李紅娟，吳茂林，吳 靜，李 輝，張麗麗，董 雪

（天水市第一人民醫(yī)院超聲科 甘肅 天水 741000）

卵圓孔在出生后隨著肺循環(huán)的建立和左房壓力的升高會(huì)逐步關(guān)閉，3 歲后仍未閉合稱(chēng)為卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO），是成人最常見(jiàn)的先天性心臟病[1]。偏頭痛以反復(fù)性、單側(cè)搏動(dòng)性中重度頭痛為主要癥狀，是一種慢性血管神經(jīng)障礙性疾病[2]。有多數(shù)研究證實(shí)PFO 和偏頭痛的相關(guān)性，PFO 患者常伴有偏頭痛的癥狀，并且偏頭痛患者中PFO 的患病率明顯增高，認(rèn)為PFO 存在右向左分流（RLS）使患者出現(xiàn)偏頭痛癥狀，經(jīng)PFO介入封堵術(shù)后的患者偏頭痛癥狀得到明顯改善[3-4]。經(jīng)食管心臟超聲（transesophageal echocardiography，TEE）聯(lián)合右心聲學(xué)造影常作為臨床檢測(cè)PFO 的金標(biāo)準(zhǔn)，但因TEE 其操作具有侵入性，部分患者對(duì)此不耐受，使其限制了在臨床中的應(yīng)用[5]。經(jīng)顱多普勒發(fā)泡試驗(yàn)（contrast transcranial Doppler，c-TCD）具有無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，注射激活鹽水后流經(jīng)心臟，觀察大腦中動(dòng)脈處是否出現(xiàn)微栓子信號(hào)從而判斷是否發(fā)生RLS，可能具有較高的診斷PFO 合并偏頭痛的價(jià)值[6]。因此本研究分析c-TCD對(duì)PFO 患者合并偏頭痛的篩查價(jià)值，為PFO 并偏頭痛的臨床診治提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年3 月—2023 年3 月天水市第一人民醫(yī)院收治的擬診斷為PFO 并偏頭痛患者185 例，其中男性49例，女性136 例；年齡21～56 歲，平均（43.65±5.19）歲；偏頭痛病程2～7 年，平均（4.35±1.67）年；疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）：（5.35±0.62）分；體質(zhì)量指數(shù)（22.45±1.12）kg/m2。經(jīng)TEE 和右心聲學(xué)造影檢查確診PFO 并偏頭痛73 例，非PFO 并偏頭痛112 例（其中緊張性偏頭痛51 例、叢集性偏頭痛31 例、前庭性偏頭痛11 例、藥物使用過(guò)度性頭疼12 例、月經(jīng)期偏頭痛7 例）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院主訴為偏頭疼，且病因不明；②c-TCD、TEE、右心聲學(xué)造影檢查結(jié)果完整；③年齡＞20 歲；④依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料缺失不能滿足研究需求者；②伴有先天性疾病、肝腎等重要器官功能障礙或嚴(yán)重心腦血管疾病者；③嚴(yán)重精神障礙、語(yǔ)言障礙者。

1.2 方法

1.2.1 c-TCD 檢查 患者取仰臥位，建立一側(cè)肘靜脈通路后，連接三通，另一側(cè)連接帶有10 mL 0.9%氯化鈉注射液的注射器。使用德力凱4-Delica 的經(jīng)顱多普勒超聲診斷儀。安裝栓子檢測(cè)設(shè)備，監(jiān)測(cè)患者大腦中動(dòng)脈。采取彈丸式（2～3 s）迅速注入激活生理鹽水（兩支10 mL 注射器，1 支抽入1 mL 空氣，另一支抽取9 mL 0.9%氯化鈉注射液后加入1 mL 患者血液，兩支注射器連接三通，來(lái)回推注至空氣與鹽水、血液完全混合，并將配置好的激活鹽水推至1 支注射器內(nèi)），計(jì)時(shí)檢測(cè)10 s 內(nèi)微氣泡信號(hào)。檢測(cè)結(jié)果為陰性者，從肘靜脈迅速注入激活鹽水，計(jì)時(shí)并囑患者在注入5 s 后完成Valsalva 動(dòng)作，監(jiān)測(cè)10 s 內(nèi)的微氣泡信號(hào)。參照1999年威尼斯會(huì)議[7]分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)微栓子信號(hào)，陰性，為Ⅰ級(jí)；②1～10 個(gè)微栓子信號(hào)，為Ⅱ級(jí)；③11～25 個(gè)微栓子信號(hào)未形成雨簾，為Ⅲ級(jí)；④＞25 個(gè)微栓子信號(hào)形成雨簾，為Ⅳ級(jí)。Ⅱ～Ⅳ均為陽(yáng)性，表示存在明顯RLS，可診斷為PFO。

