蘭霖燕,申越,蘇文斌,張晉萍,葛衛(wèi)紅

(1.中國(guó)藥科大學(xué)南京鼓樓醫(yī)院藥學(xué)部,南京 210008;2.中國(guó)藥科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床藥學(xué)學(xué)院,南京 210009;3.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院藥學(xué)部,南京 210008)

隨著中國(guó)步入老齡化社會(huì),慢性疾病如高血壓、糖尿病等給社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。數(shù)據(jù)顯示,慢病導(dǎo)致的死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的88%,慢病負(fù)擔(dān)占疾病總負(fù)擔(dān)的70%以上[1]。54.8%的慢病患者選擇在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,其中老年慢病患者對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇意愿更強(qiáng)[2]。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨著日益增加的慢性疾病患者數(shù)量和藥物治療安全性問(wèn)題[3]。

為了應(yīng)對(duì)慢病管理的挑戰(zhàn),發(fā)達(dá)國(guó)家普遍采用“守門(mén)人”制度,即患者首先到社區(qū)醫(yī)院就診,全科醫(yī)生與執(zhí)業(yè)護(hù)士參與管理與轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)。同時(shí),藥學(xué)專(zhuān)業(yè)人員在各類(lèi)慢病協(xié)作中發(fā)揮重要作用[4-6]。美國(guó)、澳大利亞、英國(guó)和日本等國(guó)家在慢病管理方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。筆者在本文通過(guò)總結(jié)上述國(guó)家社區(qū)藥師參與慢病管理的模式和服務(wù)內(nèi)容、政策文件、藥師資質(zhì)以及藥學(xué)服務(wù)收費(fèi)機(jī)制,以期為我國(guó)社區(qū)慢病管理提供借鑒。

1 國(guó)外社區(qū)藥師參與慢病管理模式和服務(wù)內(nèi)容

1.1美國(guó) 20世紀(jì)90年代以來(lái),美國(guó)各州在藥學(xué)服務(wù)方面推行了多種新型模式。如藥物治療管理(medication therapy management,MTM)服務(wù)[7]、慢病照護(hù)(chronic care management,CCM)服務(wù)[8]、合作實(shí)踐協(xié)議(collaborative practice agreement,CPA)服務(wù)[9]等。其中,MTM是應(yīng)用最為廣泛的一種慢病管理模式,通過(guò)藥師提供用藥教育、咨詢(xún)指導(dǎo)以及培訓(xùn)患者進(jìn)行自我用藥管理,旨在提高藥物治療依從性,預(yù)防患者用藥錯(cuò)誤。

1.1.1藥師單獨(dú)提供MTM服務(wù) 美國(guó)各州在MTM執(zhí)行政策上存在差異。在各州藥師具備處方權(quán)限的范圍內(nèi),藥師可以通過(guò)培訓(xùn)獲得糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和抗凝藥物的處方權(quán)[7]。主要服務(wù)流程包括:①患者評(píng)估。藥師對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估,包括病史、用藥情況、個(gè)人健康狀況、生活方式、藥物過(guò)敏史等方面,以便全面了解患者的藥物治療狀況。②制定治療計(jì)劃。藥師依據(jù)患者的評(píng)估結(jié)果,綜合藥學(xué)知識(shí),提出個(gè)性化治療方案,明確患者應(yīng)該采取的藥物種類(lèi)、劑量、用法、頻率和療程等細(xì)節(jié),并向患者及其家屬作詳細(xì)的解釋。③藥物監(jiān)護(hù)。藥師在治療期間對(duì)患者的藥物管理和用藥效果進(jìn)行監(jiān)護(hù),跟蹤患者服藥情況,及時(shí)記錄和解決藥物相關(guān)問(wèn)題(medication-related problems,MRP),如不良反應(yīng)、藥物相互作用、藥物濫用及誤用等問(wèn)題。④教育指導(dǎo)。藥師通過(guò)面對(duì)面或電話(huà)等渠道向患者及其家屬進(jìn)行藥物治療的相關(guān)教育和指導(dǎo),讓患者了解藥物重要性、劑量、用法、服用規(guī)則及副作用等方面內(nèi)容,提高患者自我管理能力。⑤記錄和總結(jié)。藥師必須記錄和總結(jié)每次與患者的交流和服務(wù),建立電子個(gè)人健康記錄,方便患者了解治療進(jìn)展和健康狀況,同時(shí)也能為藥師提供更為全面和及時(shí)的數(shù)據(jù)參考,幫助藥師更好地進(jìn)行患者的藥物管理服務(wù)。⑥治療效果評(píng)估。藥師對(duì)患者的疾病狀態(tài)進(jìn)行定期評(píng)估,包括目標(biāo)達(dá)成情況、不良反應(yīng)發(fā)生和處理等,不斷調(diào)整治療方案,確?；颊咧委熜Ч_(dá)到最佳狀態(tài)。

