尹成蔭，楊 慧，王寧寧

（周口市傳染病醫(yī)院，河南 周口 466000）

耐多藥肺結(jié)核（MDR-TB）屬于結(jié)核病中的一種特殊疾病，屬于難治性肺結(jié)核，主要是指結(jié)核分枝桿菌感染患者體內(nèi)產(chǎn)生對異煙肼和利福等平常用抗結(jié)核藥物的耐藥性。MDR-TB 的傳播時間久，患者的帶菌時間長、耐藥性強，導(dǎo)致治療難度增大、治療時長延長、費用高、治愈率低，若不加以控制，可傳染多人［1］。目前，MDR-TB 的發(fā)生機制尚未明確，不同國家或地區(qū)對該病的治療也略有差異。我國對MDR-TB 一般采用藥物治療外進行肺康復(fù)訓(xùn)練，但由于患者難以堅持長期規(guī)范用藥及按時訓(xùn)練，臨床效果往往不夠明顯。因此，如何提高患者治療依從性已成為臨床關(guān)注的重點。在慢性病管理中，健康教育、正念訓(xùn)練及Snyder 希望理論指導(dǎo)在提高患者自我健康管理和依從性等方面的作用逐漸得到認(rèn)可。基于此本研究將探討Snyder希望理論指導(dǎo)下康復(fù)訓(xùn)練對MDR-TB 患者應(yīng)對方式、肺功能及免疫功能指標(biāo)的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院98 例MDR-TB 患者分組，按照隨機數(shù)字表法分為對照組（n=49）和觀察組（n=49），選取時間為2020 年3 月至2022 年11 月。對照組男25例（51.02%），女24 例（48.98%）；年齡25～67 歲，平均年齡（41.36±3.01）歲；病程1～9 年，平均病程（6.21±0.35）年；住 院 時 間6～9d，平 均 住 院 時 間（6.81±1.23）d。觀察組男26 例（53.06%），女23 例（46.94%）；年齡24～66 歲，平均年齡（41.96±2.98）歲；病程1～8 年，平均病程（6.32±0.38）年；住院時間6～10d，平均住院時間（6.12±1.21）d。上述兩組患者性別、年齡、住院時間等基線資料具有可比性（P＞0.05）。本研究已經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合MDR-TB 診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］；②無精神類疾病，能配合治療者；③患者及其家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肺不張者；②合并肺部惡性腫瘤者；③合并其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者。

脫落標(biāo)準(zhǔn)：①患者因個人原因主動退出研究者；②因搬遷無法繼續(xù)進行研究者；③患者不遵守醫(yī)囑，長期不按時接受訓(xùn)練者。

1.2 方法

對照組：患者進行常規(guī)健康教育聯(lián)合正念訓(xùn)練，具體操作如下。（1）健康教育?；颊呷朐汉髮ζ溥M行健康宣講，包括肺結(jié)核發(fā)病原因、傳播途徑等，幫助患者了解疾病相關(guān)知識。告知患者疾病的危害及藥物治療的必要性，并叮囑其按時用藥。出院后，叮囑其形成良好的生活習(xí)慣，減少公眾場所活動，保持家中通風(fēng)等。（2）正念訓(xùn)練。①正念知識宣講：第1 周對患者進行健康教育，為患者介紹正念訓(xùn)練的相關(guān)知識，包括實施方式及訓(xùn)練方法等。②第2 周指導(dǎo)患者進行全身掃描訓(xùn)練（由頭至腳），叮囑其仔細感知身體各部位的感受。③第3～8 周指導(dǎo)患者進行正念呼吸訓(xùn)練，感受呼吸時胸廓及腹部運動的不同；正念運動訓(xùn)練，叮囑患者專注正進行的運動；正念放松訓(xùn)練，指導(dǎo)患者進行微笑訓(xùn)練，以達到保持良好心理狀態(tài)的目的；漸進行肌肉松弛訓(xùn)練，叮囑患者運動時感受肌肉的松弛程度，從而更好地放松身體；正念五官訓(xùn)練，指導(dǎo)患者通過五感（視、聽、觸、味、嗅）去感知事物。