1.2.2 右心聲學(xué)造影檢查 患者取左側(cè)臥位，使用Philips iE33 彩色多普勒超聲診斷儀，常規(guī)檢查患者的心臟形態(tài)、房室腔大小、心內(nèi)結(jié)構(gòu)等，觀察房室間血流情況、卵圓孔瓣和繼發(fā)間隔之間有無(wú)裂隙。應(yīng)用彩色多普勒血流成像觀察有無(wú)心房水平穿隔分流束。建立左上肢肘正中靜脈通道，注射激活生理鹽水（制備方法與上相同），囑患者咳嗽或做Valsalva 動(dòng)作，觀察充分顯影后的右心前三個(gè)心動(dòng)周期分流情況，左心房?jī)?nèi)微泡數(shù)量≥3 個(gè)為陽(yáng)性。

1.2.3 TEE 檢查 患者含服丁卡因膠漿局部麻醉后，囑患者取左側(cè)臥位，使用Philips EPIQ 7C 彩色多普勒超聲診斷儀，將探頭插入至患者食管中下段，使雙心房水平切面清晰顯示，觀察原發(fā)隔和繼發(fā)隔之間是否存在縫隙，出現(xiàn)左向右或右向左的分流可視為陽(yáng)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；一致性采用Kappa檢驗(yàn)，Kappa值≥0.75 表示一致性良好；0.4～＜0.75 表示一致性尚可；＜0.4 則表示一致性較差。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 c-TCD 對(duì)PFO 并偏頭痛的篩查價(jià)值

將TEE 和右心聲學(xué)造影視為PFO 診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，c-TCD 檢出PFO 并偏頭痛73 例，非PFO 并偏頭痛112 例；與TEE 聯(lián)合右心聲學(xué)造影對(duì)照，c-TCD 檢出PFO 并偏頭痛的靈敏度為93.15%（68/73）、特異度為97.32%（109/112）、準(zhǔn)確率為95.68%（177/185）、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為95.77%（68/71）、陰性預(yù)測(cè)值為95.61%（109/114），Kappa值為0.909，與金標(biāo)準(zhǔn)一致性極強(qiáng)，詳情見(jiàn)表1。

表1 c-TCD 對(duì)PFO 合并偏頭痛的篩查結(jié)果 單位：例

2.2 影像資料

c-TCD 檢查結(jié)果顯示存在右向左分流，大量雨簾狀微氣泡，見(jiàn)圖1；右心聲學(xué)造影檢查下可見(jiàn)存在大量右向左分流，似可見(jiàn)部分造影劑來(lái)自肺靜脈，見(jiàn)圖2；TEE檢查可見(jiàn)房間隔延續(xù)中斷，于卵圓窩處可見(jiàn)一搭錯(cuò)樣結(jié)構(gòu)，呈長(zhǎng)管樣，存在雙向分流信號(hào)，見(jiàn)圖3。

圖1 c-TCD 檢查可見(jiàn)大量雨簾狀微氣泡

圖2 右心聲學(xué)造影檢查可見(jiàn)右向左分流

圖3 TEE 檢查可見(jiàn)房間隔延續(xù)中斷，存在雙向分流信號(hào)

