黃暢曉,李力

作者單位：400042 重慶,陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院婦產(chǎn)科中心

產(chǎn)褥期(puerperium)是指從胎盤娩出至產(chǎn)婦全身各器官(除乳腺)恢復(fù)至未孕狀態(tài)的階段[1]。一般認(rèn)為該階段持續(xù)時(shí)間為6周左右[2]。產(chǎn)褥期恢復(fù)以生殖系統(tǒng)最為顯著,尤以子宮的變化最大,主要為子宮體肌纖維的縮復(fù)和子宮內(nèi)膜的再生,伴隨子宮血管的變化、子宮下段和宮頸的恢復(fù)等。子宮復(fù)舊不是子宮肌細(xì)胞數(shù)目的減少,而是肌漿中的蛋白質(zhì)分解并排出后肌細(xì)胞的縮小,并且隨著肌纖維的不斷收縮促使子宮體積縮小。分娩后子宮蛻膜發(fā)生變性、壞死、脫落,近肌層的子宮內(nèi)膜逐漸修復(fù)和再生,約在產(chǎn)后3周宮腔表面全部由新生內(nèi)膜覆蓋,至產(chǎn)后6周全部修復(fù)完成[3]。

在分娩時(shí)和產(chǎn)后保健服務(wù)期間,產(chǎn)科工作者告知產(chǎn)婦科學(xué)的生育間隔和有計(jì)劃的妊娠對(duì)優(yōu)化母嬰健康有重要的影響[4]。研究表明,27～32個(gè)月的生育間隔可以降低子宮內(nèi)膜炎、妊娠期出血、妊娠期貧血以及孕產(chǎn)婦死亡的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。兩次妊娠的出生時(shí)間間隔3年以上可降低第二次妊娠的新生兒以及兒童死亡率。有數(shù)據(jù)顯示,如果兩次生育間隔3～5年,新生兒活產(chǎn)率可提高2.5倍,新生兒最初一周的存活率可提升1.5倍,而嬰兒存活到5歲的可能性提升2.5倍[5]。當(dāng)生育間隔小于6個(gè)月時(shí),發(fā)生低出生體重兒、小于胎齡兒和早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加,且意外妊娠的嬰兒容易影響其身心健康,在青少年時(shí)期出現(xiàn)行為問題的風(fēng)險(xiǎn)增加[6-7]。因此適當(dāng)?shù)纳g隔有利于降低母嬰風(fēng)險(xiǎn),提高生存質(zhì)量。

統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明,女性對(duì)于控制生育間隔和預(yù)防意外妊娠的情況不容樂觀。由于新冠疫情、嬰兒照護(hù)、事業(yè)規(guī)劃、交通不便利等諸多因素影響,40%以上的產(chǎn)婦未能在產(chǎn)后6周進(jìn)行產(chǎn)后保健和避孕咨詢服務(wù),57%的產(chǎn)婦在產(chǎn)后6周內(nèi)已經(jīng)有性生活。非母乳喂養(yǎng)的產(chǎn)婦最早可在產(chǎn)后25天開始排卵,40%的產(chǎn)婦在產(chǎn)后6周已恢復(fù)排卵。因此,女性在產(chǎn)后6周內(nèi)意外妊娠的風(fēng)險(xiǎn)較大,而大約1/3的女性在分娩后18個(gè)月內(nèi)意外妊娠[8]。世界衛(wèi)生組織建議,在孕婦進(jìn)行產(chǎn)前檢查和分娩住院期間就要對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行生育間隔和產(chǎn)后避孕的相關(guān)咨詢,同時(shí)建議生育間隔應(yīng)至少有24個(gè)月[9]。目前推薦的最小生育間隔為18個(gè)月,小于18個(gè)月的生育間隔或者反復(fù)妊娠可能會(huì)產(chǎn)生不良妊娠結(jié)局[10-11]。

本文通過對(duì)激素類和非激素類避孕方式的總結(jié)提出產(chǎn)后即時(shí)避孕可選擇的避孕方式以及女性生育力保護(hù)的建議。

1 哺乳閉經(jīng)避孕法

母乳喂養(yǎng)所引發(fā)的生理性閉經(jīng)是一種天然的避孕方式,從古至今被廣泛使用。延長(zhǎng)純母乳喂養(yǎng)的時(shí)間可使部分女性延長(zhǎng)生育間隔,此種方式被稱為哺乳閉經(jīng)避孕法(lactational amenorrhea method,LAM)。研究表明,促性腺激素在產(chǎn)后2～3周呈低水平,恢復(fù)排卵的平均時(shí)間為45～94天,部分女性可在產(chǎn)后25 d就恢復(fù)排卵,因此僅用LAM進(jìn)行產(chǎn)后避孕并不可靠。如產(chǎn)后僅用LAM進(jìn)行避孕需要同時(shí)符合3個(gè)條件,即在產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)、純母乳喂養(yǎng)或幾乎采用純母乳喂養(yǎng)并且產(chǎn)后閉經(jīng),可將產(chǎn)后妊娠風(fēng)險(xiǎn)降至<2%。如不能同時(shí)滿足以上條件可能需要考慮其他避孕方式[12]。