觀察組：患者進行Snyder 希望理論指導(dǎo)下肺功能康復(fù)訓(xùn)練。具體操作如下。本研究將干預(yù)時間段分為3 個不同的階段，時間分別為入院2d，入院第3 天至出院日及出院后。（1）第一階段。①行為目標(biāo)：患者充分了解疾病，提升希望水平，配合治療。②路徑策略：患者入院2 d，采用健康宣講或視頻等方式對其進行健康教育，包括疾病的相關(guān)知識及治療的重要性，并對其心理狀態(tài)及希望水平進行評估，叮囑患者以積極的方式面對疾病。③動力意識：可通過將本科室成功案例分享于患者，提升其希望水平。（2）第二階段。①行為目標(biāo)：進行肺康復(fù)訓(xùn)練及積極治療。②路徑策略：對患者展開心理干預(yù)，包括治療期間關(guān)注患者的心理變化，主動詢問其是否存在不適反應(yīng)，強調(diào)不良情緒對疾病的影響，對其進行心理疏導(dǎo)，使其保持良好的狀態(tài)積極配合治療。指導(dǎo)患者進行肺康復(fù)訓(xùn)練。腹部呼吸，患者平躺于病床上，嘴部處于閉合狀態(tài)，用鼻子呼吸，胸部保持不變，腹部隨呼吸進行運動。縮唇呼吸，患者吸氣時用鼻子，呼氣時經(jīng)口像吹口哨樣緩慢呼氣4-6 s，呼氣時嘴唇收縮的程度可由患者調(diào)整?；颊呖梢栽诿媲?5～30 cm 處擺放一張白紙，呼氣時能輕輕地吹動白紙，為合適的距離。③動力意識：叮囑患者積極進行訓(xùn)練，通過訓(xùn)練改善呼吸功能，從而提高希望水平。（3）第三階段。①行為目標(biāo)：提高患者出院后訓(xùn)練依從性。②路徑策略：出院時與患者面對面建立群聊，并叮囑患者將每日訓(xùn)練照片發(fā)送至群聊，便于醫(yī)務(wù)人員監(jiān)督。

兩組患者觀察至出院并隨訪3 個月。治療期間對照組脫落2 例，觀察組脫落1 例，最終對照組納入47 例，觀察組納入48 例。

1.3 觀察指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）應(yīng)對方式：干預(yù)前及干預(yù)3 個月后采用醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式問卷（MCMQ）對患者的應(yīng)對方式進行評定。該問卷包括3 個部分（面對、回避、屈服）各維度均采用李克特0～4 級計分法，分?jǐn)?shù)越高代表應(yīng)對方式越明顯。

（2）肺功指標(biāo)：干預(yù)前及干預(yù)3 個月后對患者的肺功能進行評定，包括肺總量（TCL）、用力肺活量（FVC）、肺一氧化碳彌散量（DLCO）、6 min 步行試驗（6MWT）。

（3）免疫功能：干預(yù)前及干預(yù)3 個月后抽取患者清晨空腹血對患者免疫功能進行檢測。包括T淋巴細胞CD3+、CD4+、CD4+/CD8+。

（4）治療依從性：干預(yù)3 個月后，采用Morisky服藥依從性量表對患者治療依從性進行評定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.0 軟件中分析，計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗；計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者應(yīng)對方式對比

干預(yù)后觀察組患者面對評分高于對照組，回避、屈服評分低于對照組（P＜0.05）。（見表1）。

表1 兩組患者應(yīng)對方式對比（±s，分）

表1 兩組患者應(yīng)對方式對比（±s，分）

注：*P＜0.05，與干預(yù)前組內(nèi)比較

組別干預(yù)后7.67±1.22*10.94±2.20*8.958＜0.001觀察組（n=48）對照組（n=47）t p面對干預(yù)前16.83±2.32 16.87±2.33 0.088 0.930干預(yù)后28.83±2.21*21.25±2.24*19.271＜0.001回避干預(yù)前23.86±2.32 23.87±2.35 0.022 0.983干預(yù)后15.23±1.24*18.97±2.22*10.140＜0.001屈服干預(yù)前16.42±2.34 16.45±2.32 0.066 0.948

2.2 兩組患者肺功能指標(biāo)對比

干預(yù)后觀察組患者肺功能指標(biāo)（TCL、FVC、DLCO、6MWT）均高于對照組（P＜0.05）。（見表2）。

表2 兩組患者肺功能對比（±s）

表2 兩組患者肺功能對比（±s）

注：*P＜0.05，與干預(yù)前組內(nèi)比較

組別干預(yù)后313.98±22.67*228.38±19.45*20.992＜0.001觀察組（n=48）對照組（n=47）t p TCL（L）干預(yù)前3.83±0.62 3.85±0.61 0.166 0.868干預(yù)后5.31±0.72*4.82±0.57*3.938＜0.001 FVC（L）干預(yù)前2.98±0.42 2.95±0.41 0.370 0.712干預(yù)后4.23±0.74*3.27±0.52*7.917＜0.001 DLCO（ml/min/mmHg）干預(yù)前14.42±2.34 14.45±2.14 0.069 0.945干預(yù)后18.67±3.21*15.93±2.20*5.263＜0.001 6MWT（m）干預(yù)前221.87±22.61 220.86±21.58 0.234 0.815

2.3 兩組患者免疫功能對比

干預(yù)后觀察組患者免疫功能各指標(biāo)（CD3+、CD4+、CD4+/CD8+）高于對照組（P＜0.05）。（見表3）。

表3 兩組患者免疫功能對比（±s）

表3 兩組患者免疫功能對比（±s）

注：*P＜0.05，與干預(yù)前組內(nèi)比較

組別觀察組（n=48）對照組（n=47）干預(yù)后1.87±0.31*1.63±0.32*3.879＜0.001 t p CD3+干預(yù)前47.15±2.43 47.27±2.82 0.230 0.819干預(yù)后53.86±2.64*50.54±2.43*7.402＜0.001 CD4+干預(yù)前46.27±3.46 46.15±2.54 0.208 0.836干預(yù)后51.54±1.17*48.53±2.65*7.075＜0.001 CD4+/CD8+干預(yù)前1.13±0.13 1.12±0.11 0.431 0.668

