呂 強(qiáng)

（常熟市中醫(yī)院<新區(qū)醫(yī)院>超聲醫(yī)學(xué)科 江蘇 常熟 215500）

膽囊癌是臨床常見惡性腫瘤，發(fā)病率與患者年齡呈正相關(guān)[1]。膽囊癌惡性程度較高，但因其多與膽囊結(jié)石合并發(fā)生，一方面，早期患者多存在消化不良、發(fā)熱以及不同程度的右上腹疼痛等與膽囊結(jié)石相似的臨床癥狀[2]；另一方面，受膽囊結(jié)石的遮擋，超聲影像檢查時常不能及時發(fā)現(xiàn)癌變病灶[3]，故臨床容易出現(xiàn)漏診現(xiàn)象，耽誤疾病診治，多數(shù)患者就診時已出現(xiàn)不同程度轉(zhuǎn)移，影響預(yù)后[4-5]。因此臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提高對膽囊合并膽囊結(jié)石聲像圖的了解，實現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的診治策略，減少漏診發(fā)生，指導(dǎo)臨床選擇合適治療方法，改善患者預(yù)后。本研究主要分析超聲診斷膽囊癌合并膽囊結(jié)石患者的結(jié)果，總結(jié)臨床診斷體會，探討臨床應(yīng)用價值，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021 年7 月—2023 年6 月常熟市中醫(yī)院收治的80 例經(jīng)疑似膽囊結(jié)石合并膽囊癌患者的臨床資料，其中男性33 例，女性47 例；年齡45～65 歲，平均（52.64±2.31）歲；膽囊結(jié)石最大徑1.2～2.4 cm，平均（1.68±0.15）cm；膽囊結(jié)石病史5～10 年，平均（8.29±0.77）年。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合膽囊結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)，均存在右上腹疼痛、反復(fù)發(fā)作等癥狀；②符合超聲檢查適應(yīng)證；③患者及家屬均知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他膽囊相關(guān)疾病者；②心、肝、腎等重要臟器功能損害者；③臨床資料不完整者。

1.2 方法

所有患者均行超聲檢查：檢查前，所有患者均禁食8～12 h。檢查時，患者可取多體位（坐位、仰臥位或左側(cè)臥位），若患者存在胃內(nèi)積氣較多情況，則可讓其飲水300～500 mL，以減少氣體對檢查結(jié)果的干擾。采用HD5G 型彩色多普勒超聲診斷儀（飛利浦公司生產(chǎn)），設(shè)置腹部凸陣探頭頻率為（2.5～6.0）MHz，從右側(cè)季肋部開始，以縱切、肋間斜切、肋緣下斜切等對肝膽區(qū)域進(jìn)行多切面掃描檢查。觀察患者膽囊內(nèi)部形態(tài)、大小、回聲，結(jié)石大小以及活動性、結(jié)石與膽囊壁周邊組織清晰度等，記錄腫瘤內(nèi)部超聲聲像圖，探查腫瘤內(nèi)部血流情況以及其與肝臟、腹腔、腹腔后淋巴結(jié)等相臨近臟腑組織關(guān)系。掃描探查期間，應(yīng)根據(jù)患者具體情況，及時調(diào)整探頭方向及深度，提高超聲檢查準(zhǔn)確率。檢查后，由兩名臨床經(jīng)驗豐富的超聲影像醫(yī)師共同閱片判定，意見不一致時協(xié)商決定。

1.3 觀察指標(biāo)

①以病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析超聲檢查對膽囊結(jié)石合并膽囊癌的診斷價值，計算靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陰性預(yù)測值、陽性預(yù)測值及超聲檢查與病理結(jié)果在膽囊結(jié)石合并膽囊癌中的一致性；②分析膽囊結(jié)石、膽囊結(jié)石合并膽囊癌患者超聲聲像圖特征。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗；一致性使用Kappa檢驗，Kappa值≥0.75 表示一致性良好；0.4～＜0.75 表示一致性尚可；＜0.4 則表示一致性較差。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲診斷膽囊結(jié)石合并膽囊癌與病理結(jié)果比較