1.1.2社區(qū)藥師與家庭護(hù)士合作共管 社區(qū)藥師為具有藥物不良依從史且就醫(yī)困難的患者提供居家藥學(xué)服務(wù)。通過(guò)家訪(fǎng)形式,對(duì)藥物適應(yīng)證、有效性、安全性、便利性和依從性等方面進(jìn)行評(píng)估;對(duì)藥物儲(chǔ)存環(huán)境和藥物服用方法等影響治療依從性的因素進(jìn)行干預(yù);記錄MRP;與患者交談后更新藥物計(jì)劃并進(jìn)行電子健康記錄,制定隨訪(fǎng)計(jì)劃。整個(gè)MTM過(guò)程與家庭護(hù)士共同完成以達(dá)到更好的服務(wù)效果,家庭護(hù)士參與藥物評(píng)估工作,有利于藥師與護(hù)士合作制定藥學(xué)監(jiān)護(hù)與護(hù)理計(jì)劃,以解決任何MRP[10]。

1.1.3社區(qū)藥師與醫(yī)生合作共管 1997年,美國(guó)臨床藥學(xué)學(xué)會(huì)提出藥物治療合作管理(collaborative drug therapy management,CDTM)模式,即醫(yī)師與經(jīng)過(guò)認(rèn)證的藥師簽訂合作協(xié)議共同承擔(dān)藥物治療管理的職責(zé)。從CDTM發(fā)展到MTM,藥師與醫(yī)師在合作共管方面達(dá)成了越來(lái)越多的協(xié)議。在CDTM框架下,工作模式可分為3種:①醫(yī)師和藥師共同在門(mén)診接診,藥師通過(guò)與患者面對(duì)面溝通獲取相關(guān)信息,與醫(yī)師討論患者最優(yōu)治療方案;②藥師與醫(yī)師分開(kāi)接診,藥師通過(guò)信息系統(tǒng)向醫(yī)師請(qǐng)示治療建議;③藥師被賦予在電子病歷上調(diào)整治療方案的權(quán)力,最終由醫(yī)師審核決定[11]。目前這種合作模式在慢性支氣管哮喘、糖尿病、心血管疾病及慢性疼痛的長(zhǎng)期管理中取得一定成效[12]。為了更高效合作,醫(yī)師在合作協(xié)議中將部分處方權(quán)授予藥師,藥師可在規(guī)定的藥物范圍內(nèi)為患者開(kāi)具、延續(xù)或更改處方[13]。

