陳露霞，蘇文揚(yáng)

浙江省臺(tái)州醫(yī)院 （浙江臺(tái)州 318050）

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是治療嚴(yán)重終末期膝關(guān)節(jié)疾病最有效的方法。TKA 通過(guò)將患者的膝關(guān)節(jié)替換為人工關(guān)節(jié)，幫助其恢復(fù)正常的日?；顒?dòng)和運(yùn)動(dòng)能力，減少疼痛和不適感，提高生活質(zhì)量。但TKA 術(shù)后易發(fā)生關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血，導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹疼痛、黏連攣縮，影響術(shù)后功能恢復(fù)[1]。同時(shí)，TKA 術(shù)后因組織損傷與炎癥反應(yīng)亦可引發(fā)局部腫脹和疼痛，導(dǎo)致阿片類藥物使用增多，住院時(shí)間延長(zhǎng)，費(fèi)用增加[2]。

持續(xù)被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)（continuous passive motion，CPM）訓(xùn)練是由機(jī)械力驅(qū)動(dòng)肢體以模擬關(guān)節(jié)往復(fù)運(yùn)動(dòng)的物理療法，可促使膝關(guān)節(jié)肌肉與韌帶運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)、促進(jìn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)的積液與積血排出，防止術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬，預(yù)防血栓形成[3]。但單純應(yīng)用CPM 無(wú)法解決術(shù)后膝關(guān)節(jié)的疼痛和腫脹問(wèn)題。TKA 后冷敷療法是指在膝關(guān)節(jié)周圍皮膚外敷低溫介質(zhì)，降低關(guān)節(jié)內(nèi)溫度。冷敷療法一方面可減緩神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)速度，可能減少疼痛傳遞；另一方面通過(guò)收縮循環(huán)血管可減少外周血流量，從而減輕局部炎癥和腫脹[4]。芒硝主要成分為含水硫酸鈉（Na2SO4·10H2O），具有清熱化瘀、消炎消腫的作用，臨床上常與冷敷療法配合治療創(chuàng)傷后疼痛和腫脹。芒硝價(jià)格低廉，與傳統(tǒng)冷敷相結(jié)合，對(duì)于基層醫(yī)院和低收入患者TKA 術(shù)后康復(fù)是一個(gè)理想選擇[5]。但目前將CPM、冷敷療法、芒硝三者結(jié)合應(yīng)用于TKA 術(shù)后的臨床報(bào)道較少。本研究假設(shè)上述三者可在術(shù)后功能鍛煉、消腫止痛方面發(fā)揮優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)作用，探討其對(duì)TKA 后患者腫痛和功能恢復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年1 月至2023 年4 月于我院骨科接受TKA 治療的120 例患者作為研究對(duì)象，根據(jù)術(shù)后干預(yù)方式不同分為CPM 組、芒硝冷敷組和聯(lián)合組，每組40 例。CPM 組年齡（59.35±15.63）歲，病程（5.63±1.54）年，體質(zhì)量指數(shù)（23.65±6.58）kg/m2；患病部位：左膝22 例，右膝18 例。芒硝冷敷組年齡（60.67±14.23）歲，病程（6.02±2.13）年，體質(zhì)量指數(shù)（24.01±7.55）kg/m2；患病部位：左膝19 例，右膝21 例。聯(lián)合組年齡（59.04±16.21）歲，病程（6.21±2.27）年，體質(zhì)量指數(shù)（23.98±6.85）kg/m2；患病部位：左膝17 例，右膝23 例。3 組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均自愿參與本研究且已簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18 周歲；首次接受TKA；單側(cè)患病。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重全身基礎(chǔ)性疾?。话橛衅渌∪夤趋兰膊?；無(wú)法配合或拒絕冷療、CPM；既往有血栓病史。

1.2 方法

1.2.1 器材和設(shè)備

CPM 設(shè)備：JK-C1 型下肢關(guān)節(jié)康復(fù)器（浙江科惠醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)），由主機(jī)體、肢體支架和皮墊組成。

