胡 浩 戴琰琨 黃 旭 張 慶 孟勝東 解學(xué)關(guān) 丁明勝

江蘇省淮安市第二人民醫(yī)院手足外科 223003

手指外傷是臨床上多見(jiàn)的損傷,容易引發(fā)指端缺損,并且存在骨損傷以及外露等,而其中則以拇指缺損為主。拇指功能占手功能的40%左右,損傷后會(huì)對(duì)捏、握和抓等功能造成影響,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。臨床上常見(jiàn)的治療方案較多,包括常見(jiàn)的魚(yú)際皮瓣、交臂皮瓣以及橈背側(cè)皮瓣,雖具有一定效果,但也存在一定缺陷,包括蒂部容易出現(xiàn)臃腫以及組織浪費(fèi)的情況[2]。指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)術(shù)是以指動(dòng)脈為蒂的逆行島狀皮瓣,其與受損皮膚質(zhì)地接近,外形美觀,且不需要吻合血管,操作更為簡(jiǎn)便[3]。但目前臨時(shí)上關(guān)于指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)對(duì)患者辨別覺(jué)、溫痛覺(jué)等治療的效果仍不明確。因此本文將指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)運(yùn)用于指端缺損患者,從而探討其治療效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后進(jìn)行此次研究調(diào)查,回顧性選取2018年1月—2022年1月我院收治的70例指端缺損患者作為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)所有患者均存在外傷引發(fā)的單側(cè)拇指指端缺損,且擇期進(jìn)行手術(shù)治療;(2)患者入院時(shí)生命特征平穩(wěn),神志清楚;(3)患者無(wú)溝通障礙可完成評(píng)分調(diào)查;(4)患者臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患者存在麻醉或者手術(shù)禁忌證;(2)患者入院前已接受治療;(3)患者合并嚴(yán)重皮膚疾病;(4)患者合并軟組織感染。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組(n=35)和對(duì)照組(n=35)。實(shí)驗(yàn)組中男19例,女16例,平均年齡(34.98±4.78)歲;受傷原因:機(jī)械切割18例,重物擠壓12例,其他5例;受傷情況:指腹缺損27例,指背側(cè)缺損8例;平均受傷到救治時(shí)間(2.15±0.35)h。對(duì)照組中男20例,女15例,平均年齡(35.48±5.50)歲;受傷原因:機(jī)械切割19例,重物擠壓10例,其他6例;受傷情況:指腹缺損28例,指背側(cè)缺損7例;平均受傷到救治時(shí)間(2.21±0.29)h。兩組一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 兩組均為同一組醫(yī)師完成手術(shù)?；颊呔邮鼙蹍采窠?jīng)阻滯麻醉,將氣囊止血帶固定在上臂,給予常規(guī)的清創(chuàng),并將邊緣修理整齊。對(duì)照組接受傳統(tǒng)橈背側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù),將患者的掌指關(guān)節(jié)近端作為旋轉(zhuǎn)點(diǎn),將繞背側(cè)設(shè)為縱軸并設(shè)計(jì)皮瓣,皮瓣切除面積則根據(jù)皮膚的缺損面積決定,皮瓣形狀通常為網(wǎng)球拍狀,面積需大于創(chuàng)面2mm。將皮瓣遠(yuǎn)側(cè)緣切開(kāi),并暴露皮神經(jīng)和深筋膜,將皮瓣掀起從而構(gòu)成1.5cm的筋膜蒂,以Z形將旋轉(zhuǎn)點(diǎn)切開(kāi)并與創(chuàng)緣近側(cè)皮膚相近,在真皮下游離兩側(cè)皮瓣,并旋轉(zhuǎn)覆蓋到創(chuàng)面,將周圍組織解剖,以無(wú)張力形式縫合蒂部。實(shí)驗(yàn)組患者則接受指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)術(shù),將患者的指背作為皮瓣軸線,遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)尺背側(cè)近端作為旋轉(zhuǎn)點(diǎn),皮瓣切除面積則根據(jù)皮膚的缺損面積決定,皮瓣形狀通常為網(wǎng)球拍狀,面積需大于創(chuàng)面2mm。逐層切開(kāi)手指蒂部,需要將斷指的固有神經(jīng)和動(dòng)脈保存,真皮層向下指端缺損兩側(cè)尖銳分離,約1.0cm,沿著皮瓣軸線切開(kāi)皮膚及皮下組織,同時(shí)遠(yuǎn)端結(jié)扎指背靜脈,自皮膚近側(cè)緣到至伸肌腱淺面掀起皮瓣,往外側(cè)緩緩游離到蒂根部,從而形成逆行島狀皮瓣,由指動(dòng)脈背側(cè)支和雙側(cè)部分皮下組織構(gòu)成。隨后切開(kāi)創(chuàng)面近側(cè)緣以及蒂部之間,完成明道轉(zhuǎn)移,將皮瓣轉(zhuǎn)移至創(chuàng)面,隨后逐步縫合皮膚。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 對(duì)比兩組患者的手術(shù)指標(biāo):包括手術(shù)時(shí)間和創(chuàng)面愈合時(shí)間。

