丁 明

湖北省公安縣中醫(yī)醫(yī)院 434300

肝內(nèi)膽管結(jié)石為肝膽外科常見疾病,多位于肝左外葉和肝右后葉,特別以肝左外葉較為常見,是發(fā)生于肝內(nèi)各級膽管的結(jié)石,其發(fā)病主要與膽汁滯留、寄生蟲感染、細(xì)菌感染等有關(guān),肝膽管狹窄為其常見合并癥[1]。由于其早期病程隱匿、后期結(jié)石廣泛、病情復(fù)雜、手術(shù)并發(fā)癥較多、術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率及殘留率高,因此肝內(nèi)膽管結(jié)石治療較為困難,是臨床工作難點,如何選擇安全有效的治療方式是臨床一直探究的熱點[2]。隨著腹腔鏡技術(shù)不斷開展,目前均采用腹腔鏡完成治療,較傳統(tǒng)開腹而言,腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小,患者術(shù)后恢復(fù)快,目前已成為肝膽管結(jié)石手術(shù)的主要治療方式[3]。通過腹腔鏡、膽道鏡,在手術(shù)過程中能更好、更直接觀察到膽囊、膽管系統(tǒng)情況。本文采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)+膽道鏡肝膽管探查+耐高壓球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合治療肝內(nèi)膽管結(jié)石并肝膽管狹窄,觀察其臨床效果,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年5月—2022年5月我院收治的88例肝內(nèi)膽管結(jié)石并肝膽管狹窄患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)所有患者符合《膽道外科》[4]中肝內(nèi)膽管結(jié)石并肝膽管狹窄相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)臨床相關(guān)影像學(xué)檢查確診;(2)具備正常溝通、理解能力;(3)知情并自愿參與本研究;(4)本研究符合《赫爾辛基宣言》原則,且患者及家屬知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并其他肝臟嚴(yán)重疾病者;(2)膽囊或膽管疑有癌變者;(3)心、肺、腎、腦等重要器官功能障礙者;(4)精神功能障礙者;(5)凝血功能障礙者及惡性腫瘤者;(6)哺乳期或妊娠期者;(7)存在手術(shù)、麻醉禁忌證者;(8)非自愿參與本研究者。采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組,每組44例。對照組男24例,女20例;年齡30～65歲,平均年齡(47.85±2.32)歲;病程6個月～5年,平均病程(2.87±0.54)年。觀察組男29例,女15例;年齡29～67歲,平均年齡(48.02±2.77)歲;病程6個月～5年,平均病程(2.73±0.43)年。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 患者取仰臥位,常規(guī)鋪消毒巾,氣管插管麻醉。對照組行傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù),于患者右肋緣下做一切口,長度為15～20cm,逐層解剖皮下組織至膽囊部位,切除膽囊,然后縱行切開膽囊頸部腹膜充分暴露膽總管,在膽總管上做一縱向切口,長度為1cm左右,取膽道鏡探查,對于無法直接取出的結(jié)石先給予碎石處理后利用取石工具取出,置入T管引流,縫合膽總管,逐層關(guān)閉腹腔。觀察組行腹腔鏡膽囊切除術(shù)、膽道鏡肝膽管探查、耐高壓球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合治療,患者全麻后建立人工氣腹,置入腹腔鏡,在腹腔鏡引導(dǎo)下分離粘連切除膽囊,找到膽總管穿刺抽出膽汁后縱行切開膽總管前壁,置入膽道鏡探查膽總管下段及Oddi括約肌功能,網(wǎng)籃套取結(jié)石再次置入膽道鏡,觀察十二指腸乳頭是否開閉蠕動,乳頭無開閉蠕動行球囊擴(kuò)張術(shù),在膽道鏡下將耐高壓球囊沿斑馬導(dǎo)絲送入膽總管,越過狹窄段進(jìn)入十二指腸腔,將球囊回拉入膽總管1cm,球囊中點對位于狹窄中位,接壓力泵,球囊注水加壓(505～1 010kPa)0.5～1min,減壓后再加壓1～2次即可。膽道內(nèi)涵管經(jīng)劍突下10mm Trocar套管放入膽管,一端置于狹窄上方膽總管,另一端置于十二指腸腔內(nèi)3～5cm,膽管切口選取4-0或5-0可吸收縫線進(jìn)行連續(xù)扣鎖縫合,縫合完成后用干凈紗條反復(fù)蘸拭切口觀察是否有膽漏,置入T管引流。

