柳冬兵，徐甦，劉加新

浙江中醫(yī)藥大學附屬湖州中醫(yī)院消化科，浙江 湖州 313000

慢性萎縮性胃炎（CAG）因臨床表現缺乏特異性，常在胃鏡檢查中被診斷，但作為胃癌最主要危險因素之一，萎縮程度與癌變風險呈正相關，且萎縮范圍隨年齡增長而擴大。目前主張在根除幽門螺桿菌（Hp）感染的前提下，可予補充葉酸等治療[1]，但仍存在一定的爭議，部分研究甚至得出補充抗氧化維生素并不是控制高危人群胃癌的有效方法[2]。CAG 屬中醫(yī)學胃脘痛、痞滿、嘈雜等范疇，CAG 中醫(yī)證型分布以脾胃虛弱證最常見[3]，在既往的研究中，筆者發(fā)現脾胃虛弱證最多見，單純的胃絡瘀血證較少，但胃絡瘀血證發(fā)病年齡最高，病程最長，常與脾胃氣虛相兼為病，表現為虛實夾雜之候[4]。徐甦教授結合自己多年臨證經驗，結合久病入絡學術思想，指出氣虛絡瘀是60 歲以上老年人群CAG 的核心病機，健脾益氣、活血通絡法是其常用治法。

1 益氣活血通絡治療CAG 理論淵源

《黃帝內經》首次提出經脈及絡脈的概念，指出水谷精微入于五臟，在里生成營氣充盈于脈中，溢于絡脈與孫絡，在外表現為神氣，絡脈是氣血流通的通道，也是邪氣入侵人體的途徑，且臟腑氣血虧虛隨年齡增長而加重，指出男子“五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁”，女子“五七，陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮”。張仲景在《金匱要略》首篇《臟腑經絡先后病脈證》中著重闡述了“經絡受邪入臟腑”等臟腑經絡先后病的傳變規(guī)律，提出“絡病證治”用藥經驗，如行氣活血通絡法、辛散宣通通絡法、蟲蟻搜剔通絡法等。葉天士承《黃帝內經》絡脈學說及張仲景“絡病證治”用藥經驗，首創(chuàng)“久病入絡”“久痛入絡”理論，并應用在胃病的治療當中，提出了“病經數載，已入胃絡”“胃痛久而屢發(fā)，必有凝痰聚瘀”的學術觀點，提出經絡當分經論治的思想，創(chuàng)立諸多治絡之法，如辛潤通絡、辛溫通絡、蟲蟻通絡、補氣通絡等。同時，葉天士認為奇經八脈為經脈之海，是絡脈氣血灌注的源頭，特別強調“參之奇經為治”的原則，治絡脈病的同時不忘補益奇經，結合其在《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》治程氏胃病案，補絡氣與補絡血相結合的治法是其常用治法。王清任進一步明確了絡病與瘀血的關系，重視氣血，詳細闡述氣虛致瘀，其補氣防瘀的觀點具有深刻的治未病思想，并創(chuàng)立了補氣活血通絡法。張錫純對久病入絡亦有研究，同時重視氣在人體的作用，治絡病常以補氣活血法取效，補氣首推黃芪，并用黨參、白術、山藥等，通絡喜用三棱與莪術等?，F代醫(yī)家吳以嶺創(chuàng)立“三維立體網絡系統(tǒng)”作為絡病學說的理論框架，“絡病證治”作為辨證論治體系，指出絡脈是“行血氣”的通路，總結出絡病的病理變化有絡氣郁滯、絡脈瘀阻、熱毒滯絡、絡虛不榮等不同，提出“絡以通為用”的治療原則[5-6]。燕東等[7]提出胃絡瘀阻是CAG 發(fā)病的關鍵因素。單兆偉認為瘀血阻絡是致使CAG 向腸化、不典型增生，甚至癌變轉化的癥結所在[8]。徐甦教授在治療老年CAG 中，受葉天士及張錫純影響頗多，認為老年患者，臟氣虧虛是CAG 癌前病變的病理基礎，加之病久，氣滯、血瘀、食積及毒邪互結進一步耗傷氣血，最終導致毒損胃絡，胃絡瘀阻是其基本病機。