1.2澳大利亞 澳大利亞約70%藥師在社區(qū)藥房工作,為患者提供便捷、及時(shí)和高效的藥學(xué)服務(wù)。澳大利亞政府致力于將社區(qū)藥房納入初級(jí)保健計(jì)劃,并于2019年完成了第七社區(qū)藥房協(xié)議(the 7th Community Pharmacy Agreement,7CPA)的簽訂[14]。該協(xié)議的主要亮點(diǎn)是允許藥師全面執(zhí)業(yè)。除了核心的處方調(diào)配工作,社區(qū)藥師還被要求整合藥物審查和特定疾病管理計(jì)劃到他們的藥學(xué)實(shí)踐中,以幫助全科醫(yī)生確保慢病患者安全有效地使用藥物。這進(jìn)一步提升了藥師在藥學(xué)服務(wù)中的地位和作用。

1.2.1藥師單獨(dú)提供藥學(xué)服務(wù) 7CPA規(guī)定社區(qū)藥師為與其簽訂合同的雇主提供一系列藥學(xué)服務(wù)[15],包括:①用藥依從性計(jì)劃。向患有精神疾病、藥物依賴(lài)和無(wú)法安全管理藥物的患者分階段供應(yīng)藥物。②藥物管理計(jì)劃。在藥房環(huán)境中提供專(zhuān)科藥物審查服務(wù)、在家庭環(huán)境中提供家庭藥物審查(home medicines review,HMR)服務(wù),HMR是在醫(yī)生轉(zhuǎn)診前提下,經(jīng)認(rèn)證的藥師到家中與患者面談,藥師生成一份報(bào)告,詳細(xì)說(shuō)明治療建議,以幫助患者制定藥物管理計(jì)劃。在初次會(huì)診后9個(gè)月內(nèi)可最多進(jìn)行2次有償藥學(xué)隨訪(fǎng)服務(wù)。③住院藥物管理審查(residential medication management reviews,RMMR)和藥物質(zhì)量審查(quality use of medicines,QUM)。RMMR 為長(zhǎng)期居住在老年護(hù)理機(jī)構(gòu)的患者提供藥物管理建議,這項(xiàng)服務(wù)由專(zhuān)業(yè)藥師和護(hù)理人員團(tuán)隊(duì)提供,旨在優(yōu)化老年人藥物治療效果,預(yù)防和減少藥物相關(guān)問(wèn)題和副作用[16]。RMMR的具體內(nèi)容包括以下幾個(gè)方面:①藥物評(píng)估:對(duì)老年患者正在使用的所有藥物,包括處方藥、非處方藥和保健品等進(jìn)行評(píng)估;②藥物管理:進(jìn)行藥物管理審查,包括藥物配藥、儲(chǔ)存和使用等;③健康教育:提供藥物使用和管理方面的健康教育;④藥物治療方案:制定個(gè)性化的藥物治療方案,以提高治療效果和降低藥物不良反應(yīng);⑤報(bào)告和建議:提供藥物管理建議和報(bào)告,包括藥物的安全和有效性等方面。QUM 服務(wù)是由注冊(cè)或認(rèn)可的藥師提供的一項(xiàng)單獨(dú)服務(wù),專(zhuān)注于改進(jìn)住院護(hù)理機(jī)構(gòu)中用藥質(zhì)量和使用安全的實(shí)踐過(guò)程[17]。QUM的具體內(nèi)容包括以下幾個(gè)方面。①藥物的正確用法:QUM強(qiáng)調(diào)了藥物的正確用法,包括正確的劑量、用法、時(shí)間和持續(xù)時(shí)間;②藥物安全:關(guān)注藥物的安全性,包括減少藥物不良反應(yīng)和副作用,避免潛在的藥物相互作用,并減少藥物誤用和濫用;③藥物療效:關(guān)注藥物療效,包括確保藥物治療效果最大化,并減少不必要的藥物使用;④藥物信息:強(qiáng)調(diào)藥物信息的重要性,包括藥物成分、用法、劑量、副作用和注意事項(xiàng)等;⑤藥物監(jiān)測(cè):對(duì)藥物使用進(jìn)行監(jiān)測(cè),包括對(duì)藥物的不良反應(yīng)、療效和濫用進(jìn)行跟蹤和評(píng)估。

