劉 澤，王立新，趙 宇，楊 麗，劉東庭，祝巾玉

1. 首都醫(yī)科大學(xué)延慶教學(xué)醫(yī)院內(nèi)科教研室（北京 102100）

2. 北京市延慶區(qū)醫(yī)院（北京大學(xué)第三醫(yī)院延慶醫(yī)院）心內(nèi)科（北京 102100）

冠心病具有發(fā)病率高、致死率高的特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)具有個(gè)體差異性，容易出現(xiàn)漏診、誤診，因此是醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)的重要部分。傳統(tǒng)教學(xué)多以教師為主體，全科醫(yī)師對(duì)冠心病的理論知識(shí)主要來(lái)自課堂。但在實(shí)際工作中，癥狀典型的冠心病患者相對(duì)少見(jiàn)，尤其是急性心肌梗死，需要通過(guò)綠色通道快速處理、爭(zhēng)分奪秒救治。若全科醫(yī)師對(duì)這類(lèi)患者的救治缺乏系統(tǒng)認(rèn)識(shí)，臨床培訓(xùn)結(jié)束后仍可能難以勝任臨床實(shí)際工作。專(zhuān)題討論課（Seminar）的要點(diǎn)是學(xué)生與授課教師共同參與某一問(wèn)題的研究或研討[1-2]。案例教學(xué)法（casebased learning, CBL）以案例為導(dǎo)向，其教學(xué)思想是“以學(xué)生為主體，以問(wèn)題為中心”[3]。在教學(xué)中，兩種方法聯(lián)合應(yīng)用可有效改善學(xué)生的學(xué)習(xí)狀況。本研究旨在通過(guò)Seminar 結(jié)合CBL 教學(xué)法在三年制臨床醫(yī)學(xué)鄉(xiāng)村醫(yī)生定向班學(xué)生冠心病教學(xué)中的實(shí)踐應(yīng)用，驗(yàn)證其對(duì)提高學(xué)生學(xué)習(xí)積極性、動(dòng)手動(dòng)腦能力及臨床勝任力方面的作用，為改善傳統(tǒng)教學(xué)法教學(xué)質(zhì)量不佳的現(xiàn)狀提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2021 年4 月至2022 年12 月在北京市延慶區(qū)醫(yī)院內(nèi)科實(shí)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)鄉(xiāng)醫(yī)定向班專(zhuān)科學(xué)生為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀(guān)察組。本研究經(jīng)北京市延慶區(qū)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批同意（2021020501）。

1.2 方法

觀(guān)察組與對(duì)照組由同一組教師帶教。對(duì)照組采用傳統(tǒng)講授法，通過(guò)多媒體課件進(jìn)行系統(tǒng)性知識(shí)講解。觀(guān)察組采用Seminar 結(jié)合CBL 教學(xué)法，主要包含三部分：①課前準(zhǔn)備：教師以《內(nèi)科學(xué)》教材中的冠心病內(nèi)容為教學(xué)內(nèi)容，準(zhǔn)備相關(guān)病例，提前將學(xué)習(xí)選題發(fā)給學(xué)生。學(xué)生以小組為單位進(jìn)行課前討論，查閱文獻(xiàn)，提出問(wèn)題及討論解決方案，并選出組長(zhǎng)作好相關(guān)記錄。②授課過(guò)程：教師介紹課程主題，引入經(jīng)典案例，組長(zhǎng)圍繞該案例及研討主題進(jìn)行分析，包括對(duì)疾病發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療方案、國(guó)際研究前沿等進(jìn)行陳述，提出亟待解決的問(wèn)題。所有成員可圍繞以上內(nèi)容進(jìn)行討論，闡述觀(guān)點(diǎn)。帶教教師對(duì)模糊概念及關(guān)鍵問(wèn)題現(xiàn)場(chǎng)答疑解惑，指導(dǎo)學(xué)生完成教學(xué)大綱要求熟悉掌握的知識(shí)點(diǎn)，培養(yǎng)學(xué)生綜合能力。③總結(jié)性評(píng)價(jià)：總結(jié)本次課程的重難點(diǎn)，對(duì)學(xué)生的表現(xiàn)給予評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)措施。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

包括理論考試成績(jī)、技能操作成績(jī)、教學(xué)滿(mǎn)意度、教學(xué)效果。理論考核包括基礎(chǔ)理論、專(zhuān)科理論，總分 100 分。技能操作考核為病例分析、專(zhuān)科操作，由帶教老師進(jìn)行演示，護(hù)士長(zhǎng)把關(guān)，最后統(tǒng)一抽考，總分100 分。教學(xué)滿(mǎn)意度按“非常同意”“同意”“一般”“不同意”“非常不同意”進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿(mǎn)意度=（非常同意人數(shù)+同意人數(shù)）／總?cè)藬?shù)×100%。教學(xué)效果采用問(wèn)卷調(diào)查的方式評(píng)價(jià)，問(wèn)卷內(nèi)容包括激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高溝通能力、提高自學(xué)能力、提高解決問(wèn)題能力、提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作、加深師生交流六個(gè)方面。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。滿(mǎn)足正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示、組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（n，%）表示、采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共納入80 名學(xué)生，觀(guān)察組和對(duì)照組各40名，發(fā)放問(wèn)卷80 份，回收問(wèn)卷80 份。觀(guān)察組男性12 名、女性28 名，年齡 21～24 歲、平均年齡（22.05±0.45）歲；對(duì)照組男性15 名、女性25 名，年齡20～24 歲、平均年齡（21.02±0.73）歲。兩組年齡、性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。

