吳祥虎 陳春龍 丁 皓 王 棟 趙 洋

1 河南省信陽(yáng)市中心醫(yī)院腫瘤外科 464000; 2 益陽(yáng)市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺外科

流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示,甲狀腺癌(TC)占甲狀腺結(jié)節(jié)5%～10%,是嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,內(nèi)窺鏡逐漸廣泛應(yīng)用于臨床,隨著篩查手段進(jìn)步,TC比例逐漸升高。當(dāng)前主要采用手術(shù)治療,傳統(tǒng)開放手術(shù)效果較佳,但均會(huì)在頸部留下瘢痕,影響美容度,患者應(yīng)激反應(yīng)較多。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展,“耳后發(fā)際入路”及“腋窩入路”機(jī)器人輔助甲狀腺手術(shù)為常見(jiàn)術(shù)式,但機(jī)器人因價(jià)格昂貴,臨床應(yīng)用受限[1]。完全腔鏡下TC根治術(shù)在我國(guó)開展時(shí)間較短,且對(duì)開放性手術(shù)及完全腔鏡下無(wú)充氣耳后發(fā)際入路TC根治術(shù)療效尚存爭(zhēng)議[2]。本文對(duì)比分析開放性手術(shù)及完全腔鏡下無(wú)充氣耳后發(fā)際入路TC根治術(shù)療效,并探討對(duì)甲狀腺功能、應(yīng)激反應(yīng)及炎癥因子水平的影響,旨為臨床治療提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年9月—2019年6月在我院治療的96例TC患者為觀察對(duì)象,采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為研究組(n=49)及對(duì)照組(n=47),研究組中男12例,女37例;年齡50～67歲,平均年齡(58.56±6.21)歲;病灶位置:右側(cè)22例,左側(cè)27例。對(duì)照組男11例,女36例;年齡51～66歲,平均年齡(58.59±6.33)歲;病灶位置:右側(cè)21例,左側(cè)26例。兩組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前經(jīng)穿刺顯示為甲狀腺乳頭狀癌;(2)超聲顯示腫瘤最大直徑在4cm以下。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)不符合手術(shù)指征者;(2)合并精神疾病者。

1.3 方法 研究組采用完全腔鏡下無(wú)充氣耳后發(fā)際入路TC根治術(shù):患者取仰臥位,給予全麻,頭偏向一側(cè),常規(guī)消毒鋪巾,在耳后沿著發(fā)際線行10cm切口,將皮瓣分離,游離皮瓣至胸鎖乳突肌下端,顯露肩胛舌骨肌及頸前帶狀肌,游離胸骨甲狀肌深面及甲狀腺包膜,顯露甲狀腺后放置懸吊拉構(gòu)建立手術(shù)腔隙。隨后在手術(shù)腔隙中放置分離鉗、鏡頭、超聲刀等器械,剝離甲狀腺背膜,解剖甲狀腺上極血管,分離環(huán)甲肌包膜,解剖喉上神經(jīng),超聲刀凝閉甲狀腺上動(dòng)靜脈,游離甲狀腺內(nèi)側(cè),離斷甲狀腺峽部,脫帽操作,上甲狀旁腺保留,并采用神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀定位喉返神經(jīng)后,從入喉處往下分離,超聲刀離斷中下極血管,保留下甲狀旁腺,完整切除患側(cè)甲狀腺峽部及腺葉,冰凍后行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后置引流管。對(duì)照組采用開放手術(shù):在患者頸部胸鎖骨關(guān)節(jié)上頸部橫紋取4cm長(zhǎng)弧形手術(shù)切口,切開皮膚、皮下、頸闊肌,將皮瓣分離后打開頸部白線顯露患側(cè)甲狀腺,采用超聲刀凝閉上極血管,解剖喉返神經(jīng),保護(hù)甲狀腺上下組織器官,將甲狀腺峽部及腺葉切除,隨后清掃淋巴結(jié),放置引流管。

1.4 觀察指標(biāo) (1)比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。(2)抽取患者手術(shù)前后清晨空腹血,離心后取上清液保存待檢,采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)甲狀腺功能指標(biāo)。(3)由我院培訓(xùn)的專業(yè)人員觀察并記錄患者術(shù)后癥狀緩解時(shí)間。(4)抽取患者手術(shù)前及術(shù)后7d清晨空腹血,離心后取上清液,采用ELISA法檢測(cè)炎癥因子水平。(5)抽取患者手術(shù)前后肘靜脈血,離心后取上清液保存待檢,采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)應(yīng)激指標(biāo)水平。(6)記錄兩組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率。(7)采用電話、上門隨訪形式對(duì)患者隨訪2年,記錄患者1年存活率、2年存活率、復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 研究組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組,但術(shù)中出血量、住院時(shí)間則明顯少于對(duì)照組(P<0.05),而兩組淋巴結(jié)清掃總數(shù)比較無(wú)顯著差異(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 術(shù)后癥狀緩解時(shí)間 研究組發(fā)熱、術(shù)后切口疼痛、畏寒緩解時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后癥狀緩解時(shí)間比較

2.3 甲功三項(xiàng)水平 術(shù)后兩組TSH顯著升高,FT3、FT4均降低(P<0.05),但兩組以上指標(biāo)比較無(wú)顯著差異(P>0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后甲功三項(xiàng)水平比較

2.4 炎癥因子指標(biāo) 術(shù)后兩組hs-CRP、TNF-α、IL-6均有所升高,但研究組均低于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 兩組炎癥因子指標(biāo)比較

2.5 應(yīng)激指標(biāo) 術(shù)后兩組NE、Cor均有所升高,但研究組均明顯低于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表5。