1.3.2 對(duì)比兩組患者的辨別覺(jué)和痛溫覺(jué):術(shù)后展開(kāi)隨訪,分別在術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月評(píng)估患者指腹兩點(diǎn)辨別覺(jué)、痛溫覺(jué)。以靜態(tài)兩點(diǎn)辨別覺(jué)(S2PD)對(duì)皮瓣感覺(jué)功能進(jìn)行評(píng)價(jià),以Weber定量檢測(cè)法,距離越小則說(shuō)明皮瓣皮膚的感覺(jué)神經(jīng)纖維恢復(fù)越好[4]。采用寒冷不耐受癥狀嚴(yán)重程度(CISS)量表對(duì)患者的痛溫覺(jué)耐受度進(jìn)行評(píng)價(jià),該量表總分為100分,得分越低則代表患者的冷耐受力越佳[5]。

1.3.3 對(duì)比兩組患者的手功能:分別于手術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月采用密歇根手功能量表(MHQ)對(duì)手指功能進(jìn)行評(píng)價(jià),該量表包括外觀、疼痛、日常生活能力、工作4個(gè)維度,滿分為10分,得分越高則代表手指功能越好[6]。

1.3.4 對(duì)比兩組患者治療期間出現(xiàn)的并發(fā)癥:包括皮瓣淤紫、皮瓣水泡和痛性瘢痕等。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比 兩組患者手術(shù)時(shí)間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);與對(duì)照組相比,實(shí)驗(yàn)組創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯更短(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

2.2 兩組辨別覺(jué)、痛溫覺(jué)對(duì)比 兩組患者術(shù)后1個(gè)月S2PD和CISS比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組患者術(shù)后2個(gè)月S2PD和CISS明顯低于術(shù)后1個(gè)月,且實(shí)驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組辨別覺(jué)、痛溫覺(jué)對(duì)比

2.3 兩組手功能評(píng)分對(duì)比 術(shù)前,兩組患者外觀、疼痛、日常生活和工作評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后,兩組患者外觀、疼痛、日常生活和工作評(píng)分明顯高于術(shù)前,且實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組手功能評(píng)分對(duì)比分)

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥總發(fā)生率為11.43%,與對(duì)照組的37.14%相比顯著更低,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.596,P=0.012<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[n(%)]

3 討論

拇指在手功能中具有較高的地位,對(duì)于指端缺損患者,盡可能保留手指長(zhǎng)度和關(guān)節(jié)活動(dòng)度以及恢復(fù)指端的感覺(jué)和外觀是治療首要目的[7]。目前臨床上多運(yùn)用皮瓣修復(fù)術(shù)進(jìn)行治療,但拇指皮瓣修復(fù)對(duì)于質(zhì)量的要求更高。臨床上常用的手術(shù)方案難度大,且皮瓣存活率也較低。因此尋找更加有效和簡(jiǎn)便的治療方式是近些年的研究重點(diǎn),本研究為此進(jìn)行討論,以為臨床上拇指缺損治療提供參考。

傳統(tǒng)繞背側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)存在一定的盲目性,術(shù)后也容易出現(xiàn)血運(yùn)不佳的情況,進(jìn)而影響創(chuàng)面修復(fù)和感覺(jué)恢復(fù)。而指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)術(shù)的優(yōu)勢(shì)則更明顯,包括皮瓣厚度較好,且色澤與表面均與指端缺損部位相似,術(shù)后的功能恢復(fù)較好;手術(shù)能夠明顯恢復(fù)皮瓣內(nèi)指背側(cè)支固有神經(jīng)以及指端缺損部位斷端固有神經(jīng),促進(jìn)指端缺損部位的感覺(jué)重建[1]。本文結(jié)果顯示,與對(duì)照組相比,實(shí)驗(yàn)組創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯更短,可見(jiàn)指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)術(shù)術(shù)后恢復(fù)更快。但兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這是因?yàn)閮煞N手術(shù)皮瓣的轉(zhuǎn)移均很靈活,操作簡(jiǎn)便,手術(shù)時(shí)間也相應(yīng)更短。對(duì)于皮瓣的感覺(jué)重建一直是指端缺損手術(shù)的重點(diǎn),而傳統(tǒng)的手術(shù)方式周圍神經(jīng)末梢自周邊向皮瓣中心生長(zhǎng)更慢,不利于感覺(jué)的重建。本文結(jié)果顯示,兩組患者術(shù)后2個(gè)月時(shí)S2PD和CISS明顯低于術(shù)后1個(gè)月,且實(shí)驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組。分析原因可能是指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)術(shù)具有更為完善的血供和神經(jīng)細(xì)支,這能夠明顯增強(qiáng)指端感覺(jué)的修復(fù)。指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)的血管解剖位置穩(wěn)定,皮瓣的存活率也更高,手術(shù)的操作較為簡(jiǎn)單安全[8]。同時(shí)該手術(shù)方案皮瓣設(shè)計(jì)并未影響患者近側(cè)指間關(guān)節(jié)和遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié),有利于患者術(shù)后手指功能的恢復(fù)。本文結(jié)果顯示,術(shù)后兩組患者手指外觀、疼痛、日常生活和工作評(píng)分明顯高于術(shù)前,且與對(duì)照組相比,實(shí)驗(yàn)組各項(xiàng)評(píng)分明顯更高。提示指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)術(shù)可有效改善患者的手指功能和外觀,這與既往文獻(xiàn)研究結(jié)果一致[9]。同時(shí)本文結(jié)果還發(fā)現(xiàn),與對(duì)照組相比,實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著更低,說(shuō)明指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)術(shù)是一種安全可靠的手術(shù)方案。

綜上所述,相較于傳統(tǒng)手術(shù)方案,指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)術(shù)對(duì)于指端缺損患者的治療效果更好,能夠有效改善患指的溫痛覺(jué)和功能,創(chuàng)面愈合也更快,安全性較高,并發(fā)癥較少。