傅凱麗 霍 磊 李佩春 魏洪玉

近年來隨著人們生活水平提高,各類外傷事件發(fā)生率也逐年上升,最常見的就是因外傷所致的周圍神經(jīng)損傷[1],而橈神經(jīng)卡壓是臨床最常見的周圍神經(jīng)卡壓綜合征之一。臨床表現(xiàn)主要以不能伸肘、伸腕及伸指,前臂不能旋后,出現(xiàn)腕下垂癥狀以及前臂外側(cè)、虎口區(qū)、拇指及食指近節(jié)背側(cè)出現(xiàn)感覺減退、麻木等。橈神經(jīng)卡壓雖不致死,但卻嚴(yán)重影響人們生活質(zhì)量。臨床上治療上肢周圍神經(jīng)損傷的方式有多種,西醫(yī)目前對此病的治療以營養(yǎng)神經(jīng)及手術(shù)治療為主,預(yù)后欠佳。針刺作為中醫(yī)學(xué)中一種簡便廉效的治療方法被當(dāng)今世界所推崇,它能促進(jìn)已損傷神經(jīng)組織的修復(fù),從而改善神經(jīng)支配區(qū)域功能。但是臨床上鮮少有關(guān)刺筋結(jié)節(jié)點(diǎn)聯(lián)合神經(jīng)水分離技術(shù)治療橈神經(jīng)卡壓的醫(yī)案,筆者在臨床工作中對2例橈神經(jīng)卡壓患者采用關(guān)刺筋結(jié)節(jié)點(diǎn)治療,所得療效較為滿意,遂進(jìn)行整理介紹如下。

1 醫(yī)案舉例

1.1 案1患者,男,14歲。2021年7月22日來診。主訴:右肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及右手活動受限3個月?，F(xiàn)病史:患者于2021年4月18日在學(xué)校不慎墜落傷及右肘關(guān)節(jié),傷后右肘關(guān)節(jié)畸形、疼痛伴活動受限,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,X線檢查示:右肘關(guān)節(jié)脫位,右肱骨內(nèi)側(cè)髁骨折,給予復(fù)位石膏外固定,患者及家屬為求進(jìn)一步診治,就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,入院后完善各項(xiàng)相關(guān)檢查,于2021年4月22日在全麻下行右肱骨內(nèi)側(cè)髁固定+韌帶修復(fù)+鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄐg(shù),術(shù)后給予對癥支持治療,患者癥狀好轉(zhuǎn)出院。隨即就診于另一家醫(yī)院,給予系統(tǒng)康復(fù)治療,仍遺留右肘、腕及手活動受限,為求進(jìn)一步治療,就診于濰坊市中醫(yī)院康復(fù)科,現(xiàn)癥見:右肘關(guān)節(jié)可屈伸但伸直幅度較差,右腕及右手各手指可屈曲,背伸活動受限。查體:右肘、腕關(guān)節(jié)腫脹,右側(cè)肘關(guān)節(jié)處可見一長約5 cm手術(shù)刀口,邊緣整齊,手垂腕,背伸不能,手指伸直受限,橈背側(cè)3個半手指及虎口區(qū)感覺減退,橈動脈搏動可觸及,末梢毛細(xì)血管反應(yīng)可。關(guān)節(jié)活動度評定:肘關(guān)節(jié)屈曲150°,伸展20°;前臂旋前80°,旋后80°;腕關(guān)節(jié)掌屈90°,背伸0°,橈偏0°,尺偏65°;四指近端指間關(guān)節(jié)(PIP)屈曲90°,掌指關(guān)節(jié)(MP)屈曲100°,遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)(DIP)屈曲80°;拇指MP屈曲60°,DIP屈曲80°,MP伸展0°,DIP伸展0°。輔助檢查:①肌電圖(運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo):右上肢正中神經(jīng)、尺神經(jīng)運(yùn)動傳導(dǎo)(MCV)正常范圍,波幅可,末端潛伏期正常。右上肢橈神經(jīng)逐段誘發(fā)CMAP未引發(fā)確定波形;感覺神經(jīng)傳導(dǎo):右上肢正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)感覺傳導(dǎo)(SCV)正常范圍,波幅正常;肌電圖(EMG):右上肢所檢示指伸肌、肱橈肌靜息位示自發(fā)電位,第一骨間肌、肱三頭肌靜息位未見自發(fā)電位;主動收縮指總伸肌、肱橈肌無募集,肱三頭肌募集輕度減少,余肌募集尚可);②關(guān)節(jié)彩超示:橈神經(jīng)卡壓損傷。中醫(yī)診斷:痿病(氣虛血瘀證);西醫(yī)診斷:①右肱骨內(nèi)髁骨折術(shù)后;②右橈神經(jīng)損害。治法:關(guān)刺筋結(jié)點(diǎn):筋結(jié)點(diǎn)選穴及定位參考《中國經(jīng)筋學(xué)》。選取穴位(陽溪、曲池、手三里、消濼、尺澤、澤前)。操作方法:患者取側(cè)臥位,拇指指腹循摸所選穴位處的筋結(jié)點(diǎn),消毒后垂直于肌腱韌帶方向進(jìn)針,針刺深度至肌腱韌帶處,再將針提至皮下,然后向多個方向斜刺,得氣后留針30 min。每周連續(xù)治療5 d,休息2 d,連續(xù)4周。