1.2.2社區(qū)藥師與全科醫(yī)生合作共管 社區(qū)藥房與全科醫(yī)生的藥物審查合作是一種普遍的實(shí)踐,可以提高處方質(zhì)量,減少慢病患者的醫(yī)療與藥物成本。社區(qū)藥師和全科醫(yī)生的協(xié)作藥物審查流程如下:①全科醫(yī)師在對(duì)患者進(jìn)行初步藥物治療后,確定需要開(kāi)展藥物審查的患者,與社區(qū)藥師約定藥物審查的時(shí)間和地點(diǎn);②社區(qū)藥師審核患者的藥物治療記錄、健康狀況、用藥方式和用藥效果等信息,并在與患者會(huì)面前對(duì)相關(guān)的錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估;③社區(qū)藥師與患者會(huì)面,詳細(xì)了解患者的狀況,包括藥物過(guò)敏、副作用、服藥遵從性等方面,以更好地了解患者的藥物治療實(shí)際情況;④社區(qū)藥師為患者制定藥物治療計(jì)劃,包括劑量調(diào)整、藥物替換或刪除、健康風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防控制等方面的建議;⑤社區(qū)藥師整理審核相關(guān)信息,并在下一次全科醫(yī)生和患者見(jiàn)面時(shí)向醫(yī)生提供藥物治療的建議和信息。

1.3英國(guó) 在英國(guó),醫(yī)院與藥房分開(kāi)運(yùn)營(yíng)。注冊(cè)藥師在社區(qū)藥房執(zhí)業(yè)占比高達(dá)63%[18]。2005年起,英國(guó)國(guó)民健康服務(wù)體系(national health services,NHS)與所有社區(qū)藥師簽訂社區(qū)藥房合同框架(the community pharmacy contractual framework,CPCF)[19]。CPCF 提供社區(qū)藥師參與慢病管理的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和模式,包括慢性腦病、高血壓、糖尿病和哮喘等疾病的管理方案。社區(qū)藥師根據(jù)患者病情,提供膳食建議、藥物知識(shí)、藥物治療方案、藥物管理和康復(fù)計(jì)劃等綜合服務(wù)。此外,社區(qū)藥師還配合全科醫(yī)生進(jìn)行藥物審查,以確?；颊呤褂玫乃幬镞m宜且安全。因此,CPCF 是英國(guó)社區(qū)藥師參與慢病管理的重要機(jī)制和標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.1藥師單獨(dú)提供藥學(xué)服務(wù) 在CPCF計(jì)劃中,社區(qū)藥師的職責(zé)被明確劃分為基礎(chǔ)、進(jìn)階、增強(qiáng)3個(gè)等級(jí)?；A(chǔ)服務(wù)是所有社區(qū)藥房必備的服務(wù),包括調(diào)配藥物、為長(zhǎng)期服藥患者續(xù)配藥物、轉(zhuǎn)診指導(dǎo)、藥物回收、臨床管理、自我保健、健康促進(jìn)等。進(jìn)階服務(wù)和增強(qiáng)服務(wù)是英國(guó)慢病管理模式的主要部分,藥師側(cè)重于進(jìn)行藥物審查服務(wù)、疫苗接種以及提高臨床用藥經(jīng)濟(jì)性。兩類(lèi)藥物審查服務(wù)是藥物使用審查(medicines use reviews,MURs)和新藥服務(wù)(new medicines service,NMS)。其中,MURs的目的是提高患者對(duì)藥物的理解和依從性,特別是長(zhǎng)期服藥的慢病患者,該服務(wù)可以向其解釋藥物的副作用及不良反應(yīng),并提出解決方案,以減少藥品使用的浪費(fèi)[20]。MURs的服務(wù)流程為:①藥師與患者面對(duì)面會(huì)談,收集患者的個(gè)人信息和病史、詢(xún)問(wèn)患者用藥效果及感受,以更好地了解患者的健康狀況和藥物使用情況。②藥師根據(jù)患者提供的信息,評(píng)估患者當(dāng)前的藥物治療方案是否合理、安全、有效,并提供建議和指導(dǎo)。③藥師與患者討論藥物的正確用法、劑量、時(shí)間和頻率,并提供其他藥物管理建議和支持。④會(huì)談結(jié)束后,藥師向患者提供一份個(gè)性化的藥物治療方案建議書(shū),并將這份建議書(shū)發(fā)送給患者的醫(yī)生和其他醫(yī)療保健專(zhuān)業(yè)人員,以便參考和遵循。NMS旨在確?；颊叱浞至私庑绿幏?更好地幫助患者在新藥使用期間做好自我用藥管理[21]。NMS的服務(wù)流程為:①在患者第一次領(lǐng)取新藥時(shí),藥師與患者約定一次面對(duì)面咨詢(xún)。在咨詢(xún)中,藥師向患者解釋新藥物的使用方法、副作用和注意事項(xiàng),并回答患者提出的任何問(wèn)題。②藥師與患者約定2次電話(huà)隨訪(fǎng),通常是在開(kāi)始使用藥物第7天和第28天,在電話(huà)隨訪(fǎng)中,藥師會(huì)詢(xún)問(wèn)患者有關(guān)他們正在使用新藥物的經(jīng)驗(yàn),以及是否出現(xiàn)任何副作用或其他問(wèn)題。③如有需要,藥師可以向患者提供額外支持和建議,并在必要時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。

