué)人數(shù)的37.9%，占因病退學(xué)總?cè)藬?shù)的64.4%[2]。

這些學(xué)生經(jīng)過治療和休養(yǎng)，如果恢復(fù)良好必定會向?qū)W校提出復(fù)學(xué)申請，對學(xué)校而言就會產(chǎn)生相應(yīng)的管理問題。由此，本文通過分析心理與精神障礙學(xué)生在復(fù)學(xué)過程中遇到的各種問題，結(jié)合教育實踐，提出優(yōu)化和規(guī)范這項工作的對策。

一、心理與精神障礙休學(xué)學(xué)生復(fù)學(xué)問題的分析

（一）復(fù)學(xué)資質(zhì)評估問題

1.復(fù)學(xué)資質(zhì)評估的醫(yī)學(xué)條件

因心理與精神障礙休學(xué)學(xué)生向?qū)W校提出復(fù)學(xué)申請后，學(xué)校一般會要求家長提供?？漆t(yī)院出具的學(xué)生病情治愈或者病情穩(wěn)定可以返校開展學(xué)習(xí)活動等內(nèi)容的疾病診斷證明。

而從醫(yī)學(xué)角度上，對于精神障礙，醫(yī)院通常只能出具“未查見精神病性病狀”“未見明顯心理問題”“無明顯焦慮、抑郁情緒，不適隨診”“心理測試未見明顯異?！钡茸謽拥慕Y(jié)論，而這些診斷結(jié)果并不能確定學(xué)生返校后病情是否會復(fù)發(fā)。

2.復(fù)學(xué)資質(zhì)評估的政策背景

廣東省教育廳在2014年頒布實施的《廣東省教育廳關(guān)于中小學(xué)生學(xué)籍管理的實施細(xì)則（試行）》中，有關(guān)休學(xué)期滿復(fù)學(xué)的條件要求是“學(xué)生休學(xué)期滿要求復(fù)學(xué)的，須在休學(xué)期滿前15天，由學(xué)生家長填寫《廣東省中小學(xué)生休學(xué)和復(fù)學(xué)申請表》，交學(xué)校后經(jīng)學(xué)校和主管教育行政部門審核同意，準(zhǔn)予復(fù)學(xué)，及時在電子學(xué)籍系統(tǒng)進(jìn)行學(xué)籍變動管理”。校方在這里有審核其復(fù)學(xué)資格的權(quán)力，而學(xué)校在這個問題上其實也會本著對因心理危機(jī)休學(xué)學(xué)生以及其他在校學(xué)生負(fù)責(zé)的態(tài)度，在未得到一個明確的康復(fù)結(jié)論之前，出于風(fēng)險考慮對于部分不具備條件的學(xué)生而做出拒絕的決定，這也是情理之中的。

3.復(fù)學(xué)資質(zhì)評估的執(zhí)行主體

因心理與精神障礙休學(xué)后的學(xué)生在經(jīng)過醫(yī)院的診斷鑒定后，如具備返校的醫(yī)學(xué)條件，接下來就需要學(xué)校對學(xué)生的心理狀態(tài)以及家庭支持情況進(jìn)行評估，判斷學(xué)生是否適合回歸學(xué)校。而這些不能僅憑一兩位領(lǐng)導(dǎo)的主觀感覺來下結(jié)論，具體由哪些人員參與到資格評估過程中來，需要學(xué)校成立有學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)、德育處、心理專職教師、校醫(yī)、年級組等組成的評估小組，有條件的學(xué)校也可以委托第三方專業(yè)咨詢機(jī)構(gòu)進(jìn)行第一輪評估。

（二）家長的認(rèn)識問題

家庭是孩子的重要支持系統(tǒng)，孩子的心理狀態(tài)往往與家庭互動模式有著密切聯(lián)系，心理健康水平欠佳的或出現(xiàn)明顯心理問題的孩子，其家庭成員之間的互動氛圍和親密水平相對較差[3]。這些孩子出現(xiàn)一些癥狀時，家長們往往不愿意主動與學(xué)校聯(lián)系，對心理援助有一定排斥，甚至逃避問題，忌諱求醫(yī)，錯過早期干預(yù)，導(dǎo)致危機(jī)加重[4]。