治療4周后患者關(guān)節(jié)活動度評定:肘關(guān)節(jié)屈曲150°,伸展10°;前臂旋前80°,旋后80°;腕關(guān)節(jié)掌屈90°,背伸60°,橈偏10°,尺偏65°;四指PIP屈曲90°,MP屈曲100°,DIP屈曲80°;拇指MP屈曲60°,DIP屈曲80°,MP伸展5°,DIP伸展5°。肌電圖:運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo):右上肢正中神經(jīng)、尺神經(jīng)MCV正常范圍,波幅可,末端潛伏期正常。右上肢橈神經(jīng)肱橈肌記錄未引出CMAP;感覺神經(jīng)傳導(dǎo):右上肢正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)SCV正常范圍,波幅正常;EMG:右上肢所檢示指伸肌、肱橈肌靜息位示自發(fā)電位;主動收縮時指總伸肌、肱橈肌募集減少,呈單純相、單混相,肱三頭肌募集正常,呈混合相。

1.2 案2患者,女,34歲。2021年6月25日來診。主訴:右腕關(guān)節(jié)及右手活動受限1個月?，F(xiàn)病史:患者于1月前(5月14日)在實(shí)驗(yàn)室清洗玻璃儀器時因玻璃儀器破碎導(dǎo)致右側(cè)腕關(guān)節(jié),右手拇指、食指、中指活動不能,伴流血、疼痛,隨即就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查X片示:“右腕關(guān)節(jié)開放傷伴血管、神經(jīng)及肌腱損傷”,并行止血治療,后于當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院行手術(shù)治療?，F(xiàn)仍遺留右側(cè)腕關(guān)節(jié)、右手拇指、食指、中指活動受限等癥,為求進(jìn)一步康復(fù)就診于濰坊市中醫(yī)院康復(fù)科?，F(xiàn)癥見:患者神清,精神可,右側(cè)腕關(guān)節(jié),右手拇指、食指、中指活動受限,伴麻木感,局部皮膚暗紅,平素納眠可,二便調(diào)。查體:右側(cè)腕關(guān)節(jié)掌屈90°,背伸20°,橈偏10°,尺偏65°;拇指關(guān)節(jié)活動度:遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)屈曲10°,近端指間關(guān)節(jié)屈曲20°,無法伸直,食、中指關(guān)節(jié)活動度:遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)屈曲60°,近端指間關(guān)節(jié)屈曲50°。指端血運(yùn)可。關(guān)節(jié)彩超示:橈神經(jīng)卡壓損傷,右側(cè)拇、食指、中指肌腱的連續(xù)性中斷。中醫(yī)診斷:痿病(氣滯血瘀證);西醫(yī)診斷:①右橈神經(jīng)損害;②肌腱損傷。治法:關(guān)刺筋結(jié)點(diǎn):筋結(jié)點(diǎn)選穴及定位參考《中國經(jīng)筋學(xué)》。選取穴位(陽溪、偏歷、溫溜、內(nèi)關(guān)、二間、合谷、商陽)。操作方法:患者取側(cè)臥位,拇指指腹循摸所選穴位處的筋結(jié)點(diǎn),消毒后垂直于肌腱韌帶方向進(jìn)針,針刺深度至肌腱韌帶處,再將針提至皮下,然后向多個方向斜刺,得氣后留針30 min。每周連續(xù)治療5 d,休息2 d,連續(xù)4周。

