樊翻,周建政

作者單位：1.030001 山西 太原,山西醫(yī)科大學(xué);2.030001 山西 太原,山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院婦產(chǎn)科

據(jù)國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)指出,子宮內(nèi)膜癌(endometrial carcinoma,EC)的發(fā)病率正在迅速增加,預(yù)計(jì)到2040年全球?qū)⒃黾?0%[1]。近年來(lái),在北京等發(fā)達(dá)城市,EC發(fā)病率已居?jì)D科惡性腫瘤第一位[2]。EC的轉(zhuǎn)移途徑包括直接蔓延、血行轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是最主要的轉(zhuǎn)移途徑,而最常受累的淋巴結(jié)是髂外淋巴結(jié)。淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移是決定治療策略、預(yù)測(cè)預(yù)后及是否需要輔助治療的重要因素。系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除術(shù)在EC中的作用已經(jīng)爭(zhēng)論了幾十年,且各中心之間的實(shí)踐差異很大,這使得系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除術(shù)的適用人群尚缺乏統(tǒng)一的意見。系統(tǒng)的淋巴結(jié)切除術(shù)是EC分期的重要組成部分,用以制定更加準(zhǔn)確的輔助治療方案,但不加選擇地進(jìn)行淋巴結(jié)切除術(shù),只能給EC患者帶來(lái)更多的手術(shù)并發(fā)癥,影響患者生活質(zhì)量,且不一定能帶來(lái)生存獲益。因此本研究擬分析EC患者的臨床病理資料,探究EC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素,以幫助決策子宮內(nèi)膜癌手術(shù)方式及術(shù)后輔助治療方案。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2017年9月至2022年9月期間山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院確診并行全子宮切除術(shù)+雙附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)的165例EC患者,分為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性組及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性組。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):① 臨床、病理資料完整;② 經(jīng)本院首治,病理診斷確診為EC并行分期手術(shù)治療的患者,術(shù)后采用子宮內(nèi)膜癌2009年FIGO手術(shù)-病理學(xué)分期進(jìn)行臨床病理分期,術(shù)中取腹腔沖洗液送細(xì)胞學(xué)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn):① 疑似病例、無(wú)本院病理診斷確診者;② 復(fù)發(fā)子宮內(nèi)膜癌和(或)轉(zhuǎn)移性子宮內(nèi)膜癌;③ 術(shù)前已行放、化療及激素治療的患者。

1.3 資料收集

通過(guò)山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院電子病案系統(tǒng)查閱并篩選符合上述標(biāo)準(zhǔn)共165例EC患者的相關(guān)臨床病理資料,包括一般情況、術(shù)前檢查、手術(shù)記錄以及術(shù)后病理結(jié)果。納入對(duì)象均由我院婦科主任醫(yī)師完成所有EC分期手術(shù),所有手術(shù)標(biāo)本均由本院婦科病理專家復(fù)核。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件完成數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以M(P25,P75)表示,非正態(tài)分布數(shù)據(jù),組間比較采用秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。為進(jìn)一步探究EC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,將有意義的臨床病理結(jié)果納入Logistic多因素回歸分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 EC患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性為143例,占總體的86.67%,22例(13.33%)患者術(shù)后病理提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性。根據(jù)FIGO分期,將淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分為3種轉(zhuǎn)移模式:① 僅盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性(PLN+PAN-);② 僅腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性(PLN-PAN+);③ 盆腔淋巴結(jié)合并腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性(PLN+PAN+)。其發(fā)生率分別為6.06%(10/165)、2.42%(4/165)和4.85%(8/165)。

2.2 EC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示:① 兩組BMI、低分化、病理類型、肌層浸潤(rùn)深度、宮頸間質(zhì)浸潤(rùn)、侵犯漿膜層、附件轉(zhuǎn)移、宮旁或陰道受累、LVSI、MELF浸潤(rùn)模式及FIGO分期情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);② 兩組發(fā)病年齡、吸煙、絕育術(shù)、初潮年齡、絕經(jīng)、臨床癥狀、高血壓、糖尿病、不孕、家庭惡性腫瘤史、病灶大小、腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見下頁(yè)表1。

表1 EC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床病理資料單因素分析[M(P25,P75),n(%) ]

2.3 EC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素分析

根據(jù)上述單因素分析結(jié)果,進(jìn)一步行淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的二元Logistic多因素分析。結(jié)果顯示:侵犯漿膜層、LVSI、FIGO分期(Ⅲ+Ⅳ期)是子宮內(nèi)膜癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05且OR>1),詳見31頁(yè)表2。