2.2 兩組考試成績(jī)比較

觀(guān)察組理論考試成績(jī)（90.24±5.26 vs.86.31±3.52，P＜0.001）、技能操作成績(jī)（81.06±4.53 vs. 74.85±4.89，P＜0.001）均顯著高于對(duì)照組，見(jiàn)表1。

表1 兩組考試成績(jī)比較（±s）Table 1. The comparison of test scores between two groups (±s)

表1 兩組考試成績(jī)比較（±s）Table 1. The comparison of test scores between two groups (±s)

考試成績(jī) 觀(guān)察組（n=40） 對(duì)照組（n=40） t值 P值理論考試成績(jī) 90.24±5.26 86.31±3.52 4.566 ＜0.001技能操作成績(jī) 81.06±4.53 74.85±4.89 3.297 ＜0.001

2.3 兩組教學(xué)滿(mǎn)意度比較

觀(guān)察組教學(xué)滿(mǎn)意度高于對(duì)照組（87.50% vs.70.00%，P=0.026），見(jiàn)表2。

表2 兩組教學(xué)滿(mǎn)意度比較（n，%）Table 2. The comparison of teaching satisfaction between two groups (n, %)

2.4 兩組教學(xué)效果比較

觀(guān)察組在教學(xué)效果六個(gè)方面均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組教學(xué)效果比較（n，%）Table 3. The comparison of teaching effect between two groups (n, %)

3 討論

鄉(xiāng)醫(yī)全科醫(yī)師培訓(xùn)針對(duì)擬在農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從事全科醫(yī)療工作的臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)專(zhuān)科學(xué)生，經(jīng)培訓(xùn)合格可取得執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格?！?+2 模式”指學(xué)生經(jīng)3 年專(zhuān)科學(xué)習(xí)畢業(yè)后再經(jīng)2年規(guī)范化培訓(xùn)，這是落實(shí)農(nóng)村地區(qū)現(xiàn)階段全科醫(yī)生制度、提高基層衛(wèi)生診療水平的重要方式[4]。冠心病是我國(guó)居民致死、致殘的主要疾病之一，近年來(lái)呈不斷年輕化趨勢(shì)，農(nóng)村心梗死亡率持續(xù)高于城市水平，若治療延誤將引發(fā)嚴(yán)重后果[5]。冠狀動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)細(xì)小且復(fù)雜，因此學(xué)生對(duì)其供應(yīng)心肌的空間立體關(guān)系理解不夠深刻。此外，冠心病癥狀多、不典型，且心梗發(fā)病急、并發(fā)癥多，學(xué)生在臨床工作時(shí)往往難以準(zhǔn)確診斷疾病及判斷預(yù)后，其對(duì)疾病的掌控及治療信心欠佳，也會(huì)使患者及家屬產(chǎn)生不信任感[5-6]。

傳統(tǒng)教學(xué)模式存在引導(dǎo)學(xué)生不力、學(xué)生參與積極性不高等局限性[7-8]。Seminar 教學(xué)法為歐美國(guó)家常用的教育模式，它倡導(dǎo)教師和學(xué)生均是教學(xué)主體，鼓勵(lì)師生之間進(jìn)行學(xué)術(shù)交流和溝通，從而共同啟發(fā)和提高，這種教學(xué)模式重新建構(gòu)和全面發(fā)展了一種新型的師生關(guān)系[9-11]。Seminar 教學(xué)法可以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極主動(dòng)性及掌握知識(shí)持久性，是對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)的有益補(bǔ)充[12-13]。CBL 教學(xué)法是以案例為導(dǎo)向的一種教學(xué)模式，其通過(guò)真實(shí)的病例展開(kāi)。如，一例中年男性，突發(fā)持續(xù)性胸痛2 小時(shí)，伴大汗、瀕死感來(lái)診，既往高血壓、糖尿病病史，急診心電圖顯示前壁導(dǎo)聯(lián)ST 段提高。帶教老師引導(dǎo)學(xué)生圍繞病例特點(diǎn)，討論并回答冠心病的臨床表現(xiàn)、病因、危險(xiǎn)分層、治療策略及評(píng)估預(yù)后等一系列問(wèn)題，使得學(xué)生深刻理解多種類(lèi)型冠心病，具有較強(qiáng)的教學(xué)意義。

本研究將兩種教學(xué)方法聯(lián)合，與既往應(yīng)用的教學(xué)模式相比較，增加了學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性，通過(guò)引入真實(shí)病例，兼顧臨床知識(shí)、實(shí)踐操作及臨床思維等綜合素質(zhì)培養(yǎng)，可明顯提升學(xué)生的學(xué)習(xí)成績(jī)。課前學(xué)生查詢(xún)文獻(xiàn)，不斷研究探索，將知識(shí)融會(huì)貫通，課上師生互動(dòng)交流，不僅活躍了課堂氣氛，增加了學(xué)生解決問(wèn)題的能力，還能有效地提升自主學(xué)習(xí)能力、語(yǔ)言組織能力、溝通能力及團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。通過(guò)Seminar 結(jié)合CBL 教學(xué)，學(xué)生對(duì)教學(xué)的滿(mǎn)意度明顯提高，可以有效地提高教學(xué)質(zhì)量，這也與既往研究一致[14]。

綜上所述，Seminar 結(jié)合CBL 教學(xué)法在冠心病教學(xué)中的應(yīng)用效果明確，可提高學(xué)生冠心病相關(guān)理論知識(shí)和操作能力，提高學(xué)習(xí)積極性，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，改善教學(xué)質(zhì)量，提高學(xué)生的教學(xué)滿(mǎn)意度。