病理檢查結(jié)果顯示：80 例疑似膽囊結(jié)石合并膽囊癌患者中，經(jīng)病理檢查明確膽囊結(jié)石合并膽囊癌患者64 例，其中49 例（76.56%）患者結(jié)石不活動，15 例（23.44%）患者結(jié)石活動尚可；超聲檢查顯示，21 例患者為膽囊結(jié)石，59 例患者為膽囊結(jié)石合并膽囊癌。超聲診斷膽囊結(jié)石合并膽囊癌的靈敏度為90.63%（58/64），特異度為93.75%（15/16），準(zhǔn)確率為91.25%（73/80），陽性預(yù)測值為98.31%（58/59），陰性預(yù)測值為71.43%（15/21）。Kappa檢驗顯示：超聲診斷與病理結(jié)果一致性良好（Kappa值=0.755），見表1。

表1 超聲診斷膽囊結(jié)石合并膽囊癌與病理結(jié)果比較 單位：例

2.2 超聲診斷膽囊結(jié)石、膽囊結(jié)石合并膽囊癌影像聲像圖特征

經(jīng)超聲檢查顯示，膽囊結(jié)石患者膽囊內(nèi)見強(qiáng)回聲團(tuán)伴聲影，膽囊壁光整，膽汁透聲好（見圖1）。膽囊結(jié)石合并膽囊癌患者膽囊內(nèi)見強(qiáng)回聲伴聲影，膽囊底部膽囊壁不規(guī)則增厚，膽囊前壁另見低回聲團(tuán)，向囊腔內(nèi)凸起，CDFI 團(tuán)塊內(nèi)見條狀彩色血流信號（見圖2）。64 例膽囊結(jié)石合并膽囊癌患者超聲聲像圖詳細(xì)特征可分為3 類：①小結(jié)節(jié)型（13 例），聲像圖顯示膽囊病灶內(nèi)部回聲為等回聲或稍高回聲，基底寬，表面不規(guī)則，呈息肉狀，向囊腔方向突出生長，結(jié)石活動情況差；CDFI 可見強(qiáng)弱不同的點狀血流信號，最大流速27.6～36.5 cm/s，RI為0.66～0.71。②厚壁型（21 例），聲像圖顯示病灶內(nèi)部呈低回聲，內(nèi)壁不均勻增厚（0.5～1.5 cm），膽囊形態(tài)改變，結(jié)石強(qiáng)回聲合并聲影。15 例囊壁增厚的結(jié)石中有零星點狀動脈血流信號，最大流速25.3～40.6 cm/s，RI 為0.71～0.95。③實塊型（30 例），聲像圖顯示膽囊體積腫大，邊界模糊，實性腫塊分布不均，內(nèi)無膽汁充盈，低回聲，病灶后方回聲逐漸減小，囊內(nèi)見結(jié)石回聲強(qiáng)合并聲影，結(jié)石無活動。19 例CDFI 呈“樹枝狀”血流信號，最大流速23.7～37.6 cm/s，RI 為0.62～0.76。

圖1 膽囊結(jié)石合并膽囊癌圖像

圖2 膽囊結(jié)石圖像

3 討論

膽囊癌是膽道系統(tǒng)常見惡性腫瘤，但因其常與膽囊結(jié)石合并發(fā)生，早期多無典型臨床表現(xiàn)。受膽囊結(jié)石長期慢性刺激，膽囊壁容易出現(xiàn)上皮增生，最后惡變形成癌癥[6]；另外在影像診斷過程中，病變部位又容易被膽囊結(jié)石的聲像圖阻擋，影響病變部位的及時發(fā)現(xiàn)[7]；再加上目前臨床中對于該類疾病并無特異性的診斷方法，多數(shù)患者均在早期實施膽囊切除中發(fā)現(xiàn)，故臨床診斷時極易出現(xiàn)誤診、漏診情況，耽誤患者診治[8]。近年來膽囊癌發(fā)病率呈增高趨勢，女性表現(xiàn)更為突出，調(diào)查發(fā)現(xiàn)其預(yù)后與患者診治時間早晚密切相關(guān)[9]。因此，臨床中應(yīng)提高膽囊結(jié)石合并膽囊癌的診斷率，盡早進(jìn)行手術(shù)治療，改善患者預(yù)后。