治療4周后患者關(guān)節(jié)活動度評定:右側(cè)腕關(guān)節(jié)掌屈90°,背伸40°,橈偏20°,尺偏25°;拇指關(guān)節(jié)活動度:遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)屈曲20°,近端指間關(guān)節(jié)屈曲40°,無法伸直;食、中指關(guān)節(jié)活動度:遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)屈曲65°,近端指間關(guān)節(jié)屈曲60°,指端血運(yùn)可。

2 討論

西醫(yī)將橈神經(jīng)卡壓稱為周圍神經(jīng)損傷,是指橈神經(jīng)受撞擊、擠壓等外界因素(如骨折、睡眠姿勢不當(dāng)?shù)?,或因代謝障礙、感染性損傷等引起的損害。在臂叢諸神經(jīng)中最易受損傷,常見發(fā)病年齡在15～55歲。西醫(yī)目前的治療方案主要以甲鈷胺等藥物營養(yǎng)神經(jīng)及實(shí)施神經(jīng)外膜束膜聯(lián)合縫合法,術(shù)后給予消腫、改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等促進(jìn)周圍神經(jīng)生長的方法,但仍不能取得滿意效果,分析其原因可能是手術(shù)雖然能使斷裂損傷的神經(jīng)元纖維獲得“物理完整性”,但其內(nèi)在損傷的細(xì)胞仍不能修復(fù),另外手術(shù)屬于有創(chuàng)操作,術(shù)后導(dǎo)致局部組織粘連,血液循環(huán)受阻,影響神經(jīng)修復(fù)。研究表明,橈神經(jīng)損傷患者治療周期長且致殘率高,患者即使經(jīng)過治療也不能完全達(dá)到正常水平,這不僅給患者身心造成傷害、家庭帶來沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),更給社會造成極大的經(jīng)濟(jì)損失[2]。中醫(yī)學(xué)對周圍神經(jīng)損傷并無確切描述,但對于其主要臨床表現(xiàn)如運(yùn)動功能障礙、運(yùn)動無力等癥狀在痿病中確有諸多記錄。治療方面有豐富的經(jīng)驗(yàn),以針刺、穴位注射及內(nèi)服活血化瘀類中藥為主。如劉巖[3]采用豎橫針配合穴位注射治療橈神經(jīng)麻痹。康國銳等[4]采用獨(dú)活寄生湯聯(lián)合中藥熏蒸治療橈骨中上段骨折術(shù)后橈神經(jīng)損傷。程真真等[5]采用加味黃芪桂枝五物湯聯(lián)合甲鈷胺片治療橈神經(jīng)損傷,上述治療方法均有效但有時效果難以達(dá)到患者預(yù)期。