3 討論

偏頭痛是一種慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，常表現(xiàn)為持續(xù)、反復(fù)、間斷性的搏動(dòng)樣偏側(cè)疼痛，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，有研究顯示偏頭痛與PFO 導(dǎo)致的RLS 具有相關(guān)性，對(duì)PFO 患者實(shí)行封堵術(shù)有明顯改善效果[8-9]。對(duì)于PFO臨床上常用TEE 聯(lián)合右心聲學(xué)造影作為診斷PFO 的金標(biāo)準(zhǔn)，TEE 進(jìn)行檢測(cè)時(shí)，將探頭置于患者胸壁，能直接顯示原發(fā)隔和繼發(fā)隔間的融合情況和細(xì)小分流，但在檢查時(shí)需要食管插管具有侵入性，易對(duì)咽喉產(chǎn)生損傷，一定程度上限制了其在臨床的應(yīng)用[10-11]。c-TCD 通過(guò)注射激活鹽水，若在大腦中動(dòng)脈檢出微栓子信號(hào)則表示存在RLS，可考慮為PFO，并具有無(wú)創(chuàng)、安全的優(yōu)點(diǎn)，且不受患者體位的限制[12-13]。因此本研究將探討c-TCD 對(duì)診斷PFO 的應(yīng)用價(jià)值。

本研究顯示，c-TCD 診斷偏頭痛靈敏度為93.15%、特異度為97.32%、準(zhǔn)確率為95.68%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為95.77%、陰性預(yù)測(cè)值為95.61%，Kappa值為0.909，與金標(biāo)準(zhǔn)一致性極強(qiáng)。說(shuō)明c-TCD 應(yīng)用于PFO 合并偏頭痛患者診斷的效能較佳。這與張輝等[14]的研究結(jié)果類(lèi)似，也顯示c-TCD 具有較高的靈敏度和準(zhǔn)確率，并且一致性較高（Kappa=0.909）。c-TCD 通過(guò)注射激活鹽水，觀察大腦中動(dòng)脈是否出現(xiàn)微栓子信號(hào)，考慮是否存在RLS，進(jìn)而判斷PFO。在操作時(shí)，需要患者配合完成Valsalva 動(dòng)作，這是該操作的獨(dú)特之處，因有研究表明，48.28%～75.41%的患者處于靜息狀態(tài)下卵圓孔是閉合的，受某些誘因的影響，出現(xiàn)一過(guò)性的右心房壓力升高，才能暫時(shí)開(kāi)放卵圓孔，檢測(cè)RLS，提高c-TCD 對(duì)PFO 合并偏頭痛的診斷[15]。并有研究也顯示，c-TCD 診斷時(shí)，行Valsalva 動(dòng)作可提高診斷率[16]。但c-TCD 存在部分局限性，栓子數(shù)量、大小、來(lái)源仍不明確。對(duì)于金標(biāo)準(zhǔn)為陰性，而c-TCD 為陽(yáng)性的部分患者，可能與卵圓孔面積較小有關(guān)，即使做出Valsalva 動(dòng)作后，右心房的壓力也不足以誘導(dǎo)出RLS。本研究c-TCD 相較于金標(biāo)準(zhǔn)，靈敏度為93.15%、特異度為97.32%也證實(shí)了這一點(diǎn)，因其一致性較高，可考慮將c-TCD 作為T(mén)EE 聯(lián)合右心聲學(xué)造影的替代檢查。

綜上所述，c-TCD 診斷PFO 敏感度、準(zhǔn)確率較高，具有無(wú)創(chuàng)、安全的優(yōu)勢(shì)，患者就診時(shí)更容易接受，可將c-TCD 作為無(wú)創(chuàng)篩查PFO 的手段。因樣本量較少且只選擇本院的患者，后續(xù)仍需要多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究，為診斷偏頭痛合并PFO 提供更可靠的診斷價(jià)值。