麥慧玲 吳惠文 鮑惠蓮 梅鑫 鄧躍飛

作者單位：中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院神經(jīng)外科（510120）

腦動(dòng)靜脈畸形（arteriovenous malformation，AVM）是一種因胚胎期腦血管發(fā)育異常而導(dǎo)致的先天性腦血管疾病，主要以腦出血（約占58%）、癲癇發(fā)作（3%）及神經(jīng)功能障礙（8%）等為主要臨床表現(xiàn)，及時(shí)診斷進(jìn)行準(zhǔn)確治療是預(yù)防再出血、防止神經(jīng)功能惡化及降低死亡的關(guān)鍵［1-3］。與幕上AVM 相比，小腦AVM 破裂出血風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于幕上患者［1，3，4］。出血后常壓迫和損傷腦干，導(dǎo)致梗阻性腦積水，易引起枕骨大孔疝，致殘率和死亡率較高，開顱或介入手術(shù)后并發(fā)癥多，探討如何提高其救治效果具有重要臨床意義［5，6］。針對(duì)小腦AVM 破裂出血疾病特點(diǎn)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)的專門研究報(bào)道較少［7-9］。自2015 年3 月至2023 年3 月，作者根據(jù)小腦AVM 破裂出血患者臨床疾病特點(diǎn)、選擇的手術(shù)方法等因素綜合制定個(gè)體化系統(tǒng)性護(hù)理措施進(jìn)行圍手術(shù)期干預(yù)，取得較好臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)病至入院時(shí)間≤3 d；（2）手術(shù)治療在出血7 d 內(nèi)完成；（3）術(shù)前經(jīng)CTA、DSA 及術(shù)后病理證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）顱腦外傷、血液系統(tǒng)疾病、口服抗凝或抗血小板藥物、腫瘤卒中等其他原因?qū)е碌某鲅唬?）臨床資料不全。2015 年3 月至2023 年3 月中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院神經(jīng)外科收治符合研究要求的小腦AVM 破裂出血患者共18 例，其中男8 例，女10 例；年齡8-60 歲，平均（31.43±6.32）歲；確診出血到入院時(shí)間0.5-72 h，平均（6.23±0.57）h；入院時(shí)GCS 評(píng)分7-15 分，平均（13.02±2.08）分；血腫位小腦半球11 例，小腦扁桃體5 例，橋小腦角2例，破入腦室4 例；血腫量2-36 ml，平均（12.62±1.26）ml ；并發(fā)腦積水3 例，發(fā)生腦疝2 例。

1.2 治療方法 術(shù)前腦室外引流2 例，氣管內(nèi)麻下行血腫清除+病灶顯微切除11 例，DSA+栓塞術(shù)6 例，DSA+栓塞術(shù)+血腫清除+病灶顯微切除1 例。術(shù)后常規(guī)予脫水、抗感染、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、針灸、高壓氧等康復(fù)治療。

1.3 護(hù)理方法 主管醫(yī)生、科室護(hù)士長(zhǎng)及責(zé)任護(hù)士組組成醫(yī)護(hù)小組，根據(jù)臨床腦出血長(zhǎng)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、最新治療和護(hù)理指南，結(jié)合患者入院時(shí)年齡、意識(shí)、心理、癥狀和體征等臨床特點(diǎn)及所選擇的手術(shù)方法，綜合制定出個(gè)體化系統(tǒng)性護(hù)理干預(yù)措施，從評(píng)估、觀察、治療等方面對(duì)患者開展圍手術(shù)期護(hù)理。

1.3.1 術(shù)前護(hù)理 （1）所有患者重點(diǎn)監(jiān)護(hù)生命體征和瞳孔變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)枕骨大孔疝先兆，防止呼吸心跳驟停風(fēng)險(xiǎn)；（2）常規(guī)床邊備氣管插管、腦室外引流等器械包隨時(shí)準(zhǔn)備搶救；（3）意識(shí)清醒者予以心理疏導(dǎo)，減輕心理負(fù)擔(dān)，減少因血壓波動(dòng)導(dǎo)致再出血；（4）對(duì)兒童患者一旦有意識(shí)改變和或呼吸、心率變慢，立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理；（5）對(duì)有基礎(chǔ)疾病、高齡患者特別注意觀察心、肺功能指標(biāo)變化；（6）對(duì)進(jìn)行性意識(shí)障礙、生命體征不穩(wěn)定及出血量較大有梗阻性腦積水患者，隨時(shí)協(xié)助完成緊急氣管插管、腦室外引流、術(shù)前準(zhǔn)備等搶救措施。本組有2 例（1 例在頭顱CT 掃描結(jié)束時(shí)、另1 例在術(shù)區(qū)備皮時(shí)）發(fā)生呼吸驟停時(shí)成功實(shí)施搶救和護(hù)理干預(yù)，患者術(shù)后均取得良好預(yù)后。

