王文麗 張香芝 楊鳳美

河南省商丘市第一人民醫(yī)院 1 新生兒母嬰同室 2 全科醫(yī)學(xué)科 3 EICU 476000

磁共振(MRI)檢查越來越多應(yīng)用于患兒的診斷,為了達(dá)到滿意的圖像質(zhì)量,患兒需要鎮(zhèn)靜或麻醉。新生兒麻醉風(fēng)險高,并且處MRI檢查區(qū)域特殊的環(huán)境,使得其麻醉管理的難度增加[1]。因此先進(jìn)儀器設(shè)備及患兒鎮(zhèn)靜或者麻醉前、中、后的監(jiān)護(hù)、護(hù)理安全至關(guān)重要。舒適化醫(yī)療是一種以患者為中心的醫(yī)療模式,旨在提高患者的舒適度和滿意度,減輕患者的痛苦和焦慮,提高治療效果和生活質(zhì)量。舒適化醫(yī)療強(qiáng)調(diào)醫(yī)療過程中的人文關(guān)懷和患者參與,注重患者的個性化需求和權(quán)益保護(hù),以及醫(yī)療團(tuán)隊的協(xié)作和溝通。我院于2020年9月成立舒適化醫(yī)療管理中心,2021—2022年引進(jìn)高端設(shè)備消磁麻醉機(jī)及心電監(jiān)護(hù)儀助力新生兒核磁檢查。撫觸是一種通過對患者采取相應(yīng)的手法和技巧進(jìn)行撫摸,將良好刺激經(jīng)皮膚感受器傳送至中樞神經(jīng)功能,使得新生兒得到關(guān)愛,減少心理應(yīng)激[2]。我院給予吸入麻醉行MRI檢查新生兒舒適化醫(yī)療聯(lián)合撫觸干預(yù),取得顯著效果,詳細(xì)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年1—7月我院120例吸入麻醉MRI檢查新生兒作為觀察對象,按照干預(yù)方式不同分為兩組,均為60例。對照組男36例,女24例;日齡3～13d,平均日齡(6.01±2.12)d;體質(zhì)量2～3.5kg,平均體質(zhì)量(2.51±0.35)kg;ASA分級:Ⅰ級26例,Ⅱ級32例,Ⅲ級1例,Ⅳ級:1例。干預(yù)組男38例,女22例;日齡3～15d,平均日齡(6.24±2.46)d;體質(zhì)量2～3.3kg,平均體質(zhì)量(2.49±0.26)kg;ASA分級:Ⅰ級28例,Ⅱ級30例,Ⅲ級2例,Ⅳ級0例。兩組新生兒基線資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具可比性。