表5 兩組應(yīng)激指標(biāo)比較

2.6 并發(fā)癥 研究組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為6.12%,顯著低于對(duì)照組的21.28%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.706,P=0.030<0.05),見(jiàn)表6。

表6 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.7 根治效果比較 兩組1年存活率、2年存活率、復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率比較均無(wú)顯著差異(P>0.05),見(jiàn)表7。

表7 兩組根治效果比較[n(%)]

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,患者對(duì)創(chuàng)口美容度要求逐漸提升,而腔鏡技術(shù)則是TC患者的福音。近年來(lái),臨床逐漸采用非頸部切口行TC根治術(shù),將切口隱藏在胸部、腋窩等隱蔽位置,提高美容效果。但有研究提出,經(jīng)胸部、腋窩入路行TC根治術(shù)者,若患者胸肌較發(fā)達(dá)、體型偏大則會(huì)明顯增加氣管穿孔、臂叢神經(jīng)損傷等圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。因此尋找科學(xué)有效的手術(shù)入路行TC根治術(shù)是臨床研究重點(diǎn)。

本文發(fā)現(xiàn),較傳統(tǒng)開放手術(shù),無(wú)充氣耳后發(fā)際入路手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng),但術(shù)中出血量、住院時(shí)間及術(shù)后癥狀緩解時(shí)間更短,且兩種術(shù)式淋巴結(jié)清掃總數(shù)比較無(wú)顯著差異,分析可能是因?yàn)榍荤R手術(shù)較開放性手術(shù)需要分離更多的皮瓣,則會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)操作時(shí)間。因此臨床需要提高術(shù)者手術(shù)熟練度,進(jìn)一步縮短手術(shù)時(shí)間,且無(wú)充氣耳后發(fā)際入路是從發(fā)際線向胸鎖乳突肌分離皮瓣,可較好地避開頸部肥厚脂肪組織,不受鎖骨、胸骨的遮擋,具有更佳的術(shù)野,可有效清除淋巴結(jié),避免損傷病灶周圍組織器官,降低術(shù)中出血量,利于術(shù)后恢復(fù)[4-5]。本文發(fā)現(xiàn),術(shù)后兩組TSH均顯著升高,FT3、FT4降低,但兩組以上指標(biāo)比較無(wú)顯著差異,提示頸部開放手術(shù)與完全腔鏡下無(wú)充氣耳后發(fā)際入路行TC根治術(shù)療效相當(dāng)[6-7]。手術(shù)創(chuàng)傷后機(jī)體均會(huì)出現(xiàn)不同程度炎癥反應(yīng),本文發(fā)現(xiàn),術(shù)后兩組hs-CRP、TNF-α、IL-6均有所升高,但研究組以上指標(biāo)均明顯低于對(duì)照組,提示無(wú)充氣耳后發(fā)際入路較傳統(tǒng)頸部開放手術(shù)更能降低機(jī)體術(shù)后炎癥反應(yīng)。分析可能是因?yàn)榍荤R下無(wú)充氣耳后發(fā)際入路手術(shù)建腔在疏松結(jié)締組織,操作簡(jiǎn)便,微創(chuàng),可降低對(duì)周圍健康組織器官的創(chuàng)傷,進(jìn)一步降低炎癥反應(yīng)的發(fā)生[8]。機(jī)體在受到各種因素刺激下會(huì)出現(xiàn)非特異性全身反應(yīng),亦稱之為應(yīng)激反應(yīng),交感—腎上腺髓質(zhì)軸及下丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)軸出現(xiàn)的強(qiáng)烈興奮為其臨床表現(xiàn)。NE、Cor是評(píng)估應(yīng)激反應(yīng)的有效指標(biāo),NE則是反映交感—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮的主要指標(biāo);Cor由腎上腺皮質(zhì)束狀帶分泌,受到促腎上腺素調(diào)節(jié),是反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的敏感性指標(biāo)[9]。而手術(shù)為創(chuàng)傷性操作,機(jī)體會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng),本文發(fā)現(xiàn)術(shù)后兩組NE、Cor均有所升高,但研究組以上指標(biāo)均明顯低于對(duì)照組。分析可能是因?yàn)榍荤R下無(wú)充氣耳后發(fā)際入路為微創(chuàng)操作,且腔鏡下術(shù)野清晰,能有效減少對(duì)周圍正常組織器官的損傷,進(jìn)一步減少創(chuàng)傷性應(yīng)激反應(yīng),而頸部開放性手術(shù)創(chuàng)傷較大,其應(yīng)激反應(yīng)更強(qiáng)烈[10]。本文發(fā)現(xiàn),較傳統(tǒng)頸部開放手術(shù),無(wú)充氣耳后發(fā)際入路更能顯降低圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率,分析可能是因?yàn)檩^傳統(tǒng)頸部開放手術(shù),無(wú)充氣耳后發(fā)際入路在胸骨甲狀肌及肩胛舌骨肌放置器械并構(gòu)建立手術(shù)腔隙,可避免解剖頸前肌及頸闊肌之間的間隙,降低吞咽不適感及麻木感。另外無(wú)充氣耳后發(fā)際入路較頸部開放手術(shù)減少了暴露甲狀腺所需解剖量,具有更短的路徑,有效消除甲狀腺功能損傷、喉返神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)。本文發(fā)現(xiàn),兩組1年及2年存活率、復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率比較均無(wú)顯著差異,提示兩種術(shù)式遠(yuǎn)期預(yù)后均較佳。

開放手術(shù)及完全腔鏡下無(wú)充氣耳后發(fā)際入路TC根治術(shù)均能有效改善患者甲狀腺功能,但后者對(duì)患者炎癥反應(yīng)及應(yīng)激反應(yīng)的影響更小,且更能有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。