龍荔玲

（廣西國(guó)際壯醫(yī)醫(yī)院 兒科， 廣西 南寧， 530201）

呼吸窘迫綜合征是新生兒出生后由于缺乏肺泡表面活性物質(zhì)（PS），導(dǎo)致肺泡進(jìn)行性萎陷，出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難和呼吸衰竭等癥狀，占早產(chǎn)兒死亡原因的50%～70%［1］。臨床上通常給予氣管內(nèi)注入外源性PS以降低肺泡表面張力，改善肺順應(yīng)性和氧合功能［2］，減輕呼吸窘迫的癥狀。中醫(yī)認(rèn)為早產(chǎn)兒稟賦怯弱［3］，固有五臟不足之分，易發(fā)此病當(dāng)責(zé)之肺虛。早產(chǎn)兒疾病治療及養(yǎng)護(hù)過程中可采用民族醫(yī)外治調(diào)理五臟六腑的方式進(jìn)行干預(yù)，常以穴位按揉和補(bǔ)氣養(yǎng)血進(jìn)行施治，療效好、安全可靠。中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)在促進(jìn)患兒發(fā)育成長(zhǎng)，減少并發(fā)癥，減少住院時(shí)間等方面有良好作用。本文總結(jié)1 例常規(guī)干預(yù)聯(lián)合民族醫(yī)外治療法治療呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒的護(hù)理體會(huì)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患兒女，出生體質(zhì)量1 080 g，胎齡30 周+1天，因“生后窒息復(fù)蘇22 分鐘”入院，給予氣管插管下球囊正壓通氣下轉(zhuǎn)入。孕母有“胎膜早破，單胎活產(chǎn)/孕6 產(chǎn)3 孕30 周+1 天，妊娠合并子宮腺肌病，妊娠期糖尿病”病史。外院產(chǎn)檢時(shí)，發(fā)現(xiàn)“胎兒偏小”，遵醫(yī)囑給予阿司匹林口服?；純撼錾鷷r(shí)呼吸弱，刺激反應(yīng)差，皮膚薄嫩、紫紺，四肢稍屈曲，羊水清，1 分鐘、5 分鐘及10 分鐘Apgar 評(píng)分為6分、8 分、8 分。氣管插管復(fù)蘇囊正壓通氣下自主呼吸不規(guī)則，可見三凹征，兩肺呼吸音減弱，可聞及濕啰音。入院查體：體溫36.0 ℃，脈搏142 次/min，呼吸76 次/min，體質(zhì)量1 080 g，血壓65/37 mm Hg。實(shí)驗(yàn)室檢查：血?dú)夥治鰌H 7.27，血常規(guī)白細(xì)胞13.53×109/L，中性粒細(xì)胞百分比63.40%，CRP＞5 mg/L；胸片提示兩肺透亮度減低。

患兒入院后即給予暖箱保暖、有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣、酚磺乙胺聯(lián)合維生素K1預(yù)防出血、阿莫西林克拉維酸鉀預(yù)防感染、多巴胺及多巴酚丁胺改善循環(huán)。氣管滴注PS后繼續(xù)有創(chuàng)呼吸機(jī)支持；第2 天經(jīng)皮膽紅素156-173 umol/L（頭-胸），給予藍(lán)光治療，茵陳蒿湯熏洗全身；第4 天改鼻導(dǎo)管給氧（0.5 L/min），枸櫞酸咖啡因興奮呼吸中樞；第7天停氧；第8 天患兒偶有憋氣伴全身皮膚紫紺，伴血氧及心率均下降，給予鼻導(dǎo)管（0.5L/min）吸氧改善低氧血癥；第17 天予箱內(nèi)吸氧（3L/min），第23 天患兒病情平穩(wěn)，箱內(nèi)吸氧下給予點(diǎn)穴療法、五行音樂治療；第24 天患兒停氧，繼續(xù)給予點(diǎn)穴療法、五行音樂治療；第28 天從鼻飼過渡到完全經(jīng)口喂養(yǎng)。經(jīng)過46 天的治療與護(hù)理，患兒生命體征平穩(wěn)，體質(zhì)量增至2.04 kg，準(zhǔn)予出院。

