錢 紅 張小梅 周美玲 賀兼斌 周 言 張 畔 劉理靜

1 長沙民政職業(yè)技術(shù)學(xué)院,湖南省長沙市 410004; 2 懷化市第一人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是以持續(xù)呼吸道癥狀和氣流受限為特征的慢性炎癥性肺病,常呈進(jìn)行性發(fā)展,極大危害人民生命健康[1]。COPD急性加重期(AECOPD)可造成肺功能進(jìn)一步損毀,誘發(fā)呼吸衰竭,加速疾病進(jìn)展,增加死亡率[2]。D組患者急性加重頻率高,病情大多嚴(yán)重,肺功能減退顯著,治療難度大,預(yù)后不佳,故積極尋求D組AECOPD患者的有效防治措施具有重要臨床意義。研究表明輔助性T細(xì)胞17(Th17)和調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Treg)失衡所致的免疫功能紊亂及過度炎癥反應(yīng)在AECOPD發(fā)生發(fā)展中起重要作用,以免疫失衡致病機(jī)制中Th17/Treg為切入點(diǎn)開發(fā)靶向治療新藥已成為防治D組AECOPD的新策略。烏苯美司為細(xì)胞表面分子CD13抑制劑,具有抗癌和免疫調(diào)節(jié)的雙重藥理學(xué)效用[3]。近年研究發(fā)現(xiàn)其可改善機(jī)體免疫功能,促進(jìn)AECOPD患者肺功能恢復(fù)[4]。然而,烏苯美司是否通過調(diào)節(jié)Th17/Treg平衡和細(xì)胞因子表達(dá)而起作用,尚無相關(guān)報(bào)道。本研究旨在探討烏苯美司能否通過提高免疫功能和抑制炎癥反應(yīng)改善D組 AECOPD 患者的治療和預(yù)后,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年10月—2021年3月懷化市第一人民醫(yī)院收治的80例D組AECOPD患者,采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和干預(yù)組,各40例。對(duì)照組男29例,女11例;平均年齡(67.85±5.16)歲;平均病程(14.98±3.65)年;平均體質(zhì)量指數(shù)(22.42±2.33)kg/m2;有吸煙史33例,無吸煙史7例。干預(yù)組男31例,女9例;平均年齡(68.08±5.41)歲;平均病程(15.43± 4.06)年;平均體質(zhì)量指數(shù)(22.69±2.51)kg/m2;有吸煙史31例,無吸煙史9例。兩組臨床資料相近(P>0.05)。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(批件號(hào):快KY-2019030801),入組患者及家屬均知情并自愿簽署知情同意書。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國專家共識(shí)(2017年更新版)》中AECOPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];(2)上一年急性加重次數(shù)≥2次,且改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難問卷(mMRC)分級(jí)≥2級(jí)或COPD 評(píng)估測試(CAT)評(píng)分≥10分;(3)發(fā)病至入院就診時(shí)間不超過1周。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)對(duì)試驗(yàn)擬用藥物存在禁忌證者;(2)合并其他呼吸系統(tǒng)疾病(肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張等);(3)合并全身嚴(yán)重感染;(4)合并嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙;(5)合并糖尿病、血液病、免疫系統(tǒng)疾病;(6)合并惡性腫瘤;(7)近3個(gè)月使用過免疫抑制劑、免疫調(diào)節(jié)劑、全身糖皮質(zhì)激素治療。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組患者長期給予低濃度吸氧、靜滴抗菌藥物抗感染、解痙平喘、祛痰止咳、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡等常規(guī)對(duì)癥治療。并規(guī)律吸入沙美特羅替卡松粉霧劑(英國葛蘭素史克公司,進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào):H20150325,規(guī)格:50μg/500μg/吸),1吸/次,2次/d,噻托溴銨粉吸入劑(英國勃林格殷格翰公司,進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào):H20140954,規(guī)格:18μg/粒),1粒/次,1次/d,進(jìn)行支氣管擴(kuò)張治療。

1.3.2 干預(yù)組則在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用烏苯美司膠囊(成都宛東生物制藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20094031,規(guī)格:10mg/粒)口服治療,10mg/次,3次/d,連續(xù)使用12周。