1.3.2社區(qū)藥師與全科醫(yī)生合作共管 英國(guó)政府支持將出院患者由全科醫(yī)生處轉(zhuǎn)至社區(qū)藥房護(hù)理,因此,2020年7月起,CPCF基本服務(wù)中增加了出院用藥服務(wù)(discharge medicines service,DMS)項(xiàng)目,該項(xiàng)目為出院轉(zhuǎn)至社區(qū)的患者提供用藥指導(dǎo)?；颊叱鲈盒畔?huì)被發(fā)送至患者住所附近的社區(qū)藥房,由社區(qū)藥師到患者家中進(jìn)行藥學(xué)服務(wù),并與全科醫(yī)生聯(lián)系,共同制定藥物管理計(jì)劃。

1.4日本 隨著日本人口老齡化不斷加劇,患者對(duì)家庭醫(yī)療的需求不斷增加。厚生勞動(dòng)省正在推動(dòng)日本家庭醫(yī)療系統(tǒng)的發(fā)展[22],該系統(tǒng)需要跨專(zhuān)業(yè)合作,保證為患者提供家庭醫(yī)療護(hù)理。2015年,日本厚生勞動(dòng)省發(fā)布《以患者為中心的藥房規(guī)劃》,要求轉(zhuǎn)變藥房服務(wù)模式,設(shè)置調(diào)劑藥局,按照資質(zhì)分為一般調(diào)劑藥局、?？退幘趾徒】邓幘?具有明確的藥學(xué)服務(wù)流程。每一層級(jí)的服務(wù)內(nèi)容由不同資質(zhì)的藥局藥師來(lái)執(zhí)行。各藥局藥師的工作促進(jìn)了家庭醫(yī)療的發(fā)展。