2 護(hù)理

2.1 PS給藥護(hù)理

入院后患兒胸片提示呼吸窘迫綜合征，給予PS 氣管內(nèi)注入改善呼吸窘迫癥狀。用藥前評(píng)估患兒氣管插管位置，充分清理呼吸道分泌物。將PS 從冰箱取出復(fù)溫至37 ℃。用碘伏消毒氣管導(dǎo)管接頭與氣管導(dǎo)管銜接處下方0.5 cm 進(jìn)針點(diǎn)，將抽吸有PS 的無菌注射器連接4.5#頭皮針，以30°～40°角刺入氣管導(dǎo)管內(nèi)，均速緩慢滴入，同時(shí)給予復(fù)蘇球囊正壓通氣，使之充分在肺內(nèi)彌散，滴注完畢再抽1 mL空氣將殘余藥液注入氣管導(dǎo)管內(nèi)，拔針后將無菌透明敷貼貼于針眼處保持密閉性，繼續(xù)復(fù)蘇球囊正壓通氣3～5 min 后予有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，6 h內(nèi)禁止吸痰。用藥后該患兒呼吸窘迫癥狀明顯緩解，有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣下血氧飽和度維持在93%～95%。

2.2 體位管理

該早產(chǎn)兒呼吸系統(tǒng)發(fā)育尚不完善，有窒息史，入院后將患兒置于自制鳥巢中，提高早產(chǎn)兒的安全感及舒適感，并采取鼻吸氣體位，床頭抬高30°，保持患兒呼吸道通暢。第8 天患兒出現(xiàn)呼吸暫停1 次，血氧飽和度下降至80%，給予調(diào)整體位，采取俯臥位于自制水床上（自制水床是將37 ℃溫水灌注至一次性靜脈營(yíng)養(yǎng)輸液袋，當(dāng)1/3～1/2 滿時(shí)放于床單下）。后期患兒氧飽和度穩(wěn)定，未再發(fā)生呼吸暫停。

2.3 民族醫(yī)護(hù)理

2.3.1 撫觸聯(lián)合點(diǎn)穴療法：該患兒為30 周+1 天早產(chǎn)兒，機(jī)體免疫力差，第23 天給予撫觸結(jié)合特定穴位的刺激（揉、按、捏、推），達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)的作用，可清熱祛濕、健運(yùn)脾胃、調(diào)暢氣機(jī)。撫觸聯(lián)合點(diǎn)穴療法能提高機(jī)體的免疫力，促進(jìn)新生兒生長(zhǎng)發(fā)育［4］。該患兒點(diǎn)穴穴位包括清肺經(jīng)、補(bǔ)脾經(jīng)、清肝經(jīng)、清大腸經(jīng)、摩腹、分推膻中、脾俞、三陰交。具體步驟如下：①環(huán)境準(zhǔn)備。操作前將環(huán)境溫度調(diào)試至28～30 ℃，備好嬰兒油，剪短指甲，清洗雙手并涂抹適量嬰兒油；②點(diǎn)穴時(shí)間。上午沐浴后或喂奶后1 小時(shí)進(jìn)行，1 次/d，20 min/次；③操作。操作按照頭面部-胸部-腹部-四肢-背部順序進(jìn)行。根據(jù)上述穴位，以嬰兒自身手指作為參照物，按照嬰兒的手指同身寸法取穴，首先用拇指指腹從胸部的膻中穴向兩邊分推至乳頭處，重復(fù)10～20 次，再合并食指、中指，用指腹以順時(shí)針方向揉按2 min，注意避免新生兒乳腺位置。其次摩腹是用掌側(cè)指腹或小魚際置于腹部順時(shí)針方向回旋性摩動(dòng)，以局部皮膚微微發(fā)紅為度，注意避免新生兒膀胱和臍部。肺經(jīng)、脾經(jīng)、肝經(jīng)分別位于無名指、拇指、食指指末節(jié)螺紋面，一手托住患兒手掌，另外一手拇指螺紋面按順時(shí)針為補(bǔ)，逆時(shí)針為瀉的方法旋轉(zhuǎn)推動(dòng)患兒各個(gè)穴位對(duì)應(yīng)指螺紋面，每個(gè)穴位按揉2 min。大腸經(jīng)位于食指橈側(cè)緣，自食指尖至虎口成一直線，用拇指指腹從患兒的虎口直線推向食指指尖為清大腸，時(shí)長(zhǎng)2 min。三陰交位于小腿內(nèi)側(cè)，當(dāng)足內(nèi)踝尖上3 寸，脛骨內(nèi)側(cè)緣后方，用拇指指腹以順時(shí)針方向按揉20 次。脾俞位于背部，第十一胸椎棘突下，旁開1.5 寸，用拇指指腹逆時(shí)針方向按揉2 min。操作過程中應(yīng)注意新生兒反應(yīng)，若新生兒出現(xiàn)饑餓、疲勞、哭鬧、嘔吐等癥狀時(shí)，應(yīng)立即停止操作。經(jīng)過一系列中醫(yī)輔助治療，該早產(chǎn)兒身體各器官功能發(fā)育良好，無并發(fā)癥發(fā)生。