1.3 觀察指標(biāo) (1)記錄兩組術(shù)后禁食時間、首次下床活動時間、術(shù)后住院時間、殘石率、膽總管通暢率;(2)于手術(shù)前、出院時采集患者晨起空腹靜脈血,應(yīng)用日本日立7100生化分析儀檢測谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、堿性磷酸酶(ALP)、谷氨酰胺轉(zhuǎn)肽酶(GGT)水平;(3)手術(shù)效果評估[5]:優(yōu):手術(shù)后臨床癥狀、體征完全消失,生活、工作恢復(fù)正常;良:手術(shù)后臨床癥狀、體征顯著改善,偶爾有上腹不適,生活、工作基本恢復(fù)正常;差:手術(shù)后臨床癥狀、體征無改善甚至加重。(4)記錄有無切口感染、術(shù)后有無腸粘連、膽漏、再狹窄。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組術(shù)后禁食時間、首次下床活動時間、術(shù)后住院時間顯著短于對照組,殘石率顯著低于對照組,膽總管通暢率顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組肝功能指標(biāo)比較 出院時,兩組肝功能各指標(biāo)水平顯著下降,且觀察組低于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組肝功能指標(biāo)比較

2.3 兩組手術(shù)效果比較 觀察組手術(shù)優(yōu)良率顯著高于對照組(χ2=6.065,P=0.014<0.05),見表3。

表3 兩組手術(shù)效果比較[n(%)]

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 術(shù)后隨訪,觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(χ2=6.510,P=0.011<0.05),見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝膽管狹窄患者常表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱、黃疸,確診后應(yīng)盡早手術(shù)治療,若不積極治療可能引起反復(fù)膽管發(fā)炎,膽汁淤積性肝硬化,部分患者可發(fā)生膽管癌變[6]。其發(fā)生原因一為膽管反復(fù)發(fā)炎,持續(xù)炎癥可造成膽管損傷,膽管損傷后自我修復(fù)形成瘢痕,瘢痕不斷增加導(dǎo)致膽管狹窄;另一原因為結(jié)石摩擦、刺激膽管壁,久之造成膽管狹窄。膽管狹窄可影響膽汁排泄,膽汁淤積變黏稠而形成膽泥從而滋生細(xì)菌,形成更多膽管結(jié)石導(dǎo)致膽管反復(fù)發(fā)炎,因而膽管發(fā)炎、膽管結(jié)石、膽管狹窄三者相互影響。

臨床治療肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管狹窄以清除結(jié)石、解除狹窄、切除病肝、矯治畸形、保持引流通暢為目的。傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)是臨床常見術(shù)式,但創(chuàng)傷大、愈合慢,切口感染率高,容易引起腸粘連,不利于患者術(shù)后康復(fù),且愈合后瘢痕大,不美觀,容易引起腸粘連,不利于患者術(shù)后康復(fù);隨著內(nèi)鏡、腹腔鏡技術(shù)快速發(fā)展及應(yīng)用,微創(chuàng)技術(shù)已成為肝膽管結(jié)石合并膽管狹窄治療首選方式。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡不僅可在直視下進(jìn)行手術(shù)操作,并能在取石、碎石過程中觀察膽管內(nèi)病變及狹窄情況,可減少膽道組織損傷[7]。相關(guān)研究[8]也顯示在進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除時可減少腹膜、胃腸壁、大網(wǎng)膜等因操作引起的醫(yī)源性損傷,避免相關(guān)出血。