2 非激素避孕方法(nonhormonal contraception)

非激素避孕方法為L(zhǎng)AM之后女性避孕方式的首選,包括:含銅的宮內(nèi)節(jié)育器避孕法、屏障法(男用避孕套、女用避孕套、宮頸帽、陰道隔膜、避孕海綿等)、安全期避孕法以及體外射精等。該類別的避孕方式具有不同的作用機(jī)制及使用方法,使用要求較高,若不能正確使用避孕效率也將大大降低[13]。

含銅的宮內(nèi)節(jié)育器是一種效率較高且穩(wěn)定的方法,避孕效率可達(dá)99%,作用機(jī)制為抑制精子的遷徙和生存能力,同時(shí)影響受精卵著床。含銅的宮內(nèi)節(jié)育器最早可在產(chǎn)后21天進(jìn)行放置,有效期為10～15年,也可用于緊急避孕。但缺點(diǎn)為不能在產(chǎn)后即時(shí)放置,有引起子宮內(nèi)膜炎的風(fēng)險(xiǎn)[14]。

屏障法是在每次性交前將避孕工具放置于適當(dāng)?shù)奈恢?避孕效率可達(dá)80%～90%,適合產(chǎn)后避孕尤其是產(chǎn)后21天內(nèi)的避孕,但局限在于使用方法需正確且及時(shí),否則可能導(dǎo)致避孕失敗。男用避孕套和女用避孕套可在產(chǎn)后即時(shí)使用。宮頸帽、陰道隔膜以及避孕海綿須到產(chǎn)后6周才能使用,因?yàn)閷m頸及陰道等生殖器官的形態(tài)對(duì)于避孕效率有著重要影響[15]。

安全期避孕法為產(chǎn)后最不可靠的避孕方式,因產(chǎn)后排卵時(shí)間無法準(zhǔn)確預(yù)測(cè),但產(chǎn)婦可通過日歷跟蹤、手機(jī)APP、基礎(chǔ)體溫圖表、排卵監(jiān)測(cè)試紙和宮頸黏液檢測(cè)等方法進(jìn)行判定,但產(chǎn)后立即使用其準(zhǔn)確性可能大打折扣,故不推薦該方法在產(chǎn)后避孕使用。如為非母乳喂養(yǎng)的女性,產(chǎn)后迅速恢復(fù)月經(jīng)且月經(jīng)規(guī)律,則可酌情選擇該方法避孕。體外射精是一種非激素且經(jīng)濟(jì)的避孕方式,但需要伴侶的配合,其避孕效率為78%。體外射精也可能有少量精子進(jìn)入陰道,仍可能導(dǎo)致妊娠[16-17]。

3 激素避孕(hormonal contraception)

產(chǎn)后催乳素的分泌對(duì)產(chǎn)婦的母乳分泌量和母乳喂養(yǎng)的持續(xù)時(shí)間起著重要作用。妊娠期高水平的雌孕激素抑制催乳素的分泌,產(chǎn)后雌孕激素的迅速下降觸發(fā)催乳素分泌產(chǎn)生母乳[18]。產(chǎn)褥早期使用雌孕激素對(duì)母乳分泌的影響一直以來存在爭(zhēng)議。產(chǎn)科工作者同時(shí)還針對(duì)哺乳期使用雌孕激素對(duì)嬰幼兒的影響進(jìn)行研究。一個(gè)純母乳喂養(yǎng)的產(chǎn)婦每天服用50 mg的乙炔雌二醇,通過母乳喂養(yǎng)使嬰兒攝入,結(jié)果表明不會(huì)對(duì)嬰兒的生長(zhǎng)、健康或發(fā)育產(chǎn)生不利影響[5]。另一個(gè)需考慮的因素是,應(yīng)當(dāng)追蹤產(chǎn)后使用激素避孕的方式是否增加產(chǎn)后靜脈血栓(postpartum venous thromboembolism,VTE)的風(fēng)險(xiǎn)[19-20]。