我們在工作中也發(fā)現(xiàn)一些家長對孩子在心理方面出現(xiàn)問題有較強(qiáng)的病恥感，不了解精神疾病的知識，擔(dān)心精神疾病會影響孩子的學(xué)業(yè)與發(fā)展，甚至不承認(rèn)孩子有病，不愿意接受專業(yè)的診斷和建議。

所以要想辦法創(chuàng)設(shè)良好的家校溝通環(huán)境，讓家長理解并接納孩子的情況，不為了復(fù)學(xué)而復(fù)學(xué)，盡早就醫(yī)治療，將問題的影響降到最低。

（三）返校后的適應(yīng)問題

心理與精神障礙休學(xué)后復(fù)學(xué)的學(xué)生在重新回到學(xué)校后，要面臨比其他學(xué)生更多的適應(yīng)問題。

《廣東省教育廳關(guān)于中小學(xué)生學(xué)籍管理的實施細(xì)則（試行）》第二十九條要求“準(zhǔn)予復(fù)學(xué)的學(xué)生，可依據(jù)其實際學(xué)力程度，并征求其本人及其家長意見后，編入適當(dāng)年級就學(xué)（不能低于休學(xué)時的年級）”。也就是說，休學(xué)學(xué)生復(fù)學(xué)后都將會降級到低年級就讀，這就需要重新熟悉新的學(xué)習(xí)和生活以及人際環(huán)境，與原有人際環(huán)境可能有一定的交集。

另外，這部分復(fù)學(xué)返校學(xué)生往往是帶藥返校，并且需要定期請假去醫(yī)院進(jìn)行復(fù)診。同時，精神類藥物會對其課堂狀態(tài)產(chǎn)生一定影響，如瞌睡、精神不佳等情況。

所以不少復(fù)學(xué)后的學(xué)生可能會存在一定的焦慮，擔(dān)心會被人議論，提及以前的病情，被人以異樣眼光來看待。這樣，復(fù)學(xué)后的適應(yīng)過程就會變得比較困難，甚至有部分學(xué)生努力后仍然無法適應(yīng)返校后的生活而重新休學(xué)或者退學(xué)。

（四）病情反復(fù)問題

目前，對于心理精神類疾病的治療，采用藥物治療、認(rèn)知行為治療和心理社會支持相結(jié)合的治療方式已被證明能夠改善癥狀[5]。由于心理精神類疾病的特殊性，尤其是較為嚴(yán)重的精神障礙，病情存在波動性，有復(fù)發(fā)的可能，極易發(fā)生自傷或者傷害他人的危險。醫(yī)院開具的“學(xué)生病情穩(wěn)定、社會功能恢復(fù)、可以開展學(xué)習(xí)活動”等內(nèi)容的證明，只能說明當(dāng)下這段時間，學(xué)生可以在校園內(nèi)學(xué)習(xí)和生活，但并不能保證病情不復(fù)發(fā)。

對復(fù)發(fā)原因的研究結(jié)果表明，經(jīng)治療緩解后的抑郁癥一年臨床復(fù)發(fā)率為30%～40%，雖然抑郁癥復(fù)發(fā)率和多種因素有關(guān)，但服藥的遵醫(yī)性是重要的因素之一[6]。在有關(guān)雙相障礙患者復(fù)發(fā)危險因素的報道中，李春陽采用回顧性調(diào)查方法，發(fā)現(xiàn)443例（98.4%）雙相障礙患者復(fù)發(fā)的主要原因是服藥遵醫(yī)性差（55.8%）和不規(guī)范治療（24.8%）[7]。李小龍[8]的研究結(jié)果也表明，服藥依從性好的患者其復(fù)發(fā)率低，而自己減藥、斷藥、斷續(xù)服藥的容易復(fù)發(fā)。導(dǎo)致自行減藥停藥等情況的主要原因是部分家長或者學(xué)生對這個病的認(rèn)識不足，還有擔(dān)心藥物的不良反應(yīng)，甚至誤以為沒有癥狀病就好了，就停藥等，也有部分情況是家庭成員照顧不足和經(jīng)濟(jì)原因?qū)е峦Ｋ帯?/p>