1.4.1社區(qū)藥師單獨(dú)提供藥學(xué)服務(wù) 基礎(chǔ)服務(wù)由一般調(diào)劑藥局提供,調(diào)劑藥局藥師工作內(nèi)容包括:①處方調(diào)劑。根據(jù)醫(yī)師處方為患者提供藥物,并審核醫(yī)師處方,確保無(wú)重復(fù)用藥以及無(wú)藥物相互作用。②用藥指導(dǎo)。藥師采用口頭和書(shū)面形式與患者進(jìn)行交流,了解患者既往病史及用藥史,熟悉患者病情及藥物治療方案變化情況,針對(duì)性地為患者提供用藥咨詢(xún)服務(wù)。③藥歷管理。為了便于醫(yī)師和藥師全面了解醫(yī)師處方、藥師配藥情況、患者自身健康、用藥及藥物剩余情況,藥師對(duì)藥歷記錄方便后續(xù)翻閱保障患者合理用藥。日本調(diào)劑藥局藥師在進(jìn)行藥歷管理時(shí),通常會(huì)執(zhí)行以下步驟:①收集患者的藥物信息。藥師會(huì)詢(xún)問(wèn)患者正在使用的藥物種類(lèi)、劑量、頻率等信息,并記錄在患者的藥歷中。②確認(rèn)患者的用藥情況。藥師會(huì)核對(duì)患者的藥物使用情況,包括是否有重復(fù)用藥、藥物過(guò)敏、藥物相互作用等問(wèn)題,并給予必要的建議。③提供用藥指導(dǎo)。藥師會(huì)向患者提供用藥指導(dǎo),包括正確用藥的方法、服用時(shí)間、劑量等,并確?；颊呃斫獠⒆袷赜盟幏桨?。④定期進(jìn)行藥歷管理。藥師定期更新患者藥歷,并與患者溝通,確保用藥情況得到適當(dāng)?shù)墓芾怼?/p>

附加服務(wù)由“?？退巹煛こ？退幘帧碧峁?在基礎(chǔ)服務(wù)至上,?？退巹煘榛颊咛峁┮韵路?wù):①一體化、持續(xù)用藥信息管理。為防止藥品副作用和藥物相互作用帶來(lái)的用藥事故,藥師在藥歷上詳細(xì)記錄用藥記錄并存入檔案,并為患者提供用藥手冊(cè),指導(dǎo)患者使用手冊(cè)。②為夜間和休息日出門(mén)不便的患者提供24 h健康咨詢(xún)服務(wù),為特殊情況患者提供上門(mén)服務(wù),提供藥品使用、管理、慢病預(yù)防等指導(dǎo)。③藥師與醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)建立合作機(jī)制。利用網(wǎng)絡(luò)在藥局和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間建立連接,藥局將患者用藥情況、對(duì)處方的質(zhì)疑以及處方變更信息與醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享,間接為患者提供藥學(xué)服務(wù)。在基礎(chǔ)服務(wù)和附加服務(wù)的基礎(chǔ)上,健康藥局增加兩項(xiàng)服務(wù):①健康支援與增進(jìn)服務(wù)。藥師向患者普及藥學(xué)知識(shí)、開(kāi)展教育講座,提高患者合理用藥意識(shí),達(dá)到促進(jìn)患者健康用藥目的。②高度藥學(xué)服務(wù)管理。健康藥局與專(zhuān)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作,為癌癥、慢病患者提供全面的藥學(xué)服務(wù)[23]。

1.4.2社區(qū)藥師與醫(yī)院藥師合作 日本癌癥患者出院后主要在社區(qū)接受藥物治療,但社區(qū)藥師難以為癌癥患者提供用藥服務(wù),主要是因?yàn)閮H從出院患者處方中獲得的信息不足,需要社區(qū)藥房和醫(yī)院之間密切合作管理。日本通過(guò)制定藥物合作溝通表,在患者出院前預(yù)先將患者的疾病判斷、癌癥分期、治療方案由醫(yī)院傳達(dá)至社區(qū)藥房,使96.4%的藥物可在患者轉(zhuǎn)至社區(qū)當(dāng)天即可獲得。此外,該合作溝通表還增加了社區(qū)藥師和患者之間的溝通頻率[24]?；颊呖梢哉?qǐng)求簽約的家庭藥師提供入戶(hù)隨訪(fǎng)服務(wù),未簽約家庭藥師的患者可向社區(qū)藥師協(xié)會(huì)申請(qǐng)社區(qū)藥師服務(wù)。藥師在入戶(hù)隨訪(fǎng)時(shí)不僅要關(guān)注藥物治療指導(dǎo),同樣也承擔(dān)疾病監(jiān)測(cè)任務(wù),將指導(dǎo)結(jié)果上報(bào)主治醫(yī)師和醫(yī)院藥師。