1.2 方法 對照組常規(guī)干預(yù),具體:(1)配置齊全急救物品,如急救車、除顫儀、喉鏡、各種氣管導(dǎo)管、喉罩、人工呼吸球囊、口咽通氣道、吸引器、氧氣等;各種應(yīng)備的藥物,如血管活性藥、抗心律失常藥、抗膽堿藥、拮抗藥等。(2)檢查前要求患兒必須達(dá)到ASA的禁食標(biāo)準(zhǔn),禁水2h、禁母乳4h、禁奶粉6h,禁其他的食物8h;根據(jù)患兒的不同情況用5%～8%的七氟烷誘導(dǎo),誘導(dǎo)完成后,檢查及治療中以1%～2%的七氟烷維持,檢查及治療完成由護(hù)士在麻醉復(fù)蘇室進(jìn)行監(jiān)護(hù)與復(fù)蘇。 觀察組在對照組干預(yù)基礎(chǔ)上給予舒適化醫(yī)療聯(lián)合撫觸干預(yù),舒適化醫(yī)療具體:(1)舒適化環(huán)境:在麻醉誘導(dǎo)間和復(fù)蘇室的墻壁上,繪制卡通圖像,對環(huán)境進(jìn)行童趣化裝飾;復(fù)蘇室中可以播放舒緩兒歌,注意動作輕柔,防止操作時噪聲產(chǎn)生而對新生兒造成刺激;控制室內(nèi)溫度在22～26℃;在操作的過程中,護(hù)理人員可以輕撫新生兒的頭部或用言語與之溝通、哼唱兒歌等;患兒蘇醒,在患兒家屬沒有接觸到患兒之前,麻醉護(hù)士應(yīng)安撫患兒,患兒出現(xiàn)煩躁、哭鬧等情況時,應(yīng)抱起或扶好患兒,避免撞傷、摔傷的危險。(2)不良反應(yīng)監(jiān)測:監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行SPO2、心率、呼吸頻率的監(jiān)測,根據(jù)監(jiān)測指標(biāo)來判斷患兒是否需要吸氧;出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀,如出現(xiàn)嘔吐,要及時讓患兒偏向一側(cè),快速地清除患兒口中的嘔吐物,必要時用吸引器吸引,如監(jiān)護(hù)儀無法快速地顯示其數(shù)值或監(jiān)護(hù)儀故障時,復(fù)蘇室護(hù)士要根據(jù)患兒的口唇、面色,胸廓起伏等快速判斷患兒情況。另外,在麻醉復(fù)蘇室的患兒還可能出現(xiàn)舌后墜,如舌后墜要及時地發(fā)現(xiàn)并做相應(yīng)的處理,給予吸氧、側(cè)臥位等。(3)安撫奶嘴或口服葡萄糖:對新生兒的吮吸和吞咽功能進(jìn)行判斷,若其具備良好的吮吸和吞咽功能,則可在操作前喂食25%葡萄糖,即在操作前3min,使用無菌橡皮奶嘴或注射器向其喂食25%葡萄糖,足月兒的劑量為2～5ml/次,早產(chǎn)兒的劑量為0.5～1ml/次;若新生兒有吮吸能力,但吞咽能力有限則可給予其無菌橡皮奶嘴進(jìn)行吮吸,在操作過程中可以反復(fù)用奶嘴蘸取糖水讓新生兒吮吸。

撫觸干預(yù):醫(yī)護(hù)人員事先清潔好雙手,并確保手處于溫暖狀態(tài),同時需要涂抹潤膚油。撫觸需按照頭部、胸部、腹部、背部、四肢的順序進(jìn)行,操作原則是先軀干后四肢和從上到下,具體操作方式:(1)頭部:用指腹由內(nèi)向外推眉弓、眼窩、耳郭和下巴等位置,在按壓耳郭時候輕輕地提拉。(2)胸部:用雙手交替沿著患者的肋緣緩慢滑向雙側(cè)肩部。(3)腹部:避開肚臍用手順時針對腹部進(jìn)行撫摸。(4)背部:用雙手將患兒的胸廓握住后用拇指的指腹沿著脊柱向兩邊推開。(5)四肢:輕捏四肢,沿著上臂至前臂和大腿至小腿的方向進(jìn)行,然后再對患兒的掌心和足心輕壓,用拇指的指腹進(jìn)行操作,輕壓的同時對手指和足趾輕輕提拉和旋轉(zhuǎn)。每次撫觸時間控制在25～30min以內(nèi)。撫觸時候需要注意保暖措施,室內(nèi)溫度控制在溫度控制在26℃左右,濕度控制在50%～60%,若操作過程中患兒出現(xiàn)嘔吐、哭鬧、皮膚顏色改變等異常情況需停止。

1.3 觀察指標(biāo) (1)對比兩組患兒檢查操作時間、蘇醒時間、蘇醒后進(jìn)食量、離開復(fù)蘇室時間;(2)對比兩組患兒干預(yù)前后心率及平均動脈壓變化情況;(3)對比兩組患兒不良反應(yīng)情況,包括呼吸抑制、血氧飽和度低、嘔吐、躁動。

2 結(jié)果

2.1 兩組檢查操作時間、蘇醒時間、蘇醒后進(jìn)食量比較 兩組患兒檢查操作時間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),干預(yù)組蘇醒時間、離開復(fù)蘇室時間短于對照組,蘇醒后進(jìn)食奶量多于對照組(P<0.05),詳見表1。

