王愛杰，和一帆，王春業(yè)，于 凌，董圣杰，張國(guó)偉

1. 煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院影像科（山東煙臺(tái) 264003）

2. 煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（山東煙臺(tái) 264003）

3. 煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院關(guān)節(jié)外科（山東煙臺(tái) 264003）

頸動(dòng)脈粥樣斑塊，特別是易損斑塊，是引起缺血性腦血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其主要發(fā)病機(jī)制是血管狹窄導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變及不穩(wěn)定斑塊脫落形成血栓，可能會(huì)導(dǎo)致偏癱、猝死等嚴(yán)重后果[1-2]。因此，及早檢測(cè)頸動(dòng)脈易損斑塊并干預(yù)其進(jìn)展是減少腦血管意外發(fā)生的關(guān)鍵。高分辨率磁共振血管壁成像（high-resolution magnetic resonance vessel wall imaging, HRMR-VWI）技術(shù)可以準(zhǔn)確評(píng)估血管管壁形態(tài)結(jié)構(gòu)及內(nèi)容成分，為實(shí)現(xiàn)個(gè)體化精準(zhǔn)診治提供有力支撐，為指導(dǎo)臨床斑塊的治療干預(yù)、療效的無創(chuàng)隨訪觀察，甚至斑塊的轉(zhuǎn)歸提供理論基礎(chǔ)[3]。本研究利用HRMR-VWI技術(shù)觀察芪龍膠囊聯(lián)合阿托伐他汀鈣、阿司匹林、依折麥布片等西藥治療癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈起始端易損斑塊的結(jié)構(gòu)、成分改變及血脂等臨床指標(biāo)的變化。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

以2020 年3 月至2023 年1 月因腦缺血性單側(cè)肢體無力在煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院行頸動(dòng)脈HRMR-VWI 的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①一側(cè)肢體的腦缺血癥狀；②無誘發(fā)心源性卒中的疾病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①磁共振檢查禁忌證；②房顫史或心源性栓塞史；③磁共振證實(shí)的其他腦實(shí)質(zhì)疾病及血管病變。本研究患者均已知情同意，研究經(jīng)煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過（煙山倫準(zhǔn)2023058 號(hào)）。

1.2 方法

按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，對(duì)照組采用阿托伐他汀鈣、普羅布考片、依折麥布片、阿司匹林腸溶片治療，所有藥物建議長(zhǎng)期服用。試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，加芪龍膠囊連續(xù)治療1 個(gè)月（1 療程）。所有患者于治療后6 個(gè)月復(fù)查，排除失訪或檢查圖像不合格患者。

頸動(dòng)脈HRMR-VWI 掃描方案：GE Discovery MR750 磁共振掃描儀，8 通道頸動(dòng)脈表面線圈，以頸動(dòng)脈分叉層面為中心，采用3D-TOF MRA 序列、FSE 序列T2WI 橫軸位及Cube T1WI 冠狀位，并行增強(qiáng)掃描CE-Cube T1WI（釓噴酸葡胺作為對(duì)比劑，高壓注射器靜脈注射，劑量0.15 mmol/kg，注射速率 2 mL/s，注射完畢5 min 后行增強(qiáng)掃描）。頸動(dòng)脈HRMR-VWI 相關(guān)掃描參數(shù)見表1。

表1 頸動(dòng)脈HRMR-VWI掃描參數(shù)Table 1. Carotid HRMR-VWI scanning parameters

HRMR-VWI 圖像由2 名醫(yī)師獨(dú)立分析。易損斑塊成分診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：活動(dòng)性炎癥、纖維帽菲薄/缺損、大的脂質(zhì)核心、內(nèi)皮剝脫伴表面血小板聚集、斑塊有裂隙或損傷以及嚴(yán)重的狹窄。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：表面鈣化斑、黃色有光澤的斑塊、斑塊內(nèi)出血和正性重塑[2,4]。斑塊形態(tài)學(xué)于GE 工作站或銳科PACS 上掃描多方位重建（multi-planar reformation, MPR）頸內(nèi)動(dòng)脈易損斑塊最厚處的短軸圖，通過手工勾畫測(cè)量最窄處管腔面積、斑塊厚度、狹窄遠(yuǎn)端正常血管面積、脂核面積，計(jì)算管壁面積、重構(gòu)指數(shù)、狹窄度（1-最窄處管腔直徑/狹窄遠(yuǎn)端正常血管的直徑）及標(biāo)準(zhǔn)化管壁指數(shù)[5]。典型的HRMR-VWI 影像征象見圖1。

圖1 頸動(dòng)脈大脂質(zhì)核心斑塊治療前后磁共振圖Figure 1. MR images of carotid plaque with large lipid core before and after treatment