對(duì)上述4個(gè)國(guó)家社區(qū)藥師參與慢病管理政策文件、藥師資格認(rèn)定以及藥學(xué)服務(wù)收費(fèi)機(jī)制總結(jié)見(jiàn)表1。

表1 社區(qū)藥師參與慢病管理的政策文件、資格認(rèn)證以及藥學(xué)服務(wù)收費(fèi)機(jī)制Tab.1 Policy documents,qualification certification and pharmaceutical service charging mechanism for community pharmacists to participate in chronic disease management

2 國(guó)外社區(qū)慢病管理成功經(jīng)驗(yàn)對(duì)我國(guó)的啟示

美國(guó)、澳大利亞、英國(guó)以及日本等國(guó)家政府通過(guò)制定合作條款與社區(qū)藥師建立合作關(guān)系,將社區(qū)藥師納入初級(jí)衛(wèi)生保健團(tuán)隊(duì),不同國(guó)家的社區(qū)藥師職責(zé)擴(kuò)展為慢病管理帶來(lái)不同獲益。成功的經(jīng)驗(yàn)值得我國(guó)學(xué)習(xí)。

2.1簽訂藥學(xué)服務(wù)協(xié)議 國(guó)外藥師執(zhí)業(yè)地點(diǎn)多在社區(qū)藥房,政府與藥房簽訂合作協(xié)議,向社區(qū)藥房購(gòu)買(mǎi)藥學(xué)服務(wù)。協(xié)議中規(guī)定在藥房設(shè)置多種藥學(xué)服務(wù)項(xiàng)目,每個(gè)項(xiàng)目有服務(wù)明細(xì)和價(jià)格。藥師可以直接為患者服務(wù),也可與全科醫(yī)生或家庭護(hù)士合作。不同資質(zhì)的藥師提供基礎(chǔ)、高級(jí)、強(qiáng)化不同層級(jí)的服務(wù),確保分工合理。國(guó)內(nèi)社區(qū)藥師主要在社區(qū)醫(yī)院的藥房執(zhí)業(yè),核心工作是按照醫(yī)生處方進(jìn)行藥品調(diào)配、提供合理用藥和健康咨詢(xún)建議;也有藥師在獨(dú)立于醫(yī)院的社會(huì)藥店工作,負(fù)責(zé)藥品零售以滿(mǎn)足患者自我藥療需要。總體而言,我國(guó)尚未全面開(kāi)展針對(duì)慢病患者的專(zhuān)科藥學(xué)服務(wù)。國(guó)外對(duì)上崗執(zhí)業(yè)的藥師學(xué)歷和資格認(rèn)證均有較高的要求,如在美國(guó)進(jìn)行MTM服務(wù)的藥師必須取得Pham D學(xué)位,在英國(guó)CPCF框架下提供高級(jí)服務(wù)的藥師需進(jìn)行額外培訓(xùn)和資格認(rèn)證等。我國(guó)可以借鑒國(guó)外社區(qū)藥師執(zhí)業(yè)資格認(rèn)證的做法,在確保藥師服務(wù)能力的基礎(chǔ)上逐漸發(fā)展除處方調(diào)配和零售以外的藥學(xué)服務(wù)。