表1 兩組檢查操作時間、蘇醒時間、蘇醒后進(jìn)食量比較

2.2 兩組干預(yù)前后心率及平均動脈壓比較 干預(yù)組干預(yù)后平均動脈壓、心率優(yōu)于對照組(P<0.05),詳見表2。

表2 兩組干預(yù)前后心率及平均動脈壓比較

2.3 兩組不良反應(yīng)情況比較 干預(yù)組不良反應(yīng)總發(fā)生率為1.67%,低于對照組的11.67%(χ2=4.821,P=0.028<0.05),詳見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)情況比較[n(%)]

3 討論

麻醉復(fù)蘇室是對麻醉(手術(shù)/檢查)后患兒進(jìn)行嚴(yán)格觀察與監(jiān)測,繼續(xù)治療直至生命體征恢復(fù)穩(wěn)定的場所,此期與誘導(dǎo)期具有相同的危險性,患兒病情千變?nèi)f化,護(hù)士必須嚴(yán)密監(jiān)測[3]。麻醉復(fù)蘇室的建立,給全身麻醉蘇醒患兒提供了安全保障,給連續(xù)完成檢查減少了時間,縮短了醫(yī)護(hù)人員的工作時間,充分提高了檢查設(shè)備的利用率。

我院新生兒行MRI檢查時,需本科室醫(yī)務(wù)人員自行鎮(zhèn)靜,鎮(zhèn)靜風(fēng)險大,容易出現(xiàn)呼吸抑制、心臟驟停等,而現(xiàn)在我院引進(jìn)省內(nèi)首家消磁麻醉機(jī)及心電監(jiān)護(hù)儀,將解決這類患兒在行MRI檢查時的需要呼吸機(jī)支持的麻醉問題,使新生兒患兒的影像檢查高效安全。本文中,對干預(yù)組實施舒適化醫(yī)療聯(lián)合撫觸干預(yù)。其中,環(huán)境干預(yù)可以為新生兒營造干凈、整潔、舒適的治療環(huán)境,使其免受外界因素的干擾、刺激,令痛覺的傳輸與轉(zhuǎn)換遭到阻斷,減少對新生兒造成傷害的刺激源[4]。同時,環(huán)境干預(yù)中護(hù)理人員對新生兒進(jìn)行了安撫,通過與之進(jìn)行皮膚接觸或哼唱兒歌、與新生兒進(jìn)行言語溝通,能在一定程度上安撫新生兒的情緒,使其感受到自己處于一個舒適、安全的環(huán)境中,進(jìn)而保持安靜,生理狀態(tài)也保持平穩(wěn),不會出現(xiàn)心率、血氧飽和度大幅度波動的情況,有助于提升新生兒對疼痛的耐受性[5-6]。新生兒與護(hù)理人員的皮膚接觸可以減少因疼痛而引起的下丘腦—垂體—腎上腺素軸活性,令新生兒在穿刺時產(chǎn)生的疼痛感得到緩解,環(huán)境干預(yù)中多種措施共同發(fā)揮作用,產(chǎn)生累積效應(yīng),令新生兒的激惹狀態(tài)減緩,促使其心率恢復(fù)正常水平[7]。本文中,干預(yù)后干預(yù)組平均動脈壓、心率優(yōu)于對照組(P<0.05)。提示,舒適化醫(yī)療聯(lián)合撫觸干預(yù)可幫助患兒盡快蘇醒及盡快離開復(fù)蘇室,盡快恢復(fù)心率正常水平?？赡艿淖饔脵C(jī)制在于,撫觸在一定程度上可穩(wěn)定患兒的術(shù)中生命體征,減少其出現(xiàn)大幅度波動。手術(shù)中對患兒進(jìn)行撫觸是指對其皮膚進(jìn)行有次序、有技巧的溫和按摩,與傳統(tǒng)按摩不同,撫觸具有一定的移情作用,可調(diào)節(jié)患兒心境,促進(jìn)皮膚感受器的興奮性,令乙酰膽堿大量分泌,從而降低機(jī)體的血壓,促使大腦產(chǎn)生強(qiáng)啡肽類物質(zhì),該類物質(zhì)可使人精神放松。