2.4 兩組患者治療依從性對比

觀察組患者完全依從30 例，部分依從12 例，不依從6 例，總依從人數(shù)為42 例，依從率（89.36%）高于對照組完全依從21 例，部分依從15 例，不依從14 例，總依從人數(shù)為33 例，依從率（70.21%）（P＜0.05）。

3 討論

MDR-TB 是肺結(jié)核中的一種特殊類型，按照耐藥程度的不同，依次分為單耐藥、多耐藥、耐多藥、廣泛耐藥4 種［3］。MDR-TB 治療難度較大，治療周期較一般結(jié)核病患者長，且受其他因素影響，治療效果較差。多項研究顯示提升患者治療依從性及應(yīng)對方式可進一步提升患者治療過程中的獲益程度，因此如何提高治療依從性已成為臨床關(guān)注的重點。Snyder 希望理論指導(dǎo)下肺康復(fù)訓(xùn)練通過提升患者的希望水平，促進患者正確面臨疾病，從而提高治療依從性。本研究中對MDR-TB 患者進行Snyder 希望理論指導(dǎo)下肺功能康復(fù)訓(xùn)練能有效改善應(yīng)對方式及肺功能，提高免疫功能及治療依從性。

本研究中，干預(yù)后觀察組患者面對評分高于對照組，回避、屈服評分低于對照組，觀察組治療依從率高于對照組，說明對MDR-TB 患者進行Snyder希望理論指導(dǎo)下肺功能康復(fù)訓(xùn)練能有效提高應(yīng)對方式及治療依從性。分析原因：本研究將基于Snyder 希望理論指導(dǎo)下肺功能康復(fù)訓(xùn)練分為3 個不同階段，根據(jù)Snyder 希望理論制定目標(biāo)，聯(lián)合肺康復(fù)訓(xùn)練展開路徑及動力意識，幫助患者提升希望水平，改善肺功能。第一階段對其進行健康宣講，幫助患者充分了解疾病的相關(guān)知識及治療的重要性，緩解其對疾病的恐懼，從而提高治療依從性。第二階段幫助患者緩解不良情緒，促進患者以積極的姿態(tài)面對治療，從而改善應(yīng)對方式。通過肺康復(fù)訓(xùn)練提高其肺功能，從而改善病情，提高希望水平。第三階段采用微信群聊打卡的方式對患者訓(xùn)練、用藥等情況進行監(jiān)督，提高其治療依從性［4］。

MDR-TB 患者由于免疫力下降受到結(jié)核分枝桿菌感染，對肺部黏膜有明顯的侵害，從而導(dǎo)致肺功能下降［5］。本研究中，干預(yù)后觀察組患者肺功能指標(biāo)（TCL、FVC、DLCO、6MWT）均高于對照組。說明對MDR-TB 患者進行Snyder 希望理論指導(dǎo)下肺功能康復(fù)訓(xùn)練能有效改善肺功能。分析原因：Snyder 希望理論指導(dǎo)聯(lián)合肺功能康復(fù)訓(xùn)練的第二階段中指導(dǎo)患者進行肺康復(fù)訓(xùn)練時包括腹部呼吸及縮唇訓(xùn)練。其中腹部呼吸主要進行深度呼吸，且在吸氣時降低橫膈膜，擠壓機體內(nèi)的臟器至機體下部，從而將腹部脹大，呼氣時橫膈膜比正常呼吸時上升更加明顯，從而將體內(nèi)的二氧化碳呼出，提高通氣量、肺活量，進而改善肺功能［6］?？s唇呼吸使機體內(nèi)氣管及支氣管之間存在壓力差，從而使機體胸部下陷（因無牽引力），導(dǎo)致小氣道延遲閉合，促進胸部殘存氣體呼出，并在吸氣時吸入大量新鮮氧氣，從而改善患者的肺功能［7］。在希望理論的指導(dǎo)下聯(lián)合肺康復(fù)訓(xùn)練通過提高患者的希望水平，改善其肺功能。另外，本研究中，干預(yù)后觀察組患者免疫功能各指標(biāo)（CD3+、CD4+、CD4+/CD8+）高于對照組。說明對MDR-TB 患者進行Snyder 希望理論指導(dǎo)下肺功能康復(fù)訓(xùn)練能有效改善免疫功能。干預(yù)主要分為3個階段，幫助患者充分了解疾病及Snyder 希望理論的相關(guān)內(nèi)容后，叮囑患者進行肺康復(fù)訓(xùn)練，從而改善患者的肺功能，提高治療依從性。李箐等［8］研究顯示在治療的基礎(chǔ)上進行肺康復(fù)訓(xùn)練可改變患者的T 細胞亞群，從而促進CD4+分泌多種細胞因子，從而提高免疫力。

綜上所述，對耐多藥肺結(jié)核患者進行Snyder 希望理論指導(dǎo)下肺功能康復(fù)訓(xùn)練能有效改善應(yīng)對方式及肺功能，提高免疫功能及治療依從性。