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 25 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，滿足正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（n，%）表示，行卡方檢驗(yàn)或Fisher 確切概率檢驗(yàn)法。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共納入癥狀責(zé)任側(cè)頸動(dòng)脈分叉處易損斑塊患者32 例，對(duì)照組18 例、試驗(yàn)組14 例。兩組間臨床資料、基礎(chǔ)病史、斑塊成分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表2。

2.2 磁共振指標(biāo)與血脂水平

治療后，試驗(yàn)組甘油三酯顯著低于對(duì)照組（1.07±0.38 vs. 1.84±1.24，P=0.033），其他指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與治療前相比，對(duì)照組遠(yuǎn)端正常血管面積、重構(gòu)指數(shù)均顯著增加，脂核面積、甘油三酯顯著減?。≒＜0.05）；試驗(yàn)組管腔面積增加，脂核面積、甘油三酯顯著減?。≒＜0.05），見表3。

表3 治療前后頸動(dòng)脈易損斑塊磁共振指標(biāo)及血脂水平（±s）Table 3. MR indexes and blood lipid levels of vulnerable carotid plaque before and after treatment (±s)

表3 治療前后頸動(dòng)脈易損斑塊磁共振指標(biāo)及血脂水平（±s）Table 3. MR indexes and blood lipid levels of vulnerable carotid plaque before and after treatment (±s)

注：治療后對(duì)照組與試驗(yàn)組組間比較，aP＜0.05；對(duì)照組治療前后組內(nèi)比較，bP＜0.05；試驗(yàn)組治療前后組內(nèi)比較，cP＜0.05。

治療前治療后試驗(yàn)組（n=14）管腔面積（mm2） 19.15±11.62 15.86±8.30 0.895 0.378 18.64±10.27 17.77±7.75c 0.265 0.792管壁面積（mm2） 41.55±22.87 44.03±20.39 -0.322 0.749 44.41±24.27 42.72±18.73 0.215 0.832斑塊厚度（mm） 3.74±1.91 3.95±1.39 -0.346 0.731 3.71±1.87 3.93±1.42 -0.353 0.727遠(yuǎn)端正常血管面積（mm2） 44.56±11.90 36.66±10.17 1.982 0.057 47.09±12.28b 38.98±9.67 2.03 0.051重構(gòu)指數(shù) 1.41±0.47 1.69±0.55 -1.577 0.125 1.71±0.45b 1.64±0.38 0.441 0.662狹窄度（%） 0.72±0.26 0.71±0.21 0.098 0.923 0.70±0.24 0.72±0.18 -0.258 0.798標(biāo)準(zhǔn)化管壁指數(shù) 0.67±0.16 0.72±0.15 -0.949 0.350 0.68±0.15 0.69±0.13 -0.155 0.878脂核面積（mm2） 9.64±14.88 10.53±11.38 -0.185 0.855 8.81±14.18b 8.30±10.74c 0.11 0.913甘油三酯（mmol/L） 2.11±1.35 1.46±0.51 1.704 0.099 1.84±1.24b 1.07±0.38c 2.238 0.033a低密度脂蛋白（mmol/L） 4.24±4.35 3.26±0.95 0.824 0.416 3.06±1.34 2.82±0.93 0.555 0.583總膽固醇（mmol/L） 4.63±1.48 4.65±1.03 -0.038 0.97 4.39±1.56 4.18±0.77 0.443 0.661指標(biāo)對(duì)照組（n=18）試驗(yàn)組（n=14）t值 P值對(duì)照組（n=18）t值 P值

2.3 Spearman相關(guān)分析

頸動(dòng)脈易損斑塊磁共振各項(xiàng)指標(biāo)與血脂指標(biāo)的相關(guān)性Spearman 秩相關(guān)結(jié)果顯示，治療后頸動(dòng)脈斑塊磁共振各參數(shù)差值與血脂各參數(shù)變化均未發(fā)現(xiàn)相關(guān)性（P＞0.05），見表4。

表4 治療后磁共振參數(shù)差值與血脂參數(shù)差值的相關(guān)性分析Table 4. Correlation analysis between MR parameter difference and blood lipid parameter difference after treatment