徐麗平[7]的研究結(jié)果與本文結(jié)果相似。出生后6個月內(nèi)的寶寶有非常強(qiáng)烈的吮吸需求,對新生兒給予安慰奶嘴可以平復(fù)其情緒,在吮吸奶嘴的過程中,新生兒的緊張情緒會有所緩解,提升其安全感,尤其是對哭鬧的新生兒來說,安撫奶嘴能夠有效調(diào)節(jié)其情緒的利器[8]。在緩解疼痛方面,安撫奶嘴主要是通過刺激口腔觸覺令新生兒的疼痛閾值提高,促使機(jī)體釋放更多的5-羥色胺,進(jìn)而達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的,安撫奶嘴不僅能緩解新生兒的疼痛感,還可以縮短其哭鬧時間和疼痛持續(xù)時間?？诜咸烟莿t是根據(jù)新生兒的體重向其喂食適當(dāng)劑量的葡萄糖,令其舌尖上的味覺感受器受到甜味的刺激,而后增加內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)的釋放量,進(jìn)而對傷害性刺激產(chǎn)生抑制作用[9]。本文中,干預(yù)組蘇醒時間、離開復(fù)蘇室時間短于對照組,蘇醒后進(jìn)食奶量多于對照組(P<0.05),可見舒適化醫(yī)療聯(lián)合撫觸干預(yù)在吸入麻醉MRI檢查復(fù)蘇室患兒復(fù)蘇中,有助于縮短蘇醒時間?？赡艿淖饔脵C(jī)制在于,撫觸形成良好溫和的刺激,并經(jīng)皮膚觸覺感受器將刺激信號傳遞到患兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng),中樞神經(jīng)系統(tǒng)在對刺激信號進(jìn)行處理后再傳至皮膚效應(yīng)器應(yīng)答,興奮交感神經(jīng)和迷走神經(jīng),刺激下丘腦—垂體系統(tǒng),從而實現(xiàn)對患兒內(nèi)分泌體液進(jìn)行調(diào)節(jié)和激活調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)的目的,促進(jìn)患兒腦結(jié)構(gòu)和腦神經(jīng)的發(fā)育,增加腦部血氧的供給,使得患兒盡快蘇醒[10]。本文結(jié)果顯示,舒適化醫(yī)療聯(lián)合撫觸對新生兒行MRI檢查復(fù)蘇過程中的不良反應(yīng)發(fā)生率較低。對比兩組不良反應(yīng),可以得到以下分析:干預(yù)組只有1例嘔吐,而對照組則出現(xiàn)了4例躁動。這可能是因為舒適化醫(yī)療聯(lián)合撫觸干預(yù)能夠減輕新生兒因檢查不適引起的情緒波動,從而降低躁動和嘔吐的發(fā)生率。對照組出現(xiàn)2例呼吸相關(guān)的不良反應(yīng)(1例呼吸抑制,1例血氧飽和度低),而干預(yù)組未出現(xiàn)呼吸方面的不良反應(yīng)。這可能是因為MRI檢查及治療室等狹小空間以及巨大噪聲等環(huán)境不適因素會使新生兒體驗負(fù)性刺激,新生兒行MRI檢查時的不適感,導(dǎo)致呼吸抑制和氧合不理想,在此時通過舒適化的醫(yī)療干預(yù)、聯(lián)合撫觸等可有效緩解這些負(fù)面效應(yīng)。

綜上所述,舒適化醫(yī)療聯(lián)合撫觸干預(yù)在吸入麻醉MRI檢查復(fù)蘇室患兒復(fù)蘇中,有助于減少不良反應(yīng),幫助患兒盡快蘇醒及盡快離開復(fù)蘇室,值得推廣。