周宏巖，黃品同（通信作者）

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院超聲科 浙江 杭州 310003）

肝臟淋巴瘤是來源于淋巴組織的肝臟惡性腫瘤，臨床少見，約占肝腫瘤的6%～8%[1]。肝淋巴瘤臨床特征及超聲特征不典型容易誤診，然而其預(yù)后較差，早期正確診斷十分重要。本研究回顧性分析了14 例超聲造影誤診病例臨床資料，旨在降低肝淋巴瘤誤診率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012 年7 月—2023 年7 月于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院治療前行超聲造影檢查并誤診的14例肝淋巴瘤患者臨床資料。14 例患者中男性11 例，女性3 例；平均年齡（56.79±13.69）歲。病灶均經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢病理證實(shí)為肝淋巴瘤，其中多發(fā)病灶6 例，僅計(jì)入最大病灶。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)病理明確診斷為肝淋巴瘤，且進(jìn)行超聲檢查前未進(jìn)行任何治療；②常規(guī)超聲及超聲造影病灶顯示清晰且資料保存完好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①常規(guī)超聲檢查肝臟病灶顯示不清晰；②超聲造影檢查動態(tài)儲存時間過短等原因?qū)е聼o法對肝臟病灶進(jìn)行分析。

1.2 方法

采用Mindray Resona、GE LOGIQ E9 等超聲機(jī)，配備凸陣探頭，探頭頻率（2～5）MHz?；颊呷∑脚P位或左側(cè)臥位，行二維超聲檢查記錄病灶位置、大小、形態(tài)、邊界、回聲及回聲均勻性等，行彩色多普勒檢查病灶血流信號。顯示病灶最大切面進(jìn)行超聲造影檢查，造影劑使用聲諾維（意大利 Bracco 公司），經(jīng)肘前靜脈注入聲諾維1.5 mL，隨后注入5 mL 0.9%氯化鈉注射液，觀察至少5 min，記錄病灶的增強(qiáng)模式、增強(qiáng)的均勻程度。

1.3 圖像分析

由兩名主治以上高年資醫(yī)生單獨(dú)分析病灶特征，結(jié)果不一致時請上級醫(yī)生評估達(dá)成一致。依據(jù)Alder 半定量法進(jìn)行CDFI 血流分級[2]：0 級：病灶內(nèi)未見明顯血流信號；Ⅰ級：病灶內(nèi)可少量血流信號，點(diǎn)狀或短棒狀血流信號≤2；Ⅱ級：病灶可見較豐富血流信號，點(diǎn)狀或短棒狀血流信號≥3，或條狀血流信號≤2；Ⅲ級：病灶可見豐富血流信號，條狀血流信號≥3，或貫穿整個病灶或半環(huán)狀血流信號。根據(jù)2012 年中國肝CEUS 應(yīng)用指南評估病灶的增強(qiáng)均勻性（均勻、不均勻）及增強(qiáng)模式[3]。①快進(jìn)快退：動脈期呈高增強(qiáng)，門脈期呈低增強(qiáng)；②快進(jìn)慢退：動脈期呈高增強(qiáng)，門脈期呈高增強(qiáng)或等增強(qiáng)，延遲期呈低增強(qiáng)；③快進(jìn)不退：動脈期呈高增強(qiáng)，門脈期及延遲期與肝實(shí)質(zhì)相比呈高增強(qiáng)或等增強(qiáng)。

2 結(jié)果

2.1 誤診情況

14 例患者臨床癥狀無特異性，超聲造影不具有典型表現(xiàn)，治療前超聲造影分別誤診為肝細(xì)胞肝癌5 例、膽管細(xì)胞癌5 例、肝轉(zhuǎn)移癌3 例及肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生1 例；誤診時間7 d～4 個月。

2.2 臨床特征

本研究14 例肝淋巴瘤患者10 例為體檢發(fā)現(xiàn)肝占位，3 例患者因腹痛腹脹、1 例患者畏寒發(fā)熱來就診，無其他不適癥狀，并且3 例患者均無肝大。體格檢查僅1 例患者觸及肝大、2 例患者觸及脾腫大。實(shí)驗(yàn)室檢查9 例患者有乙型肝炎病毒感染、2 例患者EB 病毒感染；血常規(guī)檢查僅1 例患者三系在正常范圍，其余13 例患者均表現(xiàn)為三系異常。肝功能檢查6 例患者堿性磷酸酶明顯升高，8 例患者乳酸脫氫酶明顯升高，6 例患者谷氨轉(zhuǎn)肽酶明顯升高；所有患者AFP 正常，1 例患者CEA 升高；2 例患者CA125 升高；1 例患者CA199 升高。

