周曉磊，吳圣賢

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100700；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院國家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)，北京 100700）

痰核是指周身內(nèi)外出現(xiàn)大小不一、不紅不痛、以塊狀包塊為主要臨床特征的疾病，其以痰為基，濃縮為核，發(fā)為本病。作為一種有形之痰，可視知其形，觸知其質(zhì)[1]?！疤岛恕毕嚓P(guān)論述最早可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》一書，病名首見于明代李梴的《醫(yī)學(xué)入門》[2]，其云“頸項(xiàng)生核，不紅不痛，不作膿，推之則動，乃痰聚不散也”“臂核或作微痛者，以內(nèi)無膿，散外雖腫不紅，或生背膊皆然”及“凡遍身有塊，多是痰，注，但在上體多兼風(fēng)熱，在下體多兼濕熱”等表述了痰核的發(fā)病特征及病因。此外，歷代醫(yī)家對于痰核均有不同的研究和論述。本文通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)，探究痰核的發(fā)展歷程，理清發(fā)展脈絡(luò)，為臨床認(rèn)識和治療痰核提供理論指導(dǎo)。

1 痰核歷史源流

1.1 秦漢時(shí)期——萌芽 本時(shí)期對痰有了初步認(rèn)識，因先秦至兩漢的現(xiàn)存文獻(xiàn)如《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》及馬王堆出土的《五十二病方》中未見痰字，而見“唾”“涎”“沫”“濁唾”等相關(guān)描述，但于《神農(nóng)本草經(jīng)》序中“至其經(jīng)文或以‘癢’為‘養(yǎng)’‘創(chuàng)’為‘瘡’‘淡’為‘痰’”[3]可測或因記載所誤，或多以‘淡’代‘痰’，究其年代久遠(yuǎn)，記述不清，尚需考證[4]。痰核相關(guān)論述最早可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》一書，書中雖無明確記載，但見多處描述痰病特征及飲病的具體內(nèi)容，此即有“飲”無“痰”，如《素問·評熱病論》所載：“唾出若涕，惡風(fēng)而振寒……咳出青黃涕，其狀如膿，大如彈丸，從口中若鼻中出”[5]“唾出若涕”和“咳出青黃涕”等均可視為現(xiàn)代臨床痰病特征的相關(guān)描述，而如《素問·刺志論》“脈小血多者，飲中熱也”，以及《素問·至真要大論》“飲發(fā)于中”等相關(guān)記載則描述了飲病的特點(diǎn)[6]。本時(shí)期對于痰飲認(rèn)識尚未全面，描述多以飲病為主。

東漢張仲景所著《傷寒雜病論》有了關(guān)于痰飲證治的明確描述，因其原書已散佚，在宋人整理的《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》可見到相關(guān)論述[7]，如“問曰：夫飲有四，何謂也？師曰：有痰飲，有懸飲，有溢飲，有支飲?！逼渲小疤碉嫛薄皯绎嫛薄耙顼嫛薄爸э嫛? 類將飲病依據(jù)發(fā)病病位和臨床癥狀進(jìn)行分類，并同時(shí)提出具體治療方法，承襲了《黃帝內(nèi)經(jīng)》飲邪的思路。而在《肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》中“口中反有濁唾涎沫者何？”的“濁唾涎沫”以及文中“時(shí)唾濁沫”“吐如米粥”則描述了痰病的臨床特征[8]。因本書經(jīng)后人整理，雖書中已有痰字，可能為后人用習(xí)及校正所致。

1.2 隋唐時(shí)期——形成 本時(shí)期對痰飲病研究較為深入，對該病的病因病機(jī)、臨床特征有了較大的認(rèn)識。結(jié)合文獻(xiàn)可知“痰”字正式出現(xiàn)應(yīng)在隋朝時(shí)期。此時(shí)，痰多是以描述證候特征為主，如巢元方所著《諸病源候論》[9]中“服散而飲過度，將適失宜，衣厚食溫，則飲結(jié)成痰癬。其狀：痰多則胸膈痞滿，頭眩痛；癖結(jié)則心脅結(jié)急是也?！薄爸T痰者，此由血脈壅塞，飲水積聚而不消散，故成痰也?；蚶洌驘?，或結(jié)實(shí)，或食不消，或胸腹痞滿，或短氣好眠，諸候非一。故云諸痰。”該書首將痰、飲分離論述，從病因、病機(jī)、病位及臨床特點(diǎn)等方面詳細(xì)描述了痰的具體內(nèi)涵。至此總結(jié)隋以前關(guān)于痰的相關(guān)研究，因痰飲分離，痰的具體含義得以闡明，為后世確立痰的概念及具體論治奠定了基礎(chǔ)，至此痰理論初步形成[10]。

唐代孫思邈所著的《備急千金要方》和《千金翼方》著重于記錄痰病相關(guān)證候、病機(jī)以及治療，給予后世重要指導(dǎo)。他認(rèn)為痰飲所成多與風(fēng)冷傷胃，脾虛生痰有關(guān)；認(rèn)為脾胃受風(fēng)，土陷不能阻水是痰飲病的重要成因[4]，并據(jù)此運(yùn)用多種治法治療痰疾。《褚氏遺書》中云“人肖天地，亦有水焉，在上為痰，伏皮為血，在下為精，從毛竅出為汗，從腹腸出為瀉，從瘡口出為水。痰盡死，精竟死，汗枯死，瀉極死。水從瘡口出不止，干即死。”[11]首次提出痰、血、精、津同源，深化了對痰的認(rèn)識，對后世治療痰病具有重要意義。