3 討論

頸動(dòng)脈斑塊是一種伴隨脂質(zhì)沉積、炎細(xì)胞浸潤(rùn)、泡沫細(xì)胞形成的慢性炎癥性病理過程，特別是易損斑塊更是引發(fā)腦血管疾病的重要病理基礎(chǔ)[6]。近年來，隨著中醫(yī)藥的發(fā)展，致力于中西醫(yī)結(jié)合治療癥狀性頸動(dòng)脈斑塊的研究越來越多，但其觀察指標(biāo)多以血脂水平及臨床癥狀為主，部分研究采用超聲多普勒法測(cè)量頸動(dòng)脈的內(nèi)膜中層厚度、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊面積及積分等，缺乏較為直觀、可重復(fù)的觀察方法[7-8]。隨著影像技術(shù)的快速發(fā)展，HRMR-VWI 在檢查時(shí)可獲得頸動(dòng)脈管壁的結(jié)構(gòu)圖像，且易于測(cè)量動(dòng)脈管壁結(jié)構(gòu)參數(shù)，如斑塊厚度、動(dòng)脈管腔面積、管壁面積、血管總面積、管壁標(biāo)準(zhǔn)化指數(shù)等，不僅能直觀地評(píng)價(jià)管腔狹窄程度，還可分析斑塊負(fù)擔(dān)指標(biāo)[9-10]。本研究利用HRMR-VWI 技術(shù)觀察芪龍膠囊聯(lián)合阿托伐他汀等西藥治療腦缺血性單側(cè)肢體癥狀的責(zé)任側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始端易損斑塊及血脂等臨床指標(biāo)的變化，結(jié)果顯示治療前后斑塊內(nèi)各個(gè)成分未發(fā)生明顯改變。這可能與納入研究均為易損斑塊、斑塊成分復(fù)雜且一般病史較長(zhǎng)而隨訪時(shí)間較短有關(guān)[11]。有研究表明，他汀類、阿司匹林、依折麥布片等西藥對(duì)頸動(dòng)脈斑塊特別是降脂有顯著作用[12-14]，本研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。

中西醫(yī)結(jié)合治療作為我國(guó)的特色，發(fā)展日益成熟。大量研究證明，中西醫(yī)結(jié)合治療頸動(dòng)脈斑塊有效且優(yōu)于單用西藥。關(guān)麗梅等認(rèn)為中醫(yī)治療重在祛痰化瘀，可改善頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)中膜厚度及斑塊面積[15]。劉春彥研究發(fā)現(xiàn)，中西醫(yī)結(jié)合治療可調(diào)節(jié)血脂代謝、穩(wěn)定及消散頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，且藥物副作用小，患者耐受度高[16]。羅孟麗等利用阿托伐他汀鈣片聯(lián)合靜脈注射銀杏達(dá)莫可有效改善患者血液流變學(xué)參數(shù)和血脂參數(shù)[17]。

目前，已有關(guān)于芪龍膠囊對(duì)缺血性腦梗塞的療效報(bào)道。吳彥等利用大鼠電刺激頸總動(dòng)脈形成血栓模型，發(fā)現(xiàn)芪龍膠囊具有很好的抗實(shí)驗(yàn)性血栓形成和溶栓作用[18]。有研究表明，老年急性腦梗死患者在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上采取胞磷膽堿膠囊聯(lián)合芪龍膠囊能夠進(jìn)一步提升療效，改善神經(jīng)功能，降低血液黏度，減輕炎癥因子水平，且安全性較高[19]。芪龍膠囊聯(lián)合丁苯酞治療腦梗死的研究發(fā)現(xiàn)，治療后腦卒中量表評(píng)分顯著減低[20]。芪龍膠囊臨床應(yīng)用專家共識(shí)指出，芪龍膠囊是中醫(yī)藥補(bǔ)氣活血理論的代表藥物，其主要病理學(xué)機(jī)制有減輕血栓干濕重、降低血黏度，激活纖維溶酶原、降解纖維蛋白，擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)，抑制血小板活化、抗氧化，降低血清膽固醇、甘油三酯水平，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊縮退，既可以用于急性腦梗死，也可以用于梗死恢復(fù)期及后遺癥期[21-22]。本研究利用HRMR-VWI 技術(shù)觀察芪龍膠囊聯(lián)合阿托伐他汀等西藥治療頸內(nèi)動(dòng)脈易損斑塊的變化，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組治療后部分觀察指標(biāo)發(fā)生了變化，最窄處管腔面積較治療前增大，脂核面積減小及甘油三酯水平降低，結(jié)果提示芪龍膠囊組治療具有一定的逆轉(zhuǎn)血管重構(gòu)的效果，且能夠降低血脂及斑塊內(nèi)脂質(zhì)成分，特別是甘油三酯的水平。這與之前報(bào)道芪龍膠囊輔助治療高脂血癥，且特別適用于合并高三酰甘油血癥的結(jié)論一致[23]。

綜上，芪龍膠囊聯(lián)合西醫(yī)治療有明顯降脂作用，可改善頸動(dòng)脈斑塊狹窄并在一定程度上逆轉(zhuǎn)血管重構(gòu)效應(yīng)。本研究也存在一定局限性，由于患者年齡及疫情原因，失訪率較高；研究樣本較小且隨訪時(shí)間較短。因此，芪龍膠囊聯(lián)合西醫(yī)治療的降脂作用還有待進(jìn)一步研究。