（五）可能遇到的法律問題

我們在與醫(yī)院以及處于治療狀態(tài)學(xué)生的溝通中發(fā)現(xiàn)，精神衛(wèi)生?？漆t(yī)院一般只對有嚴(yán)重心理危機(jī)或精神障礙的學(xué)生進(jìn)行住院治療，而對于輕癥期和康復(fù)期的心理與精神障礙學(xué)生，多采取在校帶藥學(xué)習(xí)和定期復(fù)診治療的方式，而這些學(xué)生的情況非常不穩(wěn)定，一旦發(fā)生傷害問題，給學(xué)校和家庭會帶來巨大影響。

為了厘清法律關(guān)系，明確學(xué)校在處理因心理危機(jī)和精神障礙休學(xué)學(xué)生復(fù)學(xué)管理中的義務(wù)和權(quán)利，對學(xué)生加強(qiáng)心理健康教育，避免法律糾紛很有必要[9]。

二、心理與精神障礙休學(xué)學(xué)生復(fù)學(xué)問題的對策探討

（一）明確心理與精神障礙學(xué)生休學(xué)后復(fù)學(xué)工作流程

1.家長和學(xué)生提交復(fù)學(xué)資料

學(xué)生因心理與精神障礙辦理休學(xué)手續(xù)，休學(xué)期將滿計劃復(fù)學(xué)前，須在辦理復(fù)學(xué)手續(xù)前二周內(nèi)，前往指定專科醫(yī)院（一般是省/市級精神衛(wèi)生中心，條件不允許的話至少是縣級三甲醫(yī)院心理?？崎T診）進(jìn)行復(fù)查，由醫(yī)院出具“復(fù)學(xué)鑒定書”或“疾病診斷證明”，詳細(xì)說明確診病癥、治療效果、精神狀況、主診醫(yī)生意見等，證明其社會功能基本恢復(fù)，情緒穩(wěn)定，可以返校學(xué)習(xí)或者開展學(xué)習(xí)活動等。家長向?qū)W校提交鑒定書或疾病證明時，同時提供學(xué)生手寫復(fù)學(xué)申請，注明休學(xué)原因、治療過程中的感受及返校意愿，盡量明確該學(xué)生與家長在復(fù)學(xué)意愿上是否趨向一致。當(dāng)然，如果醫(yī)院的評估結(jié)果顯示其心理狀況仍然不佳，那家長還是要給孩子繼續(xù)辦理休學(xué)手續(xù)開展治療，直至休學(xué)期滿才能重新進(jìn)行評估。

2.學(xué)校復(fù)學(xué)評估委員會進(jìn)行評估

心理與精神障礙學(xué)生的休學(xué)和復(fù)學(xué)問題屬于較為復(fù)雜工作，不能單獨(dú)由某一個部門或個人來決定。因涉及學(xué)生校園生活、課程學(xué)習(xí)、心理健康、人身安全等問題，所以應(yīng)建立由分管學(xué)生工作的校級領(lǐng)導(dǎo)牽頭，德育處、心理教師、校醫(yī)室、相關(guān)年級組、法律咨詢專家等代表組成的休學(xué)復(fù)學(xué)評估委員會，開展對這些學(xué)生休學(xué)和復(fù)學(xué)的評估、審批工作，對學(xué)生的精神狀態(tài)、自我傷害意愿、對自我和病情的認(rèn)知水平、法律風(fēng)險以及學(xué)習(xí)能力等方面進(jìn)行評估。

家長和學(xué)生都應(yīng)參與評估過程，在條件允許的情況下，也可邀請校外第三方專業(yè)心理咨詢公司進(jìn)行前期評估，出具書面意見交委員會進(jìn)行參考，這樣的評估結(jié)果將更具科學(xué)性和合理性。