2.3.2 中藥湯劑藥浴聯(lián)合腹部穴位按摩：該患兒出生后第2 天出現(xiàn)黃疸，新生兒黃疸是新生兒時(shí)期常見癥狀，足月兒發(fā)生率為60%，早產(chǎn)兒高達(dá)85%［5］，應(yīng)早期治療，避免膽紅素腦病的發(fā)生。中醫(yī)治療以“清熱、祛濕、退黃”為法，給予中藥湯劑藥浴、腹部穴位按摩聯(lián)合光照治療。患兒進(jìn)食后1 h，將中藥湯劑調(diào)至38～40 ℃，給予擦浴，若患兒病情穩(wěn)定則可給予盆浴，同時(shí)聯(lián)合腹部天樞穴、中脘穴、氣海穴按摩可刺激胃腸道，加速排便，減輕肝腸循環(huán)，從而降低膽紅素。該患兒黃疸期間膽紅素值有效控制，未發(fā)生膽紅素腦病。

2.3.3 五行音樂療法：陳璇等［6］研究結(jié)果表明音樂療法可改變新生兒的精神狀態(tài)，促進(jìn)新生兒生長(zhǎng)發(fā)育，加強(qiáng)新生兒的免疫力和應(yīng)激力，改善新生兒的睡眠［7］。中醫(yī)音樂治療是以陰陽五行為理論依據(jù)，以五音應(yīng)五臟、五臟對(duì)五志作為辨證施樂的基礎(chǔ)（見表1），利用五類調(diào)式對(duì)人體氣機(jī)運(yùn)行的影響，以達(dá)到平和陰陽、調(diào)理氣血的作用［8］。五音因其演奏的樂器不同、主音不同形成不同調(diào)式，產(chǎn)生不同節(jié)律與聲波，對(duì)患兒各個(gè)臟腑產(chǎn)生的作用不同［9］。該患兒中醫(yī)證型屬先天稟賦不足，出生有窒息史，可通過五行音樂療法，刺激患兒大腦皮層神經(jīng)，促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)的修復(fù)。第23 天，按照《針灸大成》中子午流注，肺經(jīng)：3點(diǎn)～5點(diǎn)，脾經(jīng)：9點(diǎn)-11點(diǎn)，腎經(jīng)：17 點(diǎn)-19 點(diǎn)，分別給予患兒聽商調(diào)-《陽春白雪》、宮調(diào)-《月光奏鳴曲》、羽調(diào)-《二泉映月》音樂。音樂音量控制在35～40 dB，15 min/次。音樂治療期間，患兒未出現(xiàn)煩躁、抽搐、面色發(fā)紺等情況。