冰袋：CSI-C-1I A 400 型醫(yī)用冰袋（綁帶款）（上海創(chuàng)始醫(yī)療科技股份有限公司）。該冰袋內(nèi)置顆粒狀儲(chǔ)冷劑，外附易粘合綁帶，可捆綁和折疊，適用于手腕、肘部、膝部和腳踝部冷敷，使用前置于-11 ℃冰箱冷凍室預(yù)冷12 h 備用。

自制芒硝袋：15 cm×25 cm 無(wú)紡布袋，中間分成若干條狀的小格子。芒硝400 g 研磨至粗顆粒，平均裝于布袋的小格子中。布袋附醫(yī)用彈力帶用于固定。

1.2.2 干預(yù)方法

CPM 組：去除引流管4 h 后開(kāi)始GPM。患者仰臥于治療床上，固定束縛帶后，從0°～30°開(kāi)始，視個(gè)體情況每日增加5°～10°，直至膝關(guān)節(jié)屈曲狀態(tài)達(dá)95°～110°，伸直狀態(tài)為0°；40～60 min/次，2 次/d。每次開(kāi)始訓(xùn)練時(shí)，角度均低于上次10°～20°，逐漸增加至本次目標(biāo)角度。步速（頻率）由慢到快，以患者可忍受為準(zhǔn)。連續(xù)治療2 周。

芒硝冷敷組：術(shù)前將芒硝袋外敷于患者上臂1 h，觀察無(wú)過(guò)敏癥狀后術(shù)后方可進(jìn)行試驗(yàn)。術(shù)后拔出引流管后，將芒硝袋環(huán)抱敷于患側(cè)小腿并固定，切忌與手術(shù)切口接觸。芒硝袋外側(cè)使用醫(yī)用冰袋包裹。每2 天更換1 次芒硝袋。冰袋冷敷15～20 min 后取下，間隔10 min后再敷上，每4小時(shí)更換1次冰袋，每日干預(yù)12 h。芒硝和冷敷均連續(xù)干預(yù)7 d。

聯(lián)合組：在芒硝冷敷的基礎(chǔ)上增加CPM。行CPM 治療時(shí)去除芒硝和冰袋，CPM 治療結(jié)束后再次按前述方法固定芒硝袋和冰袋，但需確保芒硝冷敷每日干預(yù)時(shí)間達(dá)到12 h。

1.3 觀察指標(biāo)

比較3 組腿圍、膝關(guān)節(jié)疼痛程度、患側(cè)皮膚溫度和患肢活動(dòng)度恢復(fù)正常時(shí)間。（1）腿圍：分別于手術(shù)前1 d 及干預(yù)后第1、3、5、7 天測(cè)量3 組患側(cè)髕骨上10 cm 處的腿圍。（2）膝關(guān)節(jié)疼痛程度：分別于干預(yù)后第1、3、5、7 天采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)估3 組膝關(guān)節(jié)疼痛程度，記0～10 分，0 分表示無(wú)痛，10 分表示最劇烈的疼痛。（3）患側(cè)皮膚溫度：使用QN42-BD-II-604 型數(shù)字皮溫計(jì)（北京金洋萬(wàn)達(dá)科技有限公司）測(cè)量術(shù)后第1、3、5、7 天患側(cè)髕骨上5 cm 處的皮膚溫度。（4）患肢活動(dòng)度恢復(fù)正常時(shí)間：下肢可自行抬高30°、膝關(guān)節(jié)可屈曲90°視為患肢活動(dòng)恢復(fù)正常，記錄從手術(shù)至患肢恢復(fù)正常的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，采用F檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組術(shù)前及干預(yù)后髕骨上10 cm 處腿圍比較

干預(yù)后第3、5 天，芒硝冷敷組和聯(lián)合組腿圍均小于CPM 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 3 組術(shù)前及干預(yù)后髕骨上10 cm 處腿圍比較（cm，±s）

注：與CPM 組比較，aP<0.05；CPM 為持續(xù)被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)

干預(yù)后第7 天CPM 組 40 47.51±5.76 49.63±5.96 51.43±5.74 49.52±5.22 47.87±4.87芒硝冷敷組 40 47.73±4.87 49.43±3.68 48.21±4.62a 47.96±6.55a 47.66±4.68聯(lián)合組 40 47.26±4.85 49.96±4.66 47.98±5.43a 47.42±5.86a 47.17±4.64 F 0.223 0.187 4.829 5.273 0.439 P 0.762 0.822 0.026 0.017 0.582組別 例數(shù) 術(shù)前1 d 干預(yù)后第1 天干預(yù)后第3 天干預(yù)后第5 天