2.2擴(kuò)大藥師職責(zé)范圍 日本、英國(guó)通過(guò)社區(qū)藥房與醫(yī)院對(duì)接,實(shí)現(xiàn)患者出院過(guò)渡期間連續(xù)性藥學(xué)服務(wù),日本通過(guò)創(chuàng)建藥學(xué)合作溝通單的方式加強(qiáng)醫(yī)院、社區(qū)、患者三方的合作。社區(qū)藥師與主治醫(yī)師和醫(yī)院藥師之間建立了合作聯(lián)動(dòng)的關(guān)系,既織就醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)為患者提供服務(wù),又通過(guò)與醫(yī)院的合作促進(jìn)社區(qū)藥師的成長(zhǎng)。我國(guó)尚未規(guī)定社區(qū)藥師須對(duì)患者出院后續(xù)治療進(jìn)行管理,目前患者的后續(xù)隨訪(fǎng)工作大多由醫(yī)院進(jìn)行或未有隨訪(fǎng),這將導(dǎo)致患者再入院率的上升和用藥問(wèn)題的增加,造成醫(yī)療資源浪費(fèi)。因此,我國(guó)對(duì)于醫(yī)院和社區(qū)之間的合作管理機(jī)制仍有待發(fā)展完善。此外,國(guó)外社區(qū)藥師多開(kāi)展家庭訪(fǎng)問(wèn),如美國(guó)社區(qū)藥師與家庭護(hù)士合作開(kāi)展家庭MTM服務(wù),增加了患者與醫(yī)療服務(wù)提供者之間面對(duì)面交流的機(jī)會(huì),以便深入了解患者的生活和健康狀況,提供健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、疾病預(yù)防、健康飲食和運(yùn)動(dòng)等方面的建議。國(guó)內(nèi)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)社區(qū)藥師的培訓(xùn)力度,使其了解國(guó)外社區(qū)藥師在家庭訪(fǎng)問(wèn)方面的工作模式和技巧;推廣家庭訪(fǎng)問(wèn)服務(wù),如通過(guò)與社區(qū)居委會(huì)合作、開(kāi)展公益活動(dòng)等方式,實(shí)現(xiàn)社區(qū)藥師進(jìn)入患者家中開(kāi)展工作。

2.3建立藥學(xué)服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制 國(guó)外擬定政策文件將每項(xiàng)藥學(xué)服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)情況詳細(xì)列出,藥師根據(jù)其提供的服務(wù)項(xiàng)目獲取相應(yīng)報(bào)酬,大大提高了藥師參與度。國(guó)內(nèi)社區(qū)藥師薪酬補(bǔ)償制度還處于空白狀態(tài)。鑒于目前社區(qū)藥學(xué)服務(wù)開(kāi)展形式,可以考慮在家庭醫(yī)生簽約中加入藥學(xué)服務(wù)包,讓藥師從居家MTM、家庭藥箱維護(hù)等項(xiàng)目中獲得補(bǔ)償,提高藥師在慢病管理中的參與度。此外,美國(guó)MTM成熟的補(bǔ)償機(jī)制啟示我們,可探索我國(guó)醫(yī)保部門(mén)與MTM項(xiàng)目的合作,明確參保人獲得MTM的資格以及提供MTM服務(wù)的藥學(xué)工作者的資質(zhì),這將有助于提升患者對(duì)藥師藥學(xué)服務(wù)的滿(mǎn)意度。

3 總結(jié)

由美國(guó)、澳大利亞、英國(guó)以及日本等國(guó)家社區(qū)藥師參與慢病管理的實(shí)踐,可知國(guó)外社區(qū)藥師在慢病患者藥學(xué)服務(wù)中發(fā)揮了不可或缺的作用。參考國(guó)外經(jīng)驗(yàn),筆者提出促進(jìn)我國(guó)社區(qū)藥師發(fā)展的幾點(diǎn)建議。我國(guó)可從提升社區(qū)藥師執(zhí)業(yè)能力、完善社區(qū)藥房服務(wù)范圍、適當(dāng)擴(kuò)大藥師執(zhí)業(yè)范圍著手,逐步發(fā)揮社區(qū)藥師在慢病患者藥學(xué)服務(wù)中的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)。