劉 園 張曉芳 張桂芹 魏曉琪 江文輝

江蘇省泗陽(yáng)縣泗陽(yáng)醫(yī)院超聲科 223700

宮外孕(Ectopoic Pregnancy,EP)也叫異位妊娠,是孕婦常見(jiàn)的急腹癥之一,是導(dǎo)致孕婦死亡的重要疾病之一。輸卵管妊娠為宮外孕的主要類(lèi)型之一,宮外孕的早期診斷能有效改善孕婦預(yù)后,比如可有效防止異位妊娠囊破裂,可避免病情的惡化,可保存輸卵管的完整性,有利于改善孕婦的再次妊娠的能力。由于宮外孕的臨床表現(xiàn)不明顯,如果依靠臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷,導(dǎo)致約為50.0%的患者誤診,還可導(dǎo)致出現(xiàn)一定的死亡率。超聲是診斷早期妊娠部位的重要方法之一,具有無(wú)創(chuàng)、敏感性高等特點(diǎn),特別是隨著經(jīng)陰道超聲(Transvaginal Sonography,TVS)的普及,使宮外孕早期確診率不斷提高,但是其在臨床上也存在一定的漏診與誤診情況,為此在臨床上多采用聯(lián)合方法進(jìn)行診斷。β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)是反映人體妊娠的重要標(biāo)志物之一,可以刺激妊娠黃體分泌大量孕酮,維持妊娠胚胎的發(fā)育,在人體妊娠時(shí)可大量升高[1]。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)是當(dāng)前判定腫瘤生長(zhǎng)狀態(tài)的重要指標(biāo)。作為一種糖蛋白,是血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子可以增強(qiáng)毛細(xì)血管的通透,也具有促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞分裂增生的能力[2]。本文具體探討與分析了經(jīng)陰道超聲聯(lián)合血清β-HCG、VEGF對(duì)宮外孕的診斷價(jià)值,以促進(jìn)宮外孕的早期檢出?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年8月—2022年12月在我院診治的76例宮外孕孕婦作為宮外孕組,同期選擇在我院進(jìn)行常規(guī)孕檢的健康宮內(nèi)妊娠孕婦76例作為宮內(nèi)孕組,兩組孕婦的一般資料等對(duì)比無(wú)明顯差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料對(duì)比

1.2 造擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):臨床資料完整;檢查前3個(gè)月未接受相關(guān)治療;孕婦依從性良好;孕周≤12周;宮外孕組經(jīng)過(guò)手術(shù)與病理證實(shí)為宮外孕;所有孕婦都知情同意本次課題研究;本次課題研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn);患者無(wú)盆腔器質(zhì)性疾病史;患者無(wú)盆腔手術(shù)史;臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):宮外孕破裂或流產(chǎn)腹腔出血>200ml的患者;合并急、慢性感染者;臨床資料不完整者;合并腫瘤者。

1.3 方法

1.3.1 經(jīng)陰道超聲檢查:所有孕婦均經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查,選擇PHILIPS公司生產(chǎn)的EPIQ7型號(hào)檢查儀和三星公司生產(chǎn)的H60型號(hào)檢查儀,探頭頻率為3～5MHz。孕婦取膀胱截石位,進(jìn)行陰道行多切面、多角度掃查,記錄子宮、子宮內(nèi)膜、孕囊等超聲影像學(xué)特征,記錄超聲的血流特點(diǎn)[宮內(nèi)動(dòng)脈的血流阻力指數(shù)(RI)],選擇典型圖像進(jìn)行攝片保存。由本院2名副主任醫(yī)師職稱的超聲科醫(yī)師對(duì)超聲圖像進(jìn)行判定,如果意見(jiàn)不一致時(shí)取第三者(1名主任醫(yī)師職稱的超聲科醫(yī)生)進(jìn)行最終判定。

1.3.2 血清β-HCG、VEGF檢測(cè):兩組所有孕婦均空腹抽取靜脈血3～4ml,促凝后,4℃條件下3 000r/min,離心10min(離心半徑為16cm),取上層血清存于-80.0℃冰箱。采用放射免疫法檢測(cè)血清β-HCG含量,檢測(cè)試劑盒購(gòu)自德國(guó)羅氏公司。采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)血清VEGF含量,檢測(cè)試劑盒購(gòu)自上海生工公司,檢測(cè)過(guò)程嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選擇SPSS20.00軟件分析數(shù)據(jù),計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用百分比表示,計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,涉及的對(duì)比方法采用χ2分析與t檢驗(yàn),應(yīng)用ROC曲線確定診斷價(jià)值,相關(guān)性分析采用Pearson分析,檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05,以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲特征 宮內(nèi)孕組孕婦宮內(nèi)均可見(jiàn)孕囊回聲,平均孕囊大小(11.48±0.25)mm,平均胎芽長(zhǎng)度(3.20±0.86)mm。宮外孕組孕婦子宮內(nèi)膜平均厚度為(8.34±0.24)mm,附件區(qū)異常包塊最大直徑(27.45±3.13)mm。宮外孕組的宮內(nèi)動(dòng)脈血流阻力指數(shù)0.62±0.03,明顯高于宮內(nèi)孕組0.54±0.02(t=11.093,P=0.000<0.05)。

2.2 血清β-HCG、VEGF含量對(duì)比 宮外孕組的血清β-HCG、VEGF含量都顯著低于宮內(nèi)孕組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組血清β-HCG、VEGF含量對(duì)比

2.3 相關(guān)性分析 在宮外孕組中,Pearson分析顯示超聲子宮內(nèi)膜厚度、包塊最大直徑、阻力指數(shù)與血清β-HCG、VEGF含量都具有相關(guān)性(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 宮外孕孕婦經(jīng)陰道超聲特征與血清指標(biāo)的相關(guān)性(n=76)