3.1 單一孕激素避孕法

單一孕激素避孕法無論是母乳喂養(yǎng)還是非母乳喂養(yǎng)的女性均可推薦在產(chǎn)后立即使用。其避孕方式多種多樣,包括口服藥物、長(zhǎng)效避孕針劑注射、皮下埋植避孕裝置以及含左炔諾孕酮的宮內(nèi)節(jié)育裝置(levonorgestrel-IUD,LNG-IUD)。單一孕激素避孕法的主要機(jī)制為孕酮可引起宮頸黏液增厚,抑制促黃體生成素和促卵泡激素的生成,抑制子宮內(nèi)膜增殖或使其提前萎縮脫落,從而抑制卵泡刺激和排卵。對(duì)于純母乳喂養(yǎng)且有避孕需求的女性,單一孕激素避孕法產(chǎn)生的影響最小。所有這些方法也都適合有雌激素禁忌證的女性使用,而且對(duì)于母乳喂養(yǎng)和非母乳喂養(yǎng)的女性在產(chǎn)后立即使用都是安全的[21]。每種方法的黃體酮類型不同,但對(duì)于哺乳期的女性都沒有限制。需注意的是,不同的節(jié)育裝置有效期均不同,使用的女性應(yīng)根據(jù)情況在有效期內(nèi)及時(shí)進(jìn)行更換[18]。

3.2 雌孕激素聯(lián)合避孕法

雌孕激素聯(lián)合避孕法的主要機(jī)制是抑制下丘腦促性腺激素釋放激素和垂體促性腺激素的分泌;抑制黃體生成素峰,從而抑制排卵,并通過抑制促卵泡激素抑制卵泡形成。主要方法包括口服短效避孕藥和經(jīng)皮貼片避孕法。短效避孕藥配方含有10～35 ug的雌激素,以及不同劑量、不同種類的孕酮,可以是單相或多相的?？诜绦П茉兴幰灿卸喾N非避孕的好處,可用于治療月經(jīng)出血量多、痛經(jīng)等,因?yàn)槠淠苡行p少子宮內(nèi)膜增長(zhǎng)和子宮痙攣,也可用于治療子宮內(nèi)膜異位癥,控制卵巢囊腫的形成和增大,還可以治療痤瘡和經(jīng)前期綜合征。雖然這些癥狀不會(huì)在產(chǎn)后或哺乳期立即出現(xiàn),但可能在產(chǎn)后幾個(gè)月或者斷奶后恢復(fù)。通過使用,患者還可以降低子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌和直腸癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。但短效避孕藥的使用是一個(gè)連續(xù)的過程,并且很大程度上取決于個(gè)人的習(xí)慣和偏好。

部分女性認(rèn)為口服短效避孕藥可能導(dǎo)致母乳減少或提前月經(jīng)來潮,使用期間需每日口服藥物,在產(chǎn)假或育兒期間可能導(dǎo)致漏服,故而對(duì)于短效避孕藥有所抵觸[22-23]。經(jīng)皮貼片避孕法使用方便,每周更換一次,但總體雌激素的濃度較高,致使VTE風(fēng)險(xiǎn)增加,因此產(chǎn)后需評(píng)估VTE風(fēng)險(xiǎn),如風(fēng)險(xiǎn)較高則不推薦使用。研究表明,無論產(chǎn)后是否采取母乳喂養(yǎng)以及狀況如何,在分娩后的21天 內(nèi)發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)都很高。建議在此期間不要采用雌孕激素聯(lián)合避孕的方式。產(chǎn)后21～42天期間,如無VTE風(fēng)險(xiǎn)的情況,即:年齡≥35周歲、既往VTE、血栓形成、活動(dòng)少甚至不活動(dòng)、分娩時(shí)輸血、圍產(chǎn)期心肌病、體質(zhì)量指數(shù)≥30 kg/m2、產(chǎn)后出血、剖宮產(chǎn)后、子癇前期或吸煙,雌孕激素聯(lián)合激素避孕方式可以采用[24]。如存在以上風(fēng)險(xiǎn)則不建議使用[5,13]。產(chǎn)后42天以上,無其他醫(yī)學(xué)禁忌證的非母乳喂養(yǎng)的女性雌孕激素聯(lián)合使用沒有限制。經(jīng)皮貼片避孕法是通過貼片接觸局部皮膚的方式進(jìn)行避孕,如產(chǎn)婦有皮膚病或過敏史應(yīng)謹(jǐn)慎使用[5]。