本文結(jié)果提示腹腔鏡膽囊切除術(shù)、膽道鏡肝膽管探查、耐高壓球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合治療肝內(nèi)膽管結(jié)石并肝膽管狹窄可有效改善手術(shù)相關(guān)指標(biāo),且術(shù)后觀察組并發(fā)癥發(fā)生率也顯著低于對照組。分析原因在于腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡在直視下進(jìn)行解剖,術(shù)中出血減少,手術(shù)視野清晰,對腹腔內(nèi)臟損傷降低,手術(shù)空間密閉,胃腸道暴露減少,從而減少細(xì)菌入侵,降低感染,另外腹腔鏡膽囊切除術(shù)通過特制導(dǎo)管插入腹膜腔并在腹部開小孔,以孔代替?zhèn)鹘y(tǒng)切口,可減少術(shù)后疼痛,縮短術(shù)后下床活動時間,利于胃腸功能恢復(fù)及住院時間縮短。同時微創(chuàng)手術(shù)腹部切口小,瘢痕不明顯,對于美觀要求較高患者以及切口易液化患者適應(yīng)性更好,也避免了切口過大、術(shù)后愈合時間過長引起的切口裂開。同時聯(lián)合球囊導(dǎo)管擴(kuò)張可有效減壓、支撐,能有效防止術(shù)后膽漏及再狹窄,其原因在于采用球囊擴(kuò)張后可增大狹窄口從而取出遠(yuǎn)端結(jié)石,使得局部通暢引流,感染病因去除,促進(jìn)局部病理生理基礎(chǔ)開始良性循環(huán)[9]。

本文結(jié)果顯示,觀察組殘石率顯著低于對照組,而膽總管通暢率、手術(shù)優(yōu)良率顯著高于對照組,表明聯(lián)合治療能有效清除結(jié)石,保證膽總管通暢,手術(shù)效果更佳。分析原因在于腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡直視下病灶充分暴露,結(jié)石清除率顯著提升,膽管狹窄解除,引流通暢。對于術(shù)中殘石,其有效手段就是解除狹窄,而結(jié)石未能取盡的原因可能是肝左內(nèi)葉、肝左外葉膽管匯合部被門靜脈囊部所遮擋,顯露困難導(dǎo)致結(jié)石殘留,少部分尾葉膽管結(jié)石術(shù)前難以診斷,術(shù)中病灶膽管未切除故術(shù)后結(jié)石依然存在[10]。

本文結(jié)果還顯示,出院時觀察組肝功能水平均顯著低于對照組,表明聯(lián)合治療可有效改善患者肝功能,當(dāng)肝臟病變時其水平顯著升高,觀察組肝功能水平下降原因可能是腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合耐高壓球囊擴(kuò)張術(shù)為微創(chuàng)手術(shù),患者術(shù)后胃腸功能、活動功能恢復(fù)較早,從而促進(jìn)肝功能恢復(fù)以及良好預(yù)后。受手術(shù)影響,相關(guān)功能細(xì)胞受損形成防御機制,機體處于炎癥狀態(tài),較開腹手術(shù),腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合耐高壓球囊擴(kuò)張術(shù)對機體創(chuàng)傷小,從而使機體免疫反應(yīng)降低,有利于恢復(fù)。對于肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管狹窄患者,尤其是肝門部膽管結(jié)石并狹窄在手術(shù)過程中應(yīng)注意將肝門很好地暴露。而肝左內(nèi)區(qū)切除困難患者可先對肝左區(qū)進(jìn)行切除,在此基礎(chǔ)上設(shè)法將肝左內(nèi)區(qū)膽管全程剖開以徹底解除狹窄進(jìn)行引流。面對肝內(nèi)膽管支結(jié)石并狹窄患者時,通過肝門、右前支暴露來解除狹窄較困難,此時可先對病變肝區(qū)、段以及亞肝段進(jìn)行切除,再進(jìn)行下一步操作。

綜上所述,采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)、膽道鏡肝膽管探查、耐高壓球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合治療肝內(nèi)膽管結(jié)石并肝膽管狹窄臨床效果好,能有效縮短術(shù)后禁食時間、首次下床活動時間、術(shù)后住院時間,減少結(jié)石殘留、提高膽總管通暢度,促進(jìn)治療效果提升,改善肝功能,減少并發(fā)癥發(fā)生,值得臨床推廣。