2.3 確診及治療

①誤診為肝細(xì)胞肝癌5 例，常規(guī)超聲均表現(xiàn)為橢圓形低回聲，內(nèi)部回聲不均勻，其中兩例邊界清晰、3例邊界不清晰。彩色多普勒超聲檢查1 例0 級血流信號、1 例Ⅰ級血流信號，2 例Ⅱ級血流信號，1 例Ⅲ級血流信號。超聲造影均表現(xiàn)為快進(jìn)快退增強(qiáng)模式，其中3例均勻增強(qiáng)、2 例不均勻增強(qiáng)。誤診時間11～41 d。確診后1 例采取化學(xué)治療、1 例采取手術(shù)治療、1 例采取化學(xué)治療聯(lián)合手術(shù)治療、1 例采取超聲引導(dǎo)下射頻消融治療，1 例未在本院治療失聯(lián)。治療后隨訪2～12個月，其中3 例好轉(zhuǎn)出院未復(fù)發(fā)，1 例死亡。②誤診為膽管細(xì)胞癌5 例，常規(guī)超聲2 例表現(xiàn)為低回聲、2 例表現(xiàn)為混合回聲，1 例表現(xiàn)為高回聲；內(nèi)部回聲不均勻，其中2 例邊界清晰、3 例邊界不清晰；1 例呈橢圓形；4 例形態(tài)不規(guī)則。彩色多普勒超聲檢查1 例Ⅰ級血流信號，1 例Ⅱ級血流信號，3 例Ⅲ級血流信號。超聲造影均表現(xiàn)為快進(jìn)快退增強(qiáng)模式，其中3 例均勻增強(qiáng)、2 例不均勻增強(qiáng)。誤診時間7 d～4 個月。確診后1 例采取化學(xué)治療、1 例采取手術(shù)治療，3 例未在本院治療失聯(lián)。治療后隨訪12 個月，其中1 例好轉(zhuǎn)出院未復(fù)發(fā)，1 例死亡。③誤診為肝轉(zhuǎn)移癌3 例，其中一例超聲檢查結(jié)果見圖1。常規(guī)超聲均表現(xiàn)為橢圓形低回聲，內(nèi)部回聲不均勻，邊界清晰。彩色多普勒超聲檢查2 例Ⅱ級血流信號，1 例Ⅲ級血流信號。超聲造影均表現(xiàn)為快進(jìn)快退增強(qiáng)模式，其中2 例均勻增強(qiáng)、1 例不均勻增強(qiáng)。誤診時間11～30 d。確診后1 例采取化學(xué)治療、2 例未在本院治療失聯(lián)。治療后隨訪12 個月死亡。④誤診為肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生1 例，常規(guī)超聲均表現(xiàn)為橢圓形低回聲，內(nèi)部回聲不均勻，邊界清晰。彩色多普勒超聲檢查2 例Ⅱ級血流信號，1 例Ⅲ級血流信號。超聲造影均表現(xiàn)為快進(jìn)慢退增強(qiáng)模式，均勻增強(qiáng)。超聲檢查結(jié)果見圖1。誤診時間64 d。治療后隨訪12 個月好轉(zhuǎn)未復(fù)發(fā)。

圖1 肝淋巴瘤超聲造影誤診病例治療前超聲檢查結(jié)果

3 討論

3.1 臨床特征

肝淋巴瘤臨床表現(xiàn)不典型、多種多樣，可無癥狀，也可以出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀如惡心嘔吐、上腹部脹痛等，約1/3 患者出現(xiàn)全身癥狀如發(fā)熱、肌肉酸痛、體重減輕等[4]。臨床查體可發(fā)現(xiàn)肝臟腫大，但很少出現(xiàn)黃疸[5]。肝淋巴瘤可發(fā)生在任何年齡段，但以中年男性多見[6]。肝淋巴瘤治療及預(yù)后與原發(fā)性肝癌及肝轉(zhuǎn)移癌等具有較大差異，多藥化療是SHL 的主要治療方法，手術(shù)僅用于可切除的PHL 病灶，因此早期和準(zhǔn)確的診斷可以改變治療方案避免不必要手術(shù)[7]。