1.3.2 手術(shù)準(zhǔn)備 小腦AVM 破裂出血患者在整個(gè)圍手術(shù)期均隨時(shí)有可能因再出血或水腫加重，導(dǎo)致枕骨大孔疝而突發(fā)呼吸心跳驟停。因此，入院后必須盡快完成急診手術(shù)準(zhǔn)備，包括入院后禁食水、術(shù)區(qū)備皮、手術(shù)備血、抗生素皮試、造影劑過(guò)敏試驗(yàn)及手術(shù)需要的基本血液學(xué)如血型和傳染病等檢查。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理 （1）呼吸道：對(duì)麻醉未清醒或昏迷患者，去枕平臥頭偏向一側(cè)（去骨瓣減壓患者頭偏向健側(cè)），防止嘔吐物誤吸入呼吸道；對(duì)昏迷氣管切開患者注意排痰，保持呼吸道通暢；（2）生命體征：術(shù)后1-3 d 每15-30 min 觀察一次生命體征變化，一旦發(fā)現(xiàn)心率變慢、血壓升高即報(bào)告醫(yī)生處理；（3）顱內(nèi)壓：床頭抬高15-30 cm，以利于顱內(nèi)靜脈回流減輕腦水腫，密切觀察顱內(nèi)壓變化，有異常及時(shí)通知醫(yī)生；（4）腦室引流管：密切觀察和記錄引流液顏色、性質(zhì)和量，顏色鮮紅且短時(shí)間內(nèi)過(guò)多提示有再出血可能，意識(shí)不清躁動(dòng)者予約束帶約束防止意外脫管、拔管，外出檢查時(shí)夾閉管，以防倒流引起逆行性感染；（5）心理疏導(dǎo)：對(duì)意識(shí)清楚患者及時(shí)進(jìn)行溝通和宣教，消除或減輕其心理負(fù)擔(dān)，保持情緒平穩(wěn)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，配合臨床治療；（6）顱內(nèi)再出血：手術(shù)切除或栓塞術(shù)后均有可能出現(xiàn)其它血管灌注壓突破引起顱內(nèi)再出血，術(shù)后必須防止躁動(dòng)，保持血壓平穩(wěn)在正常范圍內(nèi)［10］；一旦出現(xiàn)意識(shí)障礙或神經(jīng)功能惡化，及時(shí)頭顱CT 檢查；（7）開顱手術(shù)：術(shù)區(qū)在枕部易受壓、易發(fā)生切口皮下積液、腦脊液漏，除要保持切口敷料干燥、清潔外，還要特別注意觀察切口和減壓窗是否有腫脹隆起或滲液，并及時(shí)通知醫(yī)生處理；（8）介入手術(shù)：術(shù)后6 h 內(nèi)密切觀察穿刺口壓迫敷料是否有移位，繃帶固定是否有松動(dòng)，壓迫止血是否有效，避免肢體不當(dāng)活動(dòng)、劇烈咳嗽等導(dǎo)致腹壓高動(dòng)作，防止和及時(shí)發(fā)現(xiàn)穿刺部位滲血或皮下血腫：（9）腦血管痙攣：對(duì)介入手術(shù)后意識(shí)清楚患者多巡視多解釋，消除其緊張情緒；嚴(yán)密觀察病情如發(fā)現(xiàn)有意識(shí)障礙、輕癱等變化應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。本組1 例患者護(hù)士巡視中發(fā)現(xiàn)有一側(cè)肢體活動(dòng)乏力和言語(yǔ)不清，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師，經(jīng)解痙、降顱內(nèi)壓及改善微循環(huán)治療后好轉(zhuǎn)；（10）深靜脈血栓：使用間歇性壓力泵對(duì)臥床患者進(jìn)行預(yù)防，同時(shí)監(jiān)測(cè)D-二聚體，早發(fā)現(xiàn)早治療；（11）泌尿系感染：留置尿管患者每天會(huì)陰護(hù)理2 次，每周更換尿管1 次；（12）褥瘡：昏迷臥床時(shí)間較長(zhǎng)患者予氣墊床，每2 h 翻身叩背一次并按摩受壓部位，去骨瓣減壓患者健側(cè)與平臥交替，避免患側(cè)臥位。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察圍手術(shù)期患者枕骨大孔疝、誤吸、顱內(nèi)再出血、逆行性顱內(nèi)感染、皮下積液、腦脊液漏、穿刺部位滲血或皮下血腫、腦血管痙攣等發(fā)生情況。6 個(gè)月后按格拉斯哥預(yù)后（GOS）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)判定臨床治療效果。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)結(jié)果顯微手術(shù)切除12 例，患者術(shù)后復(fù)查頭顱DSA 或CTA 未發(fā)現(xiàn)有AVM 病灶殘留；DSA 栓塞6 例，術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)AVM 殘留3 例，均再次介入栓塞治療。