如果學(xué)生通過了評估委員會的評估，則進(jìn)行下一環(huán)節(jié)，如果沒通過，學(xué)生則需要繼續(xù)辦理休學(xué)手續(xù)進(jìn)行治療。

3.簽署《家長告知書》或《返校協(xié)議書》

簽署告知書或者協(xié)議書的目的是讓學(xué)校和家長明確各自的責(zé)任和義務(wù)，是為了幫助學(xué)生盡快恢復(fù)健康、提升學(xué)習(xí)與生活質(zhì)量。

學(xué)校要與家長進(jìn)行充分溝通，一定要和家長學(xué)生在方向上達(dá)成共識，強(qiáng)調(diào)學(xué)生的身體健康和生命是居于首位的，所有的措施都是為了讓學(xué)生能夠順利安全地完成學(xué)業(yè)，避免學(xué)生和家長認(rèn)為這是學(xué)校在推卸責(zé)任。所以務(wù)必確保雙方在自愿、平等、無異議的基礎(chǔ)上簽訂告知書或協(xié)議書，爭取得到家長的全力支持和配合。

告知書或者協(xié)議書的內(nèi)容我們建議包含以下內(nèi)容：

第一，家長和學(xué)生向?qū)W校反饋的病情病歷資料真實可靠，學(xué)生經(jīng)過治療后病情已穩(wěn)定，癥狀已消退，進(jìn)入康復(fù)階段，可以恢復(fù)正常的學(xué)習(xí)和生活。

第二，學(xué)生復(fù)學(xué)后在校期間因所患疾病導(dǎo)致的危害個人、傷害他人等一切不良后果由學(xué)生和家長負(fù)責(zé)。

第三，學(xué)校將會對學(xué)生在校期間的學(xué)習(xí)和生活作出妥善安排，創(chuàng)設(shè)有利于學(xué)生恢復(fù)正常校園生活的環(huán)境，安排學(xué)生與學(xué)校心理教師進(jìn)行定期會談，及時排除隱憂。

第四，家長和學(xué)生要遵照醫(yī)囑，定期復(fù)診，按時按量用藥。

4.返校后學(xué)校的跟進(jìn)工作

學(xué)生返校后不等于工作就終止了，而是工作的重心重新定位。年級組和班主任有幾個方面工作需要關(guān)注：

第一，平時在班級中多關(guān)注學(xué)生；

第二，與科任老師進(jìn)行溝通，請大家關(guān)注此類學(xué)生上課的精神狀態(tài)（藥物可能會讓其瞌睡）、作業(yè)完成情況，如果有困難可以適當(dāng)降低標(biāo)準(zhǔn)；

第三，其他方面的紀(jì)律要求與其他學(xué)生一致；

第四，安排心理委員和宿舍心理聯(lián)絡(luò)員進(jìn)行異常行為的關(guān)注；

第五，每次學(xué)生復(fù)診后，與家長進(jìn)行溝通，了解診斷信息，收集病歷復(fù)印件并發(fā)給心理教師。

心理教師需對此類學(xué)生建檔，評定風(fēng)險級別，與學(xué)生做定期會談，關(guān)注近期睡眠、飲食、人際關(guān)系、運(yùn)動情況，重點(diǎn)掌握服藥情況[10]，如果發(fā)現(xiàn)異常問題要及時與班主任溝通，如有特殊情況也可以通過班主任聯(lián)系家長，必要時可以反饋給評估委員會。

（二）加強(qiáng)與家長的溝通和指導(dǎo)，推進(jìn)家校合作

第一，學(xué)校要和家長學(xué)生明確，一定要真實客觀反饋恢復(fù)情況，對學(xué)生是否真的具備相應(yīng)回到學(xué)校學(xué)習(xí)和生活的能力作切實評價，不能為了返校而返校，否則學(xué)生即便能夠暫時通過評估回到學(xué)校，在不確定性因素較多的學(xué)校環(huán)境下病情極易復(fù)發(fā)。