3.2 診斷與鑒別診斷

在常規(guī)超聲聲像圖上肝淋巴瘤超聲不具有典型表現(xiàn)，可表現(xiàn)為邊界清晰或不清晰，形態(tài)呈橢圓形或不規(guī)則形，大多數(shù)表現(xiàn)低回聲，也可表現(xiàn)為無回聲、高回聲或混合回聲。彩色多普勒檢查表現(xiàn)大多數(shù)表現(xiàn)為較豐富血流信號，這與王彥冬等[8]研究結(jié)果相符合。超聲造影可以實(shí)時動態(tài)觀察肝臟組織及腫瘤微循環(huán)灌注，彌補(bǔ)了常規(guī)超聲不足，提高肝臟局灶性病變檢出率[9]。本研究中肝淋巴瘤超聲造影幾乎均表現(xiàn)為快進(jìn)快退增強(qiáng)模式即門脈期呈高增強(qiáng)，延遲期消退早于周圍肝實(shí)質(zhì)，仔細(xì)觀察病灶動脈期可見血管從病灶周邊向中央走行，這與肝淋巴瘤滋養(yǎng)血管主要來源于病灶周邊粗大動脈，從周邊向中央走行供應(yīng)瘤體有關(guān)。需要與以下疾病進(jìn)行鑒別診斷：①肝細(xì)胞肝癌：由于肝淋巴瘤通常與丙型肝炎和乙型肝炎病毒感染有關(guān)[10]，因此在肝硬化的背景下可能會遇到淋巴瘤性肝損傷，在這些情況下，可能難以區(qū)分肝淋巴瘤 和肝細(xì)胞肝癌。肝細(xì)胞肝癌超聲造影典型者呈“快進(jìn)快出”，與PHL 更加難以鑒別，但仔細(xì)觀察PHL 較肝細(xì)胞肝癌消退更快。另外肝細(xì)胞肝癌常伴甲胎蛋白等腫瘤標(biāo)記物升高，伴有門脈癌栓可做鑒別。②膽管細(xì)胞癌：超聲造影動脈期呈“一過性膨脹性厚環(huán)狀”或“鳥巢樣”高增強(qiáng)[11]；另外大多數(shù)膽管細(xì)胞癌CEA 等腫瘤標(biāo)記物可升高，通常伴有膽管擴(kuò)張，血管移位形式的占位效應(yīng)較明顯并且仔細(xì)觀察可見包膜回縮現(xiàn)象[12]。③肝轉(zhuǎn)移瘤：超聲造影時，肝轉(zhuǎn)移瘤與肝淋巴瘤增強(qiáng)模式相似有時難以鑒別，但轉(zhuǎn)移性肝癌廓清更早，門脈期早期及延遲期呈“黑洞征”；常規(guī)超聲有時肝轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)為牛眼征，患者有無肝外淋巴瘤及其他惡性腫瘤病史有助于鑒別。④肝膿腫：肝淋巴瘤低回聲表現(xiàn)以及發(fā)熱等其他全身癥狀可能肝淋巴瘤與肝膿腫難以區(qū)分。存在移動的內(nèi)部回聲、分隔和異質(zhì)性有利于肝膿腫的診斷。⑤肝囊腫：肝淋巴瘤呈無回聲時應(yīng)注意與肝囊腫進(jìn)行鑒別，肝淋巴瘤病灶后方無回聲增強(qiáng)，這是因?yàn)榱馨土鍪且环N均質(zhì)腫瘤，內(nèi)部反射很少。彩色多普勒或能量多普勒常見血流信號。超聲造影肝囊腫內(nèi)部無增強(qiáng)可作為重要證據(jù)與肝淋巴瘤鑒別。值得注意的是肝淋巴瘤患者幾乎均伴有血常規(guī)三系異常，可伴有乳酸脫氫酶、堿性磷酸酶、谷氨轉(zhuǎn)肽酶等肝功能指標(biāo)明顯升高，CEA 及AFP 等腫瘤標(biāo)記物在正常范圍，可極大提高肝淋巴瘤診斷準(zhǔn)確率。

3.3 誤診原因及防范措施

通過分析本研究中14 例肝淋巴瘤臨床及影像診斷資料，發(fā)現(xiàn)肝淋巴瘤誤診率極高，可能原因如下。①肝淋巴瘤臨床罕見，文獻(xiàn)報道較少，臨床醫(yī)生及超聲醫(yī)生缺乏對肝淋巴瘤的認(rèn)識。日后臨床醫(yī)生及超聲醫(yī)生應(yīng)該更加關(guān)注肝淋巴瘤的研究，提高樣本量，收集臨床及病理資料，總結(jié)疾病特點(diǎn)，增加對肝淋巴瘤疾病的了解。②超聲醫(yī)生對儀器操作不夠規(guī)范，對血流敏感度及彩色增益等未調(diào)節(jié)到最佳狀態(tài)，另外肝臟位置較深處血流信號無法探及也是重要原因。超聲醫(yī)生應(yīng)避免只會看圖說話，要有細(xì)心和耐心，注重儀器調(diào)節(jié)，對病灶進(jìn)行多切面、多方位觀察。超聲造影檢查時應(yīng)仔細(xì)觀察病灶細(xì)微特征，與其他肝惡性腫瘤進(jìn)行鑒別。③臨床醫(yī)生病史采集不夠全面、仔細(xì)。肝淋巴瘤臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查等同樣為肝淋巴瘤診斷提供重要信息，臨床醫(yī)生應(yīng)全面、細(xì)致進(jìn)行病史采集。

4 結(jié)論

肝淋巴瘤臨床上少見，臨床醫(yī)生及超聲醫(yī)生對該疾病認(rèn)識不足，其臨床表現(xiàn)無特異性，并且常規(guī)超聲及超聲造影無明顯特征表現(xiàn)與肝臟其他局灶性病灶難以鑒別，因此容易誤診。常規(guī)超聲呈橢圓形低回聲病灶，彩色多普勒檢查血流較豐富，超聲造影呈“快進(jìn)快退”增強(qiáng)模式，病灶動脈期可見血管從病灶周邊向中央走行，應(yīng)考慮到肝淋巴瘤可能。結(jié)合患者發(fā)熱畏寒、腹痛腹脹等臨床癥狀、乙肝病史、血常規(guī)三系異常、肝功能指標(biāo)異?？山档透瘟馨土鲈\斷誤診率。必要時行超聲引導(dǎo)性肝臟病灶粗針穿刺活檢可明確診斷，幫助臨床選擇合理的治療方案，減少不必要的手術(shù)治療，從而延長患者生存時間。