2.2 3 組干預(yù)后膝關(guān)節(jié)疼痛程度比較

干預(yù)后第3、5、7 天，芒硝冷敷組和聯(lián)合組的VAS 評(píng)分均低于CPM 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 3 組干預(yù)后VAS 評(píng)分比較（分，±s）

表2 3 組干預(yù)后VAS 評(píng)分比較（分，±s）

注：與CPM 組比較，aP<0.05；VAS 為視覺(jué)模擬評(píng)分法，CPM 為持續(xù)被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)

干預(yù)后第7 天CPM 組 40 6.43±1.53 6.21±1.24 5.57±1.29 4.62±1.12芒硝冷敷組 40 6.64±1.66 5.68±1.05a 3.88±1.58a 2.35±0.54a聯(lián)合組 40 6.55±1.35 5.46±1.11a 3.71±1.34a 2.45±0.61a F 0.386 4.284 6.738 10.382 P 0.648 0.032 0.002 <0.001組別 例數(shù) 干預(yù)后第1 天干預(yù)后第3 天干預(yù)后第5 天

2.3 3 組患側(cè)皮膚溫度比較

干預(yù)后第3、5、7 天，芒硝冷敷組和聯(lián)合組患側(cè)皮膚溫度均低于CPM 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 3 組患側(cè)皮膚溫度比較（℃，±s）

表3 3 組患側(cè)皮膚溫度比較（℃，±s）

注：與CPM 組比較，aP<0.05；CPM 為持續(xù)被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)

干預(yù)后第7 天CPM 組 40 33.09±1.67 33.14±1.45 32.79±1.38 32.71±1.53芒硝冷敷組 40 32.58±1.53 32.11±1.33 a 31.33±1.22 a 30.21±1.12 a聯(lián)合組 40 32.61±1.72 32.06±1.36 a 31.29±1.26 a 30.17±1.23 a F 0.425 4.526 5.367 7.538 P 0.523 0.024 0.011 0.007組別 例數(shù) 干預(yù)后第1 天干預(yù)后第3 天干預(yù)后第5 天

2.4 3 組患肢活動(dòng)度恢復(fù)正常時(shí)間比較

聯(lián)合組的患肢活動(dòng)度恢復(fù)正常時(shí)間短于CPM組和芒硝冷敷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；CPM組患肢活動(dòng)度恢復(fù)正常時(shí)間短于芒硝冷敷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

表4 3 組患肢活動(dòng)度恢復(fù)正常時(shí)間比較（d，±s）

表4 3 組患肢活動(dòng)度恢復(fù)正常時(shí)間比較（d，±s）

注：與CPM 組比較，aP<0.05；與芒硝冷敷組比較，bP<0.05；CPM 為持續(xù)被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)

組別 例數(shù) 患肢活動(dòng)度恢復(fù)正常時(shí)間CPM 組 40 12.55±3.43b芒硝冷敷組 40 16.24±3.35聯(lián)合組 40 11.54±2.87ab F 12.564 P<0.001