2.1 選穴依據(jù)分析上述2例患者臨床資料,考慮上述2個患者均是橈神經(jīng)卡壓患者,中醫(yī)學(xué)則認(rèn)為是上肢氣血運(yùn)行不利,經(jīng)筋功能失調(diào),以致出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)及手活動受限。治療上應(yīng)該以“治痿獨(dú)取陽明”為治療原則。“陽明”即脾胃,而“脾胃為后天之本,氣血生化之源”,因此陽明在治療痿病時至關(guān)重要。因此上述2則醫(yī)案在選穴上多選用陽明經(jīng)穴位陽溪、偏歷、曲池、手三里、溫溜、二間、合谷、商陽穴。陽溪為手陽明經(jīng)的經(jīng)穴,是手陽明經(jīng)脈氣盛行且經(jīng)過之處。手三里是手陽明經(jīng)脈氣所發(fā)之處。曲池為手陽明經(jīng)的合穴,是手陽明經(jīng)脈氣所入之處。尺澤是手太陰肺經(jīng)的合穴,是手太陰肺經(jīng)氣血匯集之處,尺澤在《針灸逢源》中可應(yīng)用于“肩臂痛,手足攣急,諸虛百損,四肢無力”等癥。陽溪與曲池是經(jīng)合配穴,經(jīng)合配穴一則能更好地補(bǔ)益氣血,二則加之手三里則能更好地調(diào)理手陽明經(jīng)氣機(jī),使氣血生化有源,氣血運(yùn)行有路。尺澤與曲池則是表里配穴,表里配穴則能讓經(jīng)絡(luò)內(nèi)外暢達(dá),即能內(nèi)生氣血又能外養(yǎng)肌腠。溫溜為大腸經(jīng)郄穴,是手陽明經(jīng)氣血深聚之處?！稌樉膶W(xué)》言:“內(nèi)關(guān)者,陰維脈所發(fā),是心包經(jīng)之絡(luò)脈通于任脈,關(guān)于內(nèi)臟,血脈之連絡(luò),故名內(nèi)關(guān)”,其由陰維脈而出,主一身之陰絡(luò),又與沖脈合于心胸胃,可宣通心陽,以至三焦之氣血豁達(dá),深層有骨間神經(jīng),使橈神經(jīng)損傷瘀去而痹解。合谷為大腸經(jīng)原穴,是大腸經(jīng)原氣經(jīng)過和留止的部位。商陽為陽明經(jīng)井穴,大腸脈氣發(fā)于此穴,該穴可調(diào)節(jié)大腸經(jīng)氣。二間為大腸經(jīng)滎穴,是大腸經(jīng)經(jīng)氣流行的部位。

2.2 筋結(jié)節(jié)點(diǎn)《素問·五藏生成論》云:“諸筋者,皆屬于節(jié)”?！峨s病源流犀燭·筋骨皮肉毛發(fā)病源流》曰:“筋之也,所以束骨絡(luò)節(jié),絆肉繃皮,為一身之關(guān)鈕,利全體之運(yùn)動者也”,筋強(qiáng)則能“束骨而利機(jī)關(guān)”,人體正常運(yùn)動功能才能得以維持[6]。筋結(jié)點(diǎn)的概念是建立在經(jīng)筋理論體系上的,十二經(jīng)筋是十二經(jīng)脈之氣輸布于筋肉骨節(jié)的體系,經(jīng)筋聚合、聯(lián)結(jié)的部位即為筋結(jié)點(diǎn),大多位于關(guān)節(jié)周圍,在經(jīng)筋行進(jìn)過程中很容易發(fā)生損傷,但經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)同時又是經(jīng)筋氣血深聚之處[7],因此治療經(jīng)筋疾病必須要尋找經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)?！鹅`樞·經(jīng)筋》中提出“以痛為俞”,查找經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)的方法首先要尋找到經(jīng)筋病疼痛最明顯的地方,然后沿其所屬經(jīng)筋、左右相鄰經(jīng)筋以及對側(cè)肢體相對經(jīng)筋的循行找出所有陽性與隱性的筋結(jié)[8]。《素問·調(diào)經(jīng)論》中提到:“病在筋,調(diào)之筋”,因此,治療經(jīng)筋疾病,必從經(jīng)筋理論入手。《靈樞·經(jīng)筋第十三》曰:“手陽明之筋,起于大指次指之端,結(jié)于腕,上循臂,上結(jié)于肘外”。陽溪、手三里、曲池、溫溜、二間、合谷、商陽均為手陽明經(jīng)筋所過之處。消濼為手少陽三焦經(jīng)穴位,是手少陽經(jīng)筋上繞臑外廉所過之處。澤前(經(jīng)外奇穴位于尺澤前下1寸處)、尺澤是手太陰之經(jīng)筋上循臂,結(jié)肘中之處。