1.4 觀察指標(biāo) (1)住院時(shí)間:記錄并比較兩組患者住院時(shí)間。(2)肺功能指標(biāo):使用肺功能儀(德國JAEGER公司)分別測定兩組患者治療前、治療12周后次日的第1秒用力呼氣容積(FEV1)、FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比(FEV1%)、FEV1/用力肺活量(FVC),并進(jìn)行比較。(3)免疫功能指標(biāo):治療前、治療12周后次日分別抽取兩組患者清晨空腹肘靜脈血10ml,均分成2份,其中1份血液標(biāo)本使用流式細(xì)胞儀(美國BD公司)測定Th17、Treg細(xì)胞水平,計(jì)算Th17/Treg后進(jìn)行比較。(4)細(xì)胞因子水平:將第二份血液標(biāo)本以3 000r/min離心15min,提取上層血清后,置入-80℃冰箱低溫保存,采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法測定血清中白細(xì)胞介素(IL)-17A、IL-10水平并進(jìn)行比較。(5)不良反應(yīng):觀察并比較兩組患者治療期間惡心嘔吐、腹瀉、皮疹、頭痛、頭暈等不良反應(yīng)發(fā)生情況。(6)急性加重和再住院次數(shù):門診和電話隨訪兩組患者共計(jì)12個(gè)月,統(tǒng)計(jì)并比較兩組急性加重次數(shù)和再住院次數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者住院時(shí)間比較 干預(yù)組患者平均住院時(shí)間為(8.15±1.59)d,短于對(duì)照組的(10.58±1.82)d,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.331,P=0.000)。

2.2 兩組患者肺功能指標(biāo)比較 治療前,兩組患者FEV1、FEV1%、FEV1/FVC相比無顯著差異(P>0.05)。與治療前比較,治療后兩組患者FEV1、FEV1%、FEV1/FVC均顯著上升,且干預(yù)組高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者肺功能指標(biāo)比較

2.3 兩組患者免疫功能指標(biāo)比較 治療前,兩組患者外周血Th17細(xì)胞、Treg細(xì)胞、Th17/Treg比值相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前比較,治療后兩組患者Treg細(xì)胞水平升高,Th17細(xì)胞水平、Th17/Treg比值均降低,但干預(yù)組上述指標(biāo)改善程度優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者免疫功能指標(biāo)比較

2.4 兩組患者細(xì)胞因子水平比較 治療前,兩組患者外周血IL-17A、IL-10水平相比無顯著差異(P>0.05)。與治療前相比,治療后,兩組患者IL-17A水平降低,IL-10水平升高,且干預(yù)組上述指標(biāo)改善程度均優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者細(xì)胞因子水平比較

2.5 兩組患者不良反應(yīng)情況比較 兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.738,P=0.390>0.05)。見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

2.6 兩組患者隨訪12個(gè)月內(nèi)急性加重次數(shù)和再住院次數(shù)比較 干預(yù)組患者隨訪12個(gè)月內(nèi)急性加重次數(shù)和再住院次數(shù)均少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表5。

表5 兩組患者隨訪12個(gè)月內(nèi)急性加重次數(shù)和再住院次數(shù)比較次)

3 討論

COPD是一種由中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等多種炎癥細(xì)胞參與的慢性氣道炎癥性病變,與長期接觸香煙煙霧等有害氣體或顆粒物質(zhì)有關(guān),可導(dǎo)致氣道和(或)肺泡異常破壞,引起持續(xù)性氣流阻塞,造成肺功能進(jìn)行性受損,其發(fā)病率和死亡率較高,已成為全球第三大死因疾病。AECOPD是COPD病程中的嚴(yán)重階段,患者免疫功能低下,氣道炎癥反應(yīng)加重,黏膜分泌物持續(xù)增加,堵塞小氣道,進(jìn)一步加劇炎癥反應(yīng),引起肺功能惡化,導(dǎo)致患者生活能力喪失,甚至死亡,增加了家庭及社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),特別是D組AECOPD患者尤為顯著。因此,積極預(yù)防和減少D組AECOPD的發(fā)生是延緩患者肺功能下降、提高生活質(zhì)量和延長生存期的關(guān)鍵措施。烏苯美司是從橄欖網(wǎng)狀鏈霉菌培養(yǎng)液中分離所得的一種氨肽酶N(APN)抑制劑,通過競爭性抑制APN活性而提高T、B淋巴細(xì)胞功能及增強(qiáng)自然殺傷細(xì)胞的殺傷活力,同時(shí)還可增加集落刺激因子合成,促進(jìn)骨髓細(xì)胞再生及分化,從而起到調(diào)節(jié)、增強(qiáng)和恢復(fù)機(jī)體免疫功能的生物學(xué)功效[3],已被應(yīng)用于多種惡性腫瘤的臨床治療。研究發(fā)現(xiàn),烏苯美司輔助治療能提高AECOPD患者臨床療效,改善肺功能,利于控制病情。本研究結(jié)果顯示,治療后與對(duì)照組比較,干預(yù)組患者的住院時(shí)長顯著縮短,FEV1、FEV1%、FEV1/FVC明顯提升,急性加重次數(shù)及再住院次數(shù)減少,且不良反應(yīng)少,安全耐受性良好,與文獻(xiàn)報(bào)道相一致[4],這表明烏苯美司對(duì)D組AECOPD患者具有良好的治療效果,能縮短病程,明顯改善肺通氣功能,并有效減少及預(yù)防病情的急性加重再發(fā)作。