第二，學(xué)校應(yīng)充分表達(dá)對學(xué)生健康狀況的關(guān)心以及對家長心情的理解，強(qiáng)調(diào)學(xué)校與家長在為了孩子好的方向立場是一致的，避免家長和學(xué)生以為學(xué)校是在推卸責(zé)任而產(chǎn)生對抗心理。

第三，學(xué)校應(yīng)理解部分家長和學(xué)生由于不了解相關(guān)疾病知識而產(chǎn)生的病恥感。部分家長擔(dān)心精神疾病會影響孩子的學(xué)業(yè)和發(fā)展，可能對孩子情況的不承認(rèn)、不接納，甚至是瞞報病情，因此學(xué)校要對廣大的家長們做好相關(guān)知識的普及宣講，使家長深化對疾病的認(rèn)識并明確其作為監(jiān)護(hù)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任義務(wù)。

（三）建立聯(lián)合關(guān)愛機(jī)制，提高復(fù)學(xué)學(xué)生環(huán)境適應(yīng)能力

有心理疾病的學(xué)生在返校后，首要問題是如何適應(yīng)新的人際關(guān)系環(huán)境。從學(xué)生自身來說，積極融入的態(tài)度很重要，要對曾引起較嚴(yán)重焦慮或創(chuàng)傷的人際情景進(jìn)行分析，在心態(tài)上接納，在方法上嘗試，在行為上調(diào)整，爭取形成良好的人際互動。

從學(xué)校角度來看，則需開展個體適應(yīng)性輔導(dǎo)：班主任積極接納、關(guān)愛和理解這些學(xué)生；心理教師通過“每周一面”的定期會談了解其心理狀態(tài)；班級和宿舍同學(xué)共同營造良好氛圍等。

另外，學(xué)校與家長要建立起定期聯(lián)絡(luò)機(jī)制，至少每個月有一次班主任、心理教師一起參與的多方線上或線下會談，溝通反饋學(xué)生的最新信息。通過幾方聯(lián)動，形成聯(lián)合關(guān)愛機(jī)制，完善學(xué)校和家庭社會支持系統(tǒng)的功能，讓同學(xué)、老師、家長遵循統(tǒng)一治療路徑來幫助他們盡快適應(yīng)學(xué)校生活。

（四）做好控制病情復(fù)發(fā)工作

為了讓這些學(xué)生順利、健康、安全地完成學(xué)業(yè)，學(xué)校和家庭可以從以下幾個方面入手來降低復(fù)發(fā)率。

1.建立起對心理疾病的正確認(rèn)識

學(xué)校除了面向全體學(xué)生做心理知識的普及以外，心理教師和班主任還需與家長充分溝通，幫助家庭提高對此類疾病的認(rèn)識。家長和學(xué)生也需要對疾病有必要的了解，作為目前病因尚未完全明晰的心理精神疾患，其發(fā)病原因是復(fù)雜的，尚缺乏一勞永逸根治病癥的手段，長期服藥，定期復(fù)查是行之有效的方法。

因此，家長和學(xué)生需要對此有足夠的認(rèn)識及接納的心理準(zhǔn)備。當(dāng)然，心理疾病可以通過系統(tǒng)治療取得良好的康復(fù)效果，有研究表明，80%抑郁癥患者經(jīng)過治療可以有效改善癥狀[11]，所以對治愈此類疾病我們也要有足夠的信心。

2.學(xué)習(xí)更多常識，消減病恥感

較強(qiáng)的病恥感會耽誤控制病情的時機(jī)，僅對學(xué)生進(jìn)行教育是不夠的，還需引導(dǎo)其家庭為孩子提供更有力的家庭支持。

另外，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，各種新型心理精神類藥物逐步應(yīng)用于臨床，能否正確使用各種藥物是患者能不能獲得臨床痊愈的關(guān)鍵。一般來說，長期服藥很重要[12]，而具體服藥過程中，服藥的時間、臨床表現(xiàn)、病程長短等有較明顯的個體差異。而長期服藥不會成癮，體重的增加也可以通過改變生活方式進(jìn)行控制。