2.4 喂養(yǎng)調(diào)護(hù)

該患兒生后即給予有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，未能經(jīng)口喂養(yǎng)導(dǎo)致喂養(yǎng)不耐受，吸吮吞咽功能不協(xié)調(diào)，第4日拔出氣管插管后給予非營(yíng)養(yǎng)性吸吮聯(lián)合五行音樂干預(yù)，刺激口腔黏膜感覺神經(jīng)末梢，改善吸吮和吞咽協(xié)調(diào)能力，15 min/次，3 次/d。護(hù)士鼓勵(lì)患兒母親送喂母乳，每日對(duì)患兒進(jìn)行初乳口腔免疫治療，增強(qiáng)早產(chǎn)兒機(jī)體免疫功能。當(dāng)患兒出現(xiàn)觸碰嘴角會(huì)有尋找奶嘴的動(dòng)作時(shí)，可進(jìn)行以上操作后試用奶瓶嘗試對(duì)患兒進(jìn)行喂養(yǎng)。根據(jù)患兒吸吮能力及喂養(yǎng)耐受程度逐漸增加奶量。如吃奶時(shí)偶有血氧下降，可采用先經(jīng)口喂養(yǎng)，余量以重力喂養(yǎng)方式進(jìn)行鼻飼喂養(yǎng)。以上喂養(yǎng)方式縮短了本例早產(chǎn)兒經(jīng)口全胃腸喂養(yǎng)條件的時(shí)間，第28 天患兒可經(jīng)口完成全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，無嘔吐、腹脹等喂養(yǎng)不耐受的表現(xiàn)。

3 討論

早產(chǎn)兒的機(jī)體發(fā)育不完善，易并發(fā)新生兒呼吸窘迫綜合征，通過對(duì)本案例的回顧分析，總結(jié)如下經(jīng)驗(yàn)：①以輸注PS 聯(lián)合機(jī)械通氣治療，可快速有效的改善早產(chǎn)兒的呼吸窘迫癥狀，合理利用水床及俯臥位通氣利于呼吸、提高氧飽和度和改善肺通氣功能；②各臟腑的養(yǎng)護(hù)尤為重要，結(jié)合民族醫(yī)外治的方式對(duì)患兒進(jìn)行撫觸聯(lián)合點(diǎn)穴療法，通過各種手法刺激穴位來達(dá)到調(diào)理臟腑功能的目的；③中藥湯劑藥浴聯(lián)合腹部穴位按摩可有效改善早產(chǎn)兒腸道功能，輔助退黃和增強(qiáng)喂養(yǎng)耐受性；④五行音樂療法結(jié)合非營(yíng)養(yǎng)性吸吮，有助于改善早產(chǎn)兒進(jìn)食功能，盡早恢復(fù)吸吮能力，緩解喂養(yǎng)不耐受的情況，進(jìn)而更快達(dá)到全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。臨床患兒存在個(gè)體差異，護(hù)理實(shí)踐中應(yīng)辨證施護(hù)，針對(duì)性利用中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理技術(shù)，開展多元化的、個(gè)性化的護(hù)理措施，快速有效地緩解患兒臨床癥狀，增強(qiáng)免疫力，提高喂養(yǎng)耐受，促進(jìn)患兒早日康復(fù)。

患者知情同意：所有個(gè)體參與者或其監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

開放評(píng)審

專欄主編點(diǎn)評(píng)：本文為護(hù)理個(gè)案，整體結(jié)構(gòu)較完整，建議進(jìn)一步精簡(jiǎn)病例陳述部分，突出特色。