3.3 緊急避孕

緊急避孕(emergency contraception,EC)是一種在無保護(hù)或保護(hù)不足的性交后使用的避孕方式,目的是降低妊娠風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)內(nèi)比較普遍使用的是口服LNG,使用方法是在性交后120小時(shí)內(nèi)一次性口服1.5 mg,或者口服0.75 mg,12小時(shí)后重復(fù)劑量給藥,共口服1.5 mg[25]。研究表明,母乳喂養(yǎng)的女性及其嬰兒通常耐受良好。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明,使用口服EC制劑作為L(zhǎng)AM的臨時(shí)備份,不僅降低了母乳喂養(yǎng)期間意外懷孕的發(fā)生率,一旦哺乳期女性不滿足LAM的前提條件,可提高常規(guī)避孕的啟動(dòng)率。在月經(jīng)周期的適當(dāng)時(shí)間口服LNG可以延遲排卵,但在黃體生成素分泌上升后服用,便不會(huì)抑制排卵,也不會(huì)抑制受精卵著床。研究表明,LNG對(duì)受精卵沒有致畸影響,因此若口服LNG避孕失敗可不必因?yàn)樗幬镆蛩剡x擇人工流產(chǎn)[5,26-27]。

4 生育力保護(hù)

生育問題在世界上仍是突出的,根據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,育齡期夫婦不孕癥發(fā)生率約為8%～12%。我國(guó)各地區(qū)育齡女性發(fā)病率不同,但都呈上升趨勢(shì)。隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展,男女平等的思想被普遍接受,女性在職場(chǎng)活躍程度不亞于男性,使得晚婚晚育變成一種趨勢(shì),而育齡職業(yè)女性不孕癥的發(fā)生率也逐漸提高。隨著人口老齡化加劇,生育力保護(hù)的問題日益突顯,我國(guó)目前生育力保護(hù)主要集中在輔助生殖技術(shù)和育齡期癌癥女性生育力保護(hù)方面,對(duì)于產(chǎn)后生育力保護(hù)方面經(jīng)驗(yàn)尚不足,且關(guān)注力度還有待加強(qiáng)[28]。目前產(chǎn)后保護(hù)生育力的措施主要包括養(yǎng)成良好的生活和工作習(xí)慣、飲食規(guī)律、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、戒煙戒酒、忌熬夜、保持良好的心態(tài),避免經(jīng)常接觸有毒有害物質(zhì)、潔身自愛、避免生殖系統(tǒng)感染和性傳播疾病、選擇適合的生育時(shí)機(jī)、加強(qiáng)避孕、避免反復(fù)流產(chǎn)等。產(chǎn)后避孕通過控制適當(dāng)?shù)纳抽g隔來改善婦女和嬰兒的健康,甚至可能提高母乳喂養(yǎng)率,對(duì)于女性生育力保護(hù)是有利的。意外懷孕的風(fēng)險(xiǎn)與激素避孕方法對(duì)母乳喂養(yǎng)行為產(chǎn)生負(fù)面影響應(yīng)進(jìn)行充分的利弊權(quán)衡。雖然LAM可降低妊娠風(fēng)險(xiǎn),但產(chǎn)后6周有23.5%的女性出于各種原因可能停止母乳喂養(yǎng),而繼續(xù)母乳喂養(yǎng)的女性在產(chǎn)后6月也將補(bǔ)充替代方案[5,13]。因此,從妊娠前和妊娠早期就應(yīng)進(jìn)行產(chǎn)后避孕方式的宣教,并應(yīng)持續(xù)進(jìn)行至分娩住院期間,避免部分女性因過早的性生活或者產(chǎn)后6周未能進(jìn)行產(chǎn)后保健而錯(cuò)失避孕時(shí)機(jī)。

綜上所述,產(chǎn)后及時(shí)避孕及生育力保護(hù)是一個(gè)嶄新的領(lǐng)域,適當(dāng)?shù)纳抽g隔和計(jì)劃妊娠可有效降低不良妊娠和不良分娩發(fā)生率,還能有效避免導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的合并癥以及并發(fā)癥。產(chǎn)后避孕不當(dāng)對(duì)生育力影響很大,如產(chǎn)婦在身體機(jī)能未恢復(fù)前妊娠或終止妊娠對(duì)身體有較大損傷,還可能引發(fā)產(chǎn)褥感染,嚴(yán)重時(shí)可能導(dǎo)致不孕。因此應(yīng)盡早為產(chǎn)婦做好詳盡的產(chǎn)后咨詢服務(wù)以及避孕具體措施,從而避免意外妊娠對(duì)生育力的損害。