3.充分發(fā)揮家庭功能

家庭氛圍也非常重要，提醒學(xué)生按醫(yī)囑服藥，定期陪同學(xué)生進(jìn)行復(fù)診，在家庭中充分溝通，以完全接納和尊重的態(tài)度與學(xué)生相處，鼓勵其與他人和外界保持良好的人際聯(lián)系，為其康復(fù)和回歸社會打下基礎(chǔ)。

（五）厘清復(fù)學(xué)過程的法律問題

當(dāng)前，關(guān)于心理與精神障礙學(xué)生管理相關(guān)法律和政策并不多，最高層級的是2018年最新修訂的《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》（以下簡稱《精神衛(wèi)生法》）。廣東省在2020年7月印發(fā)了《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省進(jìn)一步加強(qiáng)精神衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)實施方案的通知》，而其他相關(guān)法律法規(guī)有《中華人民共和國民法典》《學(xué)生傷害事故處理辦法》等。校方需要關(guān)注以下幾個方面的法律問題。

1.關(guān)注精神障礙學(xué)生的受教育權(quán)問題

《精神衛(wèi)生法》的第四條對精神障礙患者的教育權(quán)作了明確的規(guī)定，其合法權(quán)益受法律保護(hù)。所以學(xué)校是沒有權(quán)力勸退疾患學(xué)生的，但《廣東省教育廳關(guān)于中小學(xué)生學(xué)籍管理的實施細(xì)則（試行）》第二十七條明確，學(xué)生因傷病需要治療、休養(yǎng)的，學(xué)校可以根據(jù)學(xué)生病情發(fā)展或者危機(jī)狀況，綜合考慮謹(jǐn)慎提出休學(xué)建議，由家長決定行為。

2.精神障礙學(xué)生復(fù)學(xué)能力的評價主體以及程序問題

《精神衛(wèi)生法》第二十九條規(guī)定“精神障礙的診斷應(yīng)當(dāng)由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師作出”。所以評估學(xué)生的復(fù)學(xué)能力首先必須由專業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生做出鑒定。對于學(xué)生是否恢復(fù)了在校學(xué)習(xí)和生活能力的結(jié)論，校方組織的評委委員會則可以在拿到醫(yī)院的鑒定結(jié)論后，結(jié)合學(xué)校和學(xué)生的實際情況作出判斷。

3.心理與精神障礙學(xué)生產(chǎn)生傷害企圖或發(fā)生傷害行為后的處理問題

《精神衛(wèi)生法》第二十八條規(guī)定“疑似精神障礙患者發(fā)生傷害自身、危害他人安全的行為，或者有傷害自身、危害他人安全的危險行為，其近親屬、所在單位、當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)采取措施予以制止，并將其送往醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行精神障礙診斷”。這一條讓學(xué)校明確了一點(diǎn)，如果學(xué)生出現(xiàn)自傷和自殺行為或有這種危險的，首先要確定須送醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行精神診斷，然后要通知家長送其就診，其次是學(xué)校和公安機(jī)關(guān)送診。

4.心理與精神障礙疾病學(xué)生傷害事故處理的法律責(zé)任問題

《學(xué)生傷害事故處理辦法》第十二條第三款規(guī)定“學(xué)生有特異體質(zhì)、特定疾病或者異常心理狀態(tài)，學(xué)校不知道或者難于知道的”；第四款規(guī)定“學(xué)生自殺、自傷的”，有這些情形之一造成的學(xué)生傷害事故，學(xué)校已履行了相應(yīng)職責(zé)，行為并無不當(dāng)?shù)?，無法律責(zé)任。所以我們可以確定對于心理與精神障礙疾病學(xué)生在校發(fā)生自傷、自殺事件，判斷學(xué)校有無法律責(zé)任應(yīng)該看學(xué)校是否履行了相應(yīng)的職責(zé)。