2.3 關(guān)刺法《靈樞·官針》中記載“關(guān)刺者,直刺左右盡筋上,以取筋痹,慎無出血,此肝之應(yīng);或曰淵刺,一曰豈刺”。因此認(rèn)為關(guān)刺法最早出現(xiàn)在《靈樞·官針》,也是古代五刺法之一。《內(nèi)經(jīng)評文·官針第七》提到關(guān)刺法是一種多向針刺法,先直刺進(jìn)針,再將針提至皮下,然后向多個方向斜刺[9]。因此關(guān)刺法除直刺外還具有左右刺的特性,針刺部位深達(dá)經(jīng)筋層面,直達(dá)病所。臨床上多用來治療周圍神經(jīng)性疾病、肌腱疾病、關(guān)節(jié)炎性疾病以及軟組織損傷疾病。而關(guān)刺法刺激量也大,能在舒通經(jīng)絡(luò)的基礎(chǔ)上調(diào)暢氣血、濡潤經(jīng)絡(luò),在改善神經(jīng)功能、緩解疼痛、松解痙攣方面能發(fā)揮良好的調(diào)節(jié)作用。

3 小結(jié)

周圍神經(jīng)損傷在臨床中屬于難治且臨床治療效果較差的疾病,本案采用關(guān)刺筋結(jié)點(diǎn)法效果顯著,關(guān)刺穴位處筋結(jié)點(diǎn)時,針尖直接刺激肌腱處,對局部的筋肉起到了緩解痙攣、消除腫脹、松解粘連的作用,使長期處于痙攣狀態(tài)下的肌肉周圍環(huán)境得到改善,從而使卡壓的周圍神經(jīng)也得到一定程度上的緩解。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方面來看,陽溪深層為拇長伸肌腱及拇短伸肌腱,曲池、手三里、溫溜深層為橈側(cè)腕長伸肌和橈側(cè)腕短伸肌,尺澤和澤前深層為肱橈肌,消濼深層為肱三頭肌長頭及肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭,合谷在第1、2掌骨之間,深層有拇收肌橫頭,布有橈神經(jīng)淺支的掌背側(cè)神經(jīng)。二間及商陽附近布有橈神經(jīng)淺支的掌背側(cè)神經(jīng)。上述諸穴選取均為橈神經(jīng)循行所過之穴。通過針刺上述筋結(jié)點(diǎn),直接作用于肌肉、肌腱、韌帶,可刺激橈總神經(jīng)的興奮性,改善局部血液循環(huán),改善肌肉的收縮功能,利于運(yùn)動和感覺功能的恢復(fù),從而治療橈神經(jīng)卡壓。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為周圍神經(jīng)損傷后,損傷處神經(jīng)纖維變性,髓鞘破壞。周圍神經(jīng)損傷后細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)、彌散因子等相關(guān)微環(huán)境發(fā)生新的變化,針刺能減少髓鞘脫落,防止軸突崩解,保護(hù)受損神經(jīng)元[10]。另外針刺對神經(jīng)損傷局部微環(huán)境改善作用明顯,同時可加強(qiáng)外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)之間連續(xù)性[11]。

近年來,越來越多的醫(yī)生應(yīng)用經(jīng)筋理論治療運(yùn)動系統(tǒng)疾病且效果滿意,其中尤其以筋結(jié)點(diǎn)應(yīng)用最為頻繁。關(guān)刺法為古典刺法,是古代醫(yī)家驗(yàn)證有效的治療筋脈疾病的刺法。本案采用關(guān)刺筋結(jié)點(diǎn)法治療效果極佳,上述2例患者經(jīng)過治療手功能已基本恢復(fù)正常且已回歸社會,希望通過本案為臨床治療周圍神經(jīng)損傷提供治療思路,使更多患者得到康復(fù)。