2 老年CAG 病機特點

老年CAG 患者內鏡下表現為腺體萎縮變薄，固有腺數目減少，黏膜粗糙呈顆粒狀改變，腸上皮化生明顯，甚至伴隨不典型增生等。胃黏膜象與萎縮性胃炎中醫(yī)證型具有明顯相關性[9]。徐教授認為，中醫(yī)望診需拓寬視野，鏡下表現及病理應作為中醫(yī)望診的重要部分，如內鏡下胃黏膜色淡，以白像為主，黏膜變平薄，胃壁蠕動減弱，病理顯示腺體萎縮，屬中醫(yī)氣虛之象；黏膜粗糙呈顆粒狀，病理腸化明顯，甚至伴隨不典型增生，為中醫(yī)血瘀之證。臨證中徐教授重視舌脈的診斷，尤其舌下絡脈的觀察，認為舌下脈絡的色澤、充盈度、扭曲度及脈絡的分支密度可辨別血瘀的輕重程度，脈象跳動的沉細程度可辨別氣虛的嚴重程度。徐教授認為內鏡望診及脈診先于舌下絡脈，因奇經八脈初期的代償作用，絡病初期舌下絡脈未必有明顯瘀血征象。然脾胃氣虛為本，病久遷延，氣虛血液運行不暢則致絡脈瘀阻為標，如葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出：“初病在經，久病入絡，以經主氣，絡主血，則知其治氣治血之當然?！毙旖淌谡J為，胃屬陽明，本為多氣多血之府，然隨年老體衰，氣血必將衰敗，胃絡從胃之大絡分出，無處不到，纖細微小，血流之速漸緩，加之易受外邪侵襲或飲食自傷，則易于凝滯，遷延日久，絡脈不通則生瘀血，久而不化，積聚成瘤。當然，徐教授認為氣虛絡瘀雖為老年CAG 的核心病機，但臨證中仍需辨證，仍有肝胃不和、脾胃濕熱、胃陰虧虛、寒熱錯雜等不同，不可以偏概全。

3 老年CAG 用藥規(guī)律

現認為CAG 和腸上皮化生屬于癌前狀態(tài)，Hp 被認為是急性胃炎發(fā)展為慢性胃炎，到萎縮性胃炎并最終發(fā)展為惡性腫瘤的主要驅動力之一[10]。根除Hp可消退炎癥，減輕萎縮，并降低胃癌的發(fā)生風險[11-12]。針對老年萎縮性胃炎，同樣需要根除Hp，但基于老年生理病理特點，老年患者常合并其他疾病，如高血壓、糖尿病、腎病等，常規(guī)含鉍劑14 天四聯(lián)療法雖根除Hp 效率較高，但易產生不良反應，如肝腎損害，甚至如克拉霉素等因應用時間長，有延長Q-T 間期風險而導致心臟不良反應，產生心血管意外。徐教授認為，健脾益氣、理氣活血有助于改善胃黏膜微環(huán)境及胃黏膜血流，減輕黏膜的炎癥反應，抑制Hp 的黏附和定值，有條件地區(qū)可在Hp藥敏試驗的基礎上，采用10 天四聯(lián)根除方案聯(lián)合中藥可能對老年患者更為合適。Hp 根除后，逆轉萎縮、延緩腸化的進展，預防胃癌的發(fā)生為治療的重點，現代醫(yī)學尚無有效方法。針對老年CAG 氣虛絡瘀的病機特點，徐教授臨證中以補氣健脾為主，常選用黨參、茯苓、白術、山藥、甘草等；活血以辛味藥為主，常選用莪術、川芎、香茶菜、丹參、紅景天等。在補氣通絡的同時，不忘理氣，避免過補壅滯，加重胃痞癥狀，常選用枳殼、香附、陳皮、萊菔子、沉香曲、檳榔、木香、紫蘇梗等。若患者反酸癥狀明顯，常選用黃連、制吳茱萸、浙貝母、海螵鞘、烏賊骨等。若患者胃脘疼痛明顯，常加用延胡索、預知子。此外，除結合患者病機組方用藥外，還結合患者內鏡下表現及病理特點選擇一些特定藥物，如有明顯腸化者，加用白花蛇舌草、香茶菜，伴不典型增生者，加用九香蟲、藤梨根等。徐教授治療CAG 經驗方為健脾愈萎湯，全方由茯苓、炒白術、陳皮、黨參、炒枳殼、厚樸、香茶菜、川芎、桂枝、炒白芍、延胡索、雞內金、炙甘草、炮姜組成，患者若有時煎藥服用不便，徐教授常以中成藥胃復春與湯藥交替使用，胃復春由紅參、香茶菜和枳殼組成，同樣具有健脾益氣、活血通絡的功效，研究發(fā)現胃復春可有效改善萎縮性胃炎的臨床癥狀及病理組織學情況[13-14]。徐教授雖認為益氣活血通絡為老年CAG 常用治法，但并不拘于此，臨證中仍需仔細辨證，若患者胃陰虧虛口干少苔明顯，則以養(yǎng)胃陰為主，輔以通絡，常選用北沙參、麥冬、石斛、生地黃等；若見患者口中黏膩不爽，苔白厚或黃厚，脈濡，則以化濕為要，常選姜半夏、蒼術、草豆蔻、荷葉、藿香等。若見胃脘灼熱，口苦口渴，口臭，舌紅苔黃，則需清胃熱，常選用蒲公英、白茅根、黃芩、焦梔子、蘆根等。若常法不效，則思大開大合，用血肉有情之品，常選用醋鱉甲、牡蠣、羊肉等。