2.2 治療效果 6 個(gè)月按GOS 預(yù)后評(píng)分，患者恢復(fù)良好12例，輕度殘疾4 例，中度殘疾2 例，無(wú)重度殘疾、植物狀態(tài)和死亡病例發(fā)生。

2.3 并發(fā)癥 圍手術(shù)期術(shù)前2 例枕骨大孔疝患者搶救成功，術(shù)后1 例腦血管痙攣患者及時(shí)發(fā)現(xiàn)治療后恢復(fù)正常，未發(fā)生有誤吸、顱內(nèi)再出血、腦室引流管反流感染、傷口出血、皮下積液、腦脊液漏等情況。

3 討 論

后顱窩空間相對(duì)狹小，重要解剖結(jié)構(gòu)多而復(fù)雜，小腦AVM 破裂出血后常破入腦室系統(tǒng)堵塞第四腦室或中腦導(dǎo)水管，導(dǎo)致生梗阻性腦積水，同時(shí)血腫易壓迫累及后組顱神經(jīng)及腦干，引起意識(shí)障礙、呼吸循環(huán)中樞衰竭，具有急性發(fā)病、病情變化快、觀察和處理不及時(shí)預(yù)后差的臨床特點(diǎn)［4-6］，要求對(duì)急性小腦AVM 破裂出血患者的處理，既要積極進(jìn)行外科手術(shù)治療，也要根據(jù)疾病特點(diǎn)進(jìn)行具有針對(duì)性的系統(tǒng)性護(hù)理干預(yù)，密切觀察患者術(shù)前、術(shù)后各種可能的病情變化征象，對(duì)不同年齡、不同病情患者采取針對(duì)性的個(gè)體化系統(tǒng)性護(hù)理干預(yù)，才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理圍手術(shù)期的各種急危情況，才能提高治療效果改善患者預(yù)后。

目前小腦AVM 破裂出血的治療措施包括血管內(nèi)介入栓塞、顯微手術(shù)切除和立體定向放射治療。急診手術(shù)血清除血腫和盡可能顯微切除AVM 病灶既能解除顱內(nèi)高壓及占位效應(yīng)，又能防止再出血和神經(jīng)功能進(jìn)一步損傷，近年來(lái)已成為小腦AVM 破裂出血患者的首選方法［1，3，5］。治療方法不同要求臨床護(hù)理重點(diǎn)也要根據(jù)患者選擇的手術(shù)方法采取有針對(duì)性的術(shù)后護(hù)理措施，除對(duì)自發(fā)性腦出血常規(guī)護(hù)理干預(yù)之外，對(duì)選擇開顱顯微手術(shù)患者要特別注意觀察手術(shù)切口受壓、滲液、引流管固定和返流，以及術(shù)后腦水腫、腦灌注壓突破導(dǎo)致腦再出血等并發(fā)癥發(fā)生的觀察［10］；而對(duì)選擇神經(jīng)介入栓塞治療患者，則要特別注意穿刺部位發(fā)生皮下滲血、皮下血腫以及小腦再出血、腦血管痙攣等并發(fā)癥發(fā)生的觀察。本研究中根據(jù)小腦AVM 破裂出血患者的臨床特點(diǎn)和不同治療方法制定個(gè)體化系統(tǒng)性護(hù)理措施進(jìn)行干預(yù)，術(shù)前2 例枕骨大孔疝患者搶救成功，術(shù)后1 例腦血管痙攣患者及時(shí)發(fā)現(xiàn)治療后恢復(fù)正常，未發(fā)生其它各種相關(guān)并發(fā)癥，護(hù)理干預(yù)效果良好。

綜上所述，作者根據(jù)小腦AVM 破裂出血患者臨床疾病特點(diǎn)，以及所選擇的手術(shù)方法等因素綜合制定個(gè)體化系統(tǒng)性護(hù)理措施進(jìn)行圍手術(shù)期干預(yù)，可以提高臨床護(hù)理質(zhì)量，對(duì)改善臨床治療效果具有促進(jìn)作用。