3 討論

大約90%的EC病例發(fā)生在50歲以上的人群中,其中58～61歲是最常受影響的年齡段。EC的發(fā)生與長(zhǎng)期持續(xù)的雌激素刺激、肥胖、高血壓、糖尿病、不孕、更年期及遺傳因素有關(guān)。系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)(systematic lymph node dissection,LND)用于評(píng)估淋巴結(jié)受累狀態(tài)、判斷腫瘤分期、指導(dǎo)EC術(shù)后輔助治療。但淋巴結(jié)清掃術(shù)的作用和選擇清掃術(shù)的范圍是EC患者治療中的主要爭(zhēng)議點(diǎn)。

Li等[3]研究數(shù)據(jù)來(lái)自中國(guó)不同地區(qū)的30個(gè)學(xué)術(shù)中心,結(jié)果顯示總體的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為10.8%,盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為8%,在所有轉(zhuǎn)移部位中,腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)受累的發(fā)生率最高(6.6%),當(dāng)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈陽(yáng)性時(shí),腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)受累的風(fēng)險(xiǎn)上升至47.3%。一個(gè)日本研究小組對(duì)大量EC患者(n=266)進(jìn)行了廣泛詳細(xì)的淋巴結(jié)定位研究,結(jié)果表明,腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)是繼閉孔淋巴結(jié)之后第二常見的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移單一部位[4]。在本研究中,22例患者術(shù)后病理提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性,其中盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性發(fā)生率為10.91%,腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性發(fā)生率為7.27%,與之前研究相當(dāng)。

本研究單因素分析結(jié)果顯示兩組BMI差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Zhang等[5]研究表明,肥胖EC患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)是非肥胖EC患者的2.508倍。Fucinari等[6]研究顯示高血壓和糖尿病是EC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。但在本研究中,高血壓和糖尿病不是EC患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素,可能是由于本研究中伴有高血壓或糖尿病的EC患者血壓和血糖水平在正常范圍內(nèi),降低了其對(duì)癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移的影響,但具體機(jī)制仍有待探討。本研究結(jié)果還顯示年齡、BMI、吸煙、行絕育術(shù)、初潮年齡、絕經(jīng)、不孕、家族惡性腫瘤史均不是EC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

在本研究中,觀察到的以下因素可能與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān):低分化、特殊類型EC、肌層浸潤(rùn)深度≥1/2、宮頸間質(zhì)浸潤(rùn)、侵犯漿膜層、附件轉(zhuǎn)移、宮旁和(或)陰道受累、LVSI、MELF浸潤(rùn)模式、FIGO分期。在多變量分析中,侵犯漿膜層、LVSI、FIGO分期是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。劉建等[7]研究接受全面分期手術(shù)的198例EC患者的臨床病理資料發(fā)現(xiàn),低分化、非子宮內(nèi)膜樣癌、FIGO分期晚、深肌層浸潤(rùn)(≥1/2)、LVSI、MELF浸潤(rùn)模式和宮頸間質(zhì)浸潤(rùn)是EC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果基本一致。

本研究中子宮內(nèi)膜樣腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為10.1%,在特殊類型EC中增加至43.8%,與Mariani等[8]研究結(jié)果基本一致。本研究中癌灶侵及子宮漿膜層患者中,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為80%。術(shù)前盆腔MRI提示侵犯子宮漿膜層,應(yīng)警惕淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能。一項(xiàng)基于泰國(guó)的前瞻性隊(duì)列研究,具有深部肌層浸潤(rùn)和LVSI的EC患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性分別約為9倍和4倍,深層肌層浸潤(rùn)及LVSI是早期EC患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9],結(jié)果與上述研究一致。

術(shù)后病理科醫(yī)師發(fā)現(xiàn)LVSI,應(yīng)仔細(xì)檢查淋巴結(jié)石蠟病理切片,以免遺漏,從而導(dǎo)致術(shù)后病理分期降低,影響預(yù)后。本研究發(fā)現(xiàn)具有MELF浸潤(rùn)模式的患者比沒有MELF浸潤(rùn)模式的患者更容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(66.7% vs 11.3%),這表明MELF是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素(P=0.003)。在Tahara等[10]研究中發(fā)現(xiàn)血清剝奪反應(yīng)蛋白(serum deprivation-response protein,SDPR)與EC中的腫瘤進(jìn)展(侵襲、遷移)相關(guān)。在低分化、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的EC往往存在于SDPR的高表達(dá),同時(shí)發(fā)現(xiàn)MELF浸潤(rùn)模式與SDPR的表達(dá)顯著相關(guān),表明MELF浸潤(rùn)模式與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)存在著一定聯(lián)系。而在本研究中,可能由于樣本相對(duì)較小,MELF浸潤(rùn)模式在統(tǒng)計(jì)學(xué)上不是一個(gè)有價(jià)值的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)測(cè)因子。

為了預(yù)防EC患者因施行淋巴結(jié)切除術(shù)而出現(xiàn)的過(guò)度治療以及各種并發(fā)癥,應(yīng)明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。以便于及早預(yù)測(cè)EC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,幫助決策手術(shù)方式及術(shù)后輔助治療方案。