4 病案舉例

沈某，男，68 歲，2021 年8 月31 日初診。主訴：胃脘部疼痛不適半年，加重1 個月。病史：患者半年前出現胃脘部疼痛不適，伴進食后腹脹，查胃鏡示：CAG 伴糜爛，病理提示：“胃竇、胃角”中度萎縮，輕度腸化，Hp 陰性。間斷服用奧美拉唑、胃蘇顆粒等藥，癥狀無明顯好轉?，F癥見胃脘部劍突下疼痛，上腹部脹滿不適，神疲乏力，惡心，無嘔吐，胃納較差，二便正常。查體：腹部平軟，劍突下壓痛，無反跳痛，肝脾未觸及腫大，墨菲氏征陰性，心肺聽診未見異常。舌淡紅，舌下絡脈青紫增粗，苔薄白，脈細澀。西醫(yī)診斷：CAG 伴腸上皮化生。中醫(yī)診斷：胃脘痛（氣虛血瘀證）；治則治法：健脾益氣，活血通絡，予健脾愈萎湯加減。處方：茯苓、炒白術各15 g，黨參、香茶菜、川芎、厚樸、炒白芍、雞內金各10 g，陳皮、延胡索、桂枝、炒枳殼各6 g，沉香曲9 g，炙甘草3 g，炮姜5 g。7 劑，每天1 劑，早晚2 次煎服。

2021 年9 月7 日二診：訴胃脘部偶有隱痛，腹脹好轉，于初診方藥基礎上減沉香曲，加莪術10 g，繼服14 劑。

2021 年9 月21 日三診：訴胃脘部無疼痛不適，無腹脹，神疲乏力感不明顯，胃納好轉，于二診方藥基礎上減延胡索、炮姜。

調治3 個月后面色紅潤而有神，脈平復，繼續(xù)以胃復春膠囊每次4 粒，每天3 次，口服3 個月后復查胃鏡：慢性淺表性胃炎，病理：“胃竇”輕度淺表性胃炎，“胃角”輕度淺表性胃炎，輕度腸化。

按：本例屬CAG，胃脘痛典型案例，患者老年男性，長期劍突下疼痛，腹脹，神疲乏力，胃納差，結合舌下絡脈青紫增粗，苔薄白，脈細澀，辨證屬氣虛血瘀證。氣虛血液運行不暢，絡脈瘀阻，治療當以健脾益氣、活血通絡，方選健脾愈萎湯加減。方中茯苓、白術、黨參、甘草具四君子湯之意，善健脾益氣；陳皮理氣健脾；川芎、延胡索辛散溫通，活血行氣止痛；香茶菜活血散瘀解毒，現代藥理研究發(fā)現其所含的二萜類成分具有抗腫瘤作用[15]，徐教授在萎縮伴腸化，甚至不典型增生時常喜用；桂枝合甘草溫陽化氣，助血運行，合炮姜溫胃止惡；枳殼、厚樸行氣除滿；沉香曲由沉香、柴胡、砂仁、郁金、烏藥、前胡、白芷、藿香等20 余味中藥制成，善疏肝健脾，和胃化滯，《飲片新參》謂之其能“理脾胃氣，止痛瀉，消脹滿”，李乾構認為氣痞宜用沉香曲[16]，現代藥理研究發(fā)現沉香具有促進胃腸排空及抗?jié)兊茸饔肹17]，徐教授臨證中喜用沉香曲，認為其融合多種藥性，功效豐富，而CAG 有時病機繁雜，常相兼為病，故能針對繁雜的病機起到一藥多用的作用；白芍合甘草其義有二：一為緩急止痛，二為酸甘化陰，順“胃喜濕而惡燥”之性，防辛溫藥耗氣傷陰；輔以雞內金健胃消食。二診時患者腹脹腹痛好轉，因沉香曲價格較昂貴，故減之，加用莪術以增強行氣活血止痛之力。三診時患者無疼痛不適，減延胡索，繼續(xù)予川芎、莪術活血行氣，減炮姜防長期溫燥傷及胃陰，患者諸癥平復后續(xù)予胃復春膠囊口服益氣活血通絡。

5 小結

徐教授認為隨著年齡的增長，氣血漸衰敗，絡脈為氣血運行通道，加之病久，氣滯、血瘀、食積及毒邪互結進一步耗傷氣血，最終導致毒損胃絡、胃絡瘀阻是老年CAG 患者的基本病機，絡脈當以通為用，治療以健脾益氣、活血通絡為主。徐教授基于“久病入絡”理論創(chuàng)制的健脾愈萎湯，具有健脾補氣、理氣活血、消痞止痛之功，將在今后的臨床及科研中進一步論證其治療CAG 的作用機理。