2.4 診斷價(jià)值 選擇血清β-HCG、VEGF的臨界值分別為5 000mIU/ml和245ng/L,ROC曲線分析顯示經(jīng)陰道超聲、血清指標(biāo)、聯(lián)合檢測(cè)對(duì)宮外孕的診斷曲線下面積分別為0.765(95%CI=0.545～1.226)、0.828(95%CI=0.516～1.347)、0.898(95%CI=0.412～1.445)。見(jiàn)圖1。

圖1 ROC曲線分析顯示經(jīng)陰道超聲、血清指標(biāo)、聯(lián)合檢測(cè)對(duì)宮外孕的診斷曲線下面積

3 討論

宮外孕是婦產(chǎn)科常見(jiàn)病與多發(fā)病,以輸卵管妊娠最為常見(jiàn)。由于孕婦年齡的增大與社會(huì)環(huán)境的變化,當(dāng)前國(guó)內(nèi)外的宮外孕孕婦越來(lái)越多,嚴(yán)重威脅了婦幼安全。由于多數(shù)宮外孕孕婦在宮外孕破裂前僅有出血、惡心等癥狀,在臨床上容易被誤診[3]。而一旦宮外孕出現(xiàn)破裂出血,可出現(xiàn)暈厥、休克等癥狀,嚴(yán)重可危及孕婦生命,為此加強(qiáng)早期診斷具有重要價(jià)值。經(jīng)陰道超聲為宮外孕的常見(jiàn)診斷方法,可清晰顯示輸卵管的解剖關(guān)系,也可清晰顯示腹部結(jié)構(gòu)。近年來(lái)由于彩色多普勒超聲技術(shù)有助于了解胚胎生命力,能夠提供滋養(yǎng)動(dòng)脈血流信號(hào)、血流分布情況,更加有利于輔助進(jìn)行宮外孕的診斷[4]。宮外孕組的宮內(nèi)動(dòng)脈血流阻力指數(shù)明顯高于宮內(nèi)孕組(P<0.05)。但是單獨(dú)使用陰道超聲檢查無(wú)法區(qū)分宮外孕的類(lèi)型,使得部分孕婦需要進(jìn)行血清學(xué)診斷[5]。

血清標(biāo)志物是檢測(cè)早期宮內(nèi)孕重要輔助手段之一,本研究顯示,宮外孕組的血清β-HCG、VEGF含量都顯著低于宮內(nèi)孕組(P<0.05);Pearson分析顯示宮外孕孕婦的超聲子宮內(nèi)膜厚度、包塊最大直徑、阻力指數(shù)與血清β-HCG、VEGF含量都具有相關(guān)性(P<0.05)。從機(jī)制上分析,β-HCG是由合體滋養(yǎng)細(xì)胞合成并分泌的一種糖蛋白,可以維持胚胎的發(fā)育,可以反映孕婦的妊娠狀況[6]。當(dāng)孕婦出現(xiàn)宮外孕時(shí),滋養(yǎng)細(xì)胞發(fā)育受限制,β-HCG增長(zhǎng)速度受限制,可導(dǎo)致血清β-HCG含量降低,為此可以鑒別診斷宮內(nèi)孕和宮外孕情況。VEGF為一種同型二聚體糖蛋白,廣泛分布于人體的各個(gè)組織中,對(duì)維持血管的正常形態(tài)和功能具有重要作用。VEGF可作用于內(nèi)皮細(xì)胞表面的受體,與受體結(jié)合后可促使內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)、內(nèi)皮細(xì)胞增殖與遷移,促使新生血管的形成,可反映宮內(nèi)孕狀況[7]。

流行病學(xué)調(diào)查顯示宮外孕約占所有妊娠的1.5%,但是約占婦科急腹癥的80.0%,也是早孕期孕婦死亡的重要原因[8]。宮外孕典型癥狀為停經(jīng)、腹痛、陰道流血等三聯(lián)癥,但是上述癥狀并不具有特異性。并且很多醫(yī)生在鑒別宮內(nèi)孕與宮外孕時(shí),更傾向于宮外孕的診斷,造成過(guò)度醫(yī)療資源浪費(fèi),也會(huì)影響并干預(yù)正常宮內(nèi)胚胎生長(zhǎng)[9]。本研究顯示,ROC曲線分析顯示經(jīng)陰道超聲、血清指標(biāo)、聯(lián)合檢測(cè)對(duì)宮外孕的診斷曲線下面積分別為0.765、0.828、0.898,表明聯(lián)合檢測(cè)的診斷效果更好。從機(jī)制上分析,在單獨(dú)采用經(jīng)陰道超聲中,部分宮外孕包塊可縮小直至消失,也伴隨有滋養(yǎng)血管血流的變化,容易導(dǎo)致診斷誤差。單個(gè)指標(biāo)的檢測(cè)不能將自發(fā)流產(chǎn)與宮外孕區(qū)別開(kāi)來(lái),為此需要進(jìn)行血清學(xué)指標(biāo)協(xié)同檢測(cè)[10]。本研究由于涉及一定的倫理問(wèn)題,沒(méi)有納入健康人群進(jìn)行對(duì)比分析,也沒(méi)有納入流產(chǎn)人群進(jìn)行分析,調(diào)查的人數(shù)也比較少,將在后續(xù)研究中探討。

總之,宮外孕孕婦宮內(nèi)動(dòng)脈血流阻力指數(shù)更高,血清β-HCG、VEGF含量更低,經(jīng)陰道超聲及血清β-HCG、VEGF聯(lián)合診斷能提高宮外孕的診斷效能,有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值。