T淋巴細(xì)胞分泌和表達(dá)失衡介導(dǎo)的異常免疫應(yīng)答是導(dǎo)致AECOPD的重要發(fā)病機(jī)制。Th17和Treg細(xì)胞是CD4+T細(xì)胞的兩個(gè)亞群,Th17通過分泌促炎因子IL-17A,促進(jìn)T細(xì)胞增殖,誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞聚集、活化、遷移到炎癥部位,釋放多種炎性介質(zhì),作用于氣道黏液腺分泌過多黏液,引起氣道反應(yīng)性增高,進(jìn)一步導(dǎo)致肺組織彈性改變和氣道重塑, 加速COPD的進(jìn)展。Treg通過釋放抑炎因子IL-10和轉(zhuǎn)化生長因子-β,抑制T細(xì)胞增殖和活化,阻止促炎細(xì)胞因子和趨化因子分泌,減少抗體產(chǎn)生而拮抗氣道炎癥反應(yīng),緩解COPD的病情,發(fā)揮免疫負(fù)調(diào)節(jié)作用。在正常狀態(tài)下,Th17 和 Treg 細(xì)胞介導(dǎo)的促炎與抗炎免疫反應(yīng)之間處于動(dòng)態(tài)平衡,以保持機(jī)體免疫穩(wěn)態(tài)。當(dāng)二者平衡遭受破壞,可發(fā)生機(jī)體免疫調(diào)節(jié)失衡,導(dǎo)致自身異常免疫反應(yīng)。研究表明,AECOPD患者機(jī)體免疫功能紊亂,體內(nèi)炎癥反應(yīng)加劇,外周血Th17及其釋放的IL-17A水平升高,而Treg及其分泌的IL-10表達(dá)下降,Th17/Treg比值明顯增高,且與炎癥反應(yīng)狀態(tài)和肺功能下降程度呈正相關(guān)[6]。提示恢復(fù)Th17/Treg平衡以及調(diào)節(jié)炎癥因子表達(dá)是有效防治AECOPD的重要靶點(diǎn)。研究顯示,蘇黃止咳膠囊可經(jīng)調(diào)節(jié)Th17/Treg 平衡提高機(jī)體免疫功能,減輕AECOPD患者病情[7]。為了進(jìn)一步明確烏苯美司有效治療D組AECOPD是否與調(diào)節(jié)Th17/Treg平衡及細(xì)胞因子表達(dá)有關(guān),本研究檢測了外周血中Th17、Treg細(xì)胞和IL-17A、IL-10表達(dá),結(jié)果發(fā)現(xiàn),治療后與對(duì)照組相比,干預(yù)組患者外周血Treg細(xì)胞、IL-10表達(dá)水平均升高,Th17細(xì)胞、Th17/Treg比值、IL-17A表達(dá)水平均降低,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明烏苯美司能有效糾正患者的Th17/Treg免疫失衡,減少促炎因子IL-17A表達(dá),增加抑炎因子IL-10分泌,從而減輕氣道炎癥反應(yīng),促進(jìn)疾病恢復(fù)。

綜上所述,烏苯美司能有效改善AECOPD患者機(jī)體免疫功能,減輕炎癥反應(yīng),促進(jìn)肺功能恢復(fù),從而縮短住院時(shí)間,減少急性加重和再住院次數(shù),安全性高,在臨床上有推廣應(yīng)用價(jià)值。