彩超具有操作簡便、無創(chuàng)、無輻射、可重復(fù)使用等優(yōu)點是臨床檢查各類疾病常用輔助手段[10-12]。在膽囊癌檢查診斷中，因其能準(zhǔn)確顯示病灶位置，清晰顯示膽囊壁、膽囊腔及膽囊周圍血流情況，并且在檢查過程中不會受膽囊功能、膽道阻塞的影響，備受廣大醫(yī)務(wù)工作者喜愛[13]。但因膽囊癌常合并膽囊結(jié)石發(fā)病，膽囊結(jié)石通過對膽囊壁的長期刺激，導(dǎo)致膽囊壁出現(xiàn)炎性損傷，膽囊黏膜壁出現(xiàn)不典型增生，發(fā)生癌變，這一病理學(xué)基礎(chǔ)也為超聲觀察囊壁變化情況奠定了基礎(chǔ)。當(dāng)膽囊結(jié)石多發(fā)時，檢查過程中病灶容易被結(jié)石遮擋，造成漏診[14]。本研究顯示，超聲診斷膽囊結(jié)石合并膽囊癌的靈敏度為90.63%，特異度為93.75%，準(zhǔn)確率為91.25%，陽性預(yù)測值為98.31%，陰性預(yù)測值為71.43%。超聲診斷與病理結(jié)果一致性良好（Kappa值=0.755）。然而在超聲檢查中仍有患者與病理診斷結(jié)果不一致，分析原因可能是：①病灶過小，超聲分辨率有限，臨床出現(xiàn)誤診；②受膽囊結(jié)石強(qiáng)回聲后的寬大聲影影響，部分腫塊型患者腫瘤病灶被掩蓋，囊壁增厚不明顯，CDFI 無血流信號；③部分厚壁型患者，與慢性膽囊炎囊壁相似（內(nèi)壁粗糙，囊壁增厚0.5cm）；④檢測時未仔細(xì)觀察囊壁改變情況，且檢測過程中未使用多體位、多切角檢查。

針對此次超聲診斷膽囊結(jié)石合并膽囊癌超聲聲像圖發(fā)現(xiàn)：超聲檢測時可通過觀察囊壁厚度、回聲等確定膽囊結(jié)石情況；在囊壁無明顯增厚及血流信號時，應(yīng)警惕其為膽囊癌可能；膽囊癌合并膽囊結(jié)石患者多為直徑較大的單發(fā)結(jié)石，結(jié)石活動性差，臨床癥狀不明顯，膽汁黏稠渾濁，檢查時應(yīng)特別注意。在檢查過程中針對多發(fā)結(jié)石且結(jié)石直徑較大患者應(yīng)定期復(fù)查，做好隨訪，以防發(fā)生癌變；而在合并膽囊結(jié)石患者檢測過程中應(yīng)采取多體位、多切角進(jìn)行檢查，減少漏診情況發(fā)生。另外需注意的是，膽囊癌臨床表現(xiàn)與膽囊結(jié)石合并感染表現(xiàn)較為相似，患者均可出現(xiàn)發(fā)燒、腹痛等癥狀，當(dāng)腫瘤侵及肝門時，會發(fā)生黃疸，容易被誤診為膽囊結(jié)石合并感染，影響膽囊癌的早期診斷，導(dǎo)致患者錯失最佳手術(shù)時機(jī)[15]。膽囊結(jié)石合并厚壁型膽囊炎，若發(fā)生感染不易與膽囊慢性炎癥區(qū)別。因此，超聲檢查膽囊多發(fā)結(jié)石聲像表現(xiàn)，還應(yīng)注意是否合并膽囊癌。

綜上所述，超聲診斷膽囊結(jié)石合并膽囊癌具有較高的應(yīng)用價值，可作為臨床診斷膽囊癌的首選方法，但在檢測過程中應(yīng)注意仔細(xì)辨別，提高診斷準(zhǔn)確率，更好地為臨床治療提供參考。