3 討論

TKA 是治療嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疾病的常見(jiàn)手術(shù)方法，但術(shù)后常伴隨腫痛和功能障礙。為改善術(shù)后康復(fù)效果，CPM 和芒硝冷敷療法在臨床上均被運(yùn)用于TKA術(shù)后腫痛和功能障礙的干預(yù)[1，6]。一般而言，TKA 術(shù)后的主要治療目的是幫助患者膝關(guān)節(jié)恢復(fù)正?；顒?dòng)范圍；芒硝冷敷療法旨在消除術(shù)后組織腫脹、疼痛和降低局部組織溫度；CPM 有利于改善術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。本研究探討了CPM 聯(lián)合芒硝冷敷療法對(duì)TKA 術(shù)后患者腫痛和功能恢復(fù)的影響。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后第3、5 天，芒硝冷敷組和聯(lián)合組腿圍均小于CPM 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；干預(yù)后第3、5、7 天，芒硝冷敷組和聯(lián)合組的VAS 評(píng)分及患側(cè)皮膚溫度均低于CPM 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明芒硝冷敷可有效緩解TKA 術(shù)后局部組織腫脹、疼痛，并降低局部組織溫度。芒硝性寒味苦咸，因其苦能瀉熱，咸能軟堅(jiān)，故在本研究中表現(xiàn)出良好的消腫和降低皮膚表面溫度的效果，即《唐本草》所謂的“軟堅(jiān)散結(jié)，消腫去熱見(jiàn)長(zhǎng)”。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，芒硝外敷可為皮膚帶來(lái)涼爽感，使接觸部位及周邊組織血管收縮、通透性降低，從而發(fā)揮消腫和降低局部溫度的作用；芒硝所含的硫酸根離子形成的高滲狀態(tài)可有效吸附腫脹組織中多余的水分，減輕組織水腫；芒硝的清熱化瘀功能可促進(jìn)淋巴液循環(huán)及組織液回流，減輕腫脹組織的白細(xì)胞浸潤(rùn)，在消腫的同時(shí)，還具有減輕炎癥反應(yīng)的作用[6-7]。本研究在芒硝外敷的基礎(chǔ)上增加了冷敷療法。冷敷療法治療局部水腫、減輕疼痛的機(jī)制主要包括降低局部炎癥相關(guān)酶的活性，收縮血管，降低局部組織代謝率。局部血管收縮后，血流量減少，局部滲出減少，炎癥反應(yīng)和水腫狀況得以減輕[8]；水腫減輕后，局部組織張力減小，對(duì)神經(jīng)的牽拉和刺激程度減弱，疼痛減輕[9]；適度低溫可減緩神經(jīng)傳導(dǎo)速度，減輕疼痛感[10]。Zhong 等[11]的隨機(jī)對(duì)照研究也發(fā)現(xiàn)，TKA術(shù)后芒硝聯(lián)合冰敷在緩解疼痛、消腫方面優(yōu)于單純冰敷，兩者共同發(fā)揮協(xié)調(diào)作用，可發(fā)揮減輕局部組織水腫、疼痛的作用。

本研究結(jié)果還顯示，聯(lián)合組的患肢活動(dòng)度恢復(fù)正常時(shí)間短于CPM 組和芒硝冷敷組，且CPM 組患肢活動(dòng)度恢復(fù)正常時(shí)間短于芒硝冷敷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明TKA 術(shù)后單純應(yīng)用芒硝冷敷對(duì)患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的改善作用有限。因此，必須結(jié)合有效的功能訓(xùn)練，使兩者取長(zhǎng)補(bǔ)短，發(fā)揮功能互補(bǔ)的作用。CPM 的主要功效為：（1）持續(xù)而溫和地屈伸膝關(guān)節(jié)，促進(jìn)關(guān)節(jié)滑液流動(dòng)，潤(rùn)滑關(guān)節(jié)表面，減少粘連的發(fā)生；（2）刺激膝關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞生長(zhǎng)和代謝，促進(jìn)軟骨修復(fù)和再生[12]；（3）擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，改善關(guān)節(jié)僵硬和活動(dòng)受限的情況[13-14]。芒硝冷敷可進(jìn)一步增強(qiáng)CPM 對(duì)下肢活動(dòng)度的治療效果。其原因?yàn)?，芒硝冷敷療法可減輕疼痛感，提高CPM 治療的依從性；局部疼痛和腫脹等不適癥狀減輕后，患者能夠耐受更快的步速和更大的角度，加快CPM 訓(xùn)練進(jìn)程；膝關(guān)節(jié)水腫和疼痛的減輕，可使手術(shù)部位整體狀態(tài)得以改善，也有利于膝關(guān)節(jié)功能的快速恢復(fù)。

綜上所述，CPM 聯(lián)合芒硝冷敷應(yīng)用于TKA 術(shù)后患者可發(fā)揮優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)和協(xié)同作用，有助于消腫、止痛、降低局部溫度，并加快患肢恢復(fù)正?；顒?dòng)功能。