1.3 宋金元時(shí)期——發(fā)展 這一階段對痰的描述更加具體和詳細(xì)，如南宋的楊士瀛在《仁齋直指方論》中對于痰和飲做了專門的描述：“痰之于飲，其由自別，其狀自殊，痰質(zhì)稠粘，飲為清水?！盵12]在傳承《諸病源候論》痰、飲分論的理論基礎(chǔ)上加以區(qū)分，對后世醫(yī)家進(jìn)行痰的臨床研究有重要意義。

痰飲分離后，宋以后醫(yī)家更加重視痰的病證關(guān)系研究，這一時(shí)期關(guān)于痰核的描述也開始被提出，如金元時(shí)期的朱丹溪擅長雜病，對辨治因痰致病有獨(dú)特理解。其在《丹溪心法》中提出“痰注作核”，曰“結(jié)核或在項(xiàng)、在頸、在臂、在身皮里膜外，不紅不腫不硬不痛，多是痰注作核不散”“人身上中下有塊者，皆痰也?！盵1]此是較早地描述了痰核的臨床特點(diǎn)，痰核為病開始得到醫(yī)家研究重視。

同時(shí)期王珪的《泰定養(yǎng)生主論》認(rèn)識到人體內(nèi)各種成分因不能正常運(yùn)行都可凝練成痰，拓展了痰的來源，對痰的形成有了更深的認(rèn)識[13]，書中“髓、腦、涕、唾、涎、精、津、氣、血液，同出一源，而隨機(jī)感應(yīng)，故凝之則為敗痰”對后世影響頗多。元代楊清叟的《仙傳外科集驗(yàn)方》“人身有痰，潤滑一身，猶魚之有涎。痰居胃中，不動則無病，動則百病生……其常道，則自胃脘達(dá)肺脘而出；其失道，自胃脘而流散冷肌肉皮毛之間”[14]首提的“宿痰失道”說明痰發(fā)病無處不在，拓展了認(rèn)識痰病病位的多樣性，對認(rèn)識痰核發(fā)生有重要意義。

1.4 明清至今——成熟 明清以后痰核研究趨于成熟，并廣泛應(yīng)用于臨床。明代李梴在《醫(yī)學(xué)入門》中首次明確提出“痰核”，并稱“無痰不成核”，一言指出痰是痰核形成的重要病理因素，自此痰核一詞始為病名，后世醫(yī)家開始以痰核作為臨床病名進(jìn)行相關(guān)研究，豐富了痰核的內(nèi)涵。書中“痰核在頸全不痛，頸項(xiàng)生核，不紅不痛，不作膿，推之則動，乃痰聚不散也；在臂或痛亦不紅，臂核或作微痛者，以內(nèi)無膿，散外雖腫不紅，或生背膊皆然；遍身結(jié)塊多痰注，濕痰下體卻宜通，凡遍身有塊，多是痰注，但在上體多兼風(fēng)熱，在下體多兼濕熱?！泵枋隽颂岛说牟∫颉l(fā)病部位及癥狀特點(diǎn)[15]。周之干《慎齋遺書》卷九有：“痰核，即瘰疬也，少陽經(jīng)郁火所結(jié)”[16]將痰核與瘰疬等同，并認(rèn)為郁火亦可形成痰核，進(jìn)一步豐富了痰核的內(nèi)涵。

清代何夢瑤《醫(yī)碥》“頭面頸項(xiàng)身之中，下有結(jié)核，不紅不痛，不硬不作膿，皆痰核”[2]描述了痰核發(fā)病可及全身。清代林佩琴在《類證治裁》中提出“結(jié)核經(jīng)年，不紅不疼，堅(jiān)而難愈，久而腫痛者為痰核”[17]，在明代的基礎(chǔ)上對痰核作了進(jìn)一步的論述，沈金鰲認(rèn)為痰核為病可及全身，不定范圍，其《雜病源流犀燭》所載“痰之為物，流動不測，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑俱有”為臨床治療以痰為主的疑難雜癥提供了理論依據(jù)[18]。

明清至今，隨著對痰核認(rèn)識的不斷發(fā)展，根據(jù)發(fā)病部位可將其細(xì)分為胞生痰核、舌生痰核、頸生痰核、臂生痰核、乳生痰核、莖生痰核等不同類型[19]，經(jīng)過現(xiàn)代醫(yī)家的深入研究并結(jié)合現(xiàn)代相關(guān)疾病進(jìn)一步深化了對于痰核的認(rèn)識，并逐漸以痰核命名相關(guān)疾病，拓展了痰核的范疇。

2 痰核理論認(rèn)識

2.1 痰核分類 由于歷代醫(yī)家對于痰核認(rèn)識略有不同，關(guān)于痰核的分類亦頗為繁雜，現(xiàn)通過整理各醫(yī)家對痰核的認(rèn)識，并結(jié)合痰核的不同臨床表現(xiàn)，將痰核依據(jù)發(fā)病部位進(jìn)行分類整理，以求簡化明晰對于痰核的認(rèn)識，易于臨床診治。

2.1.1 胞生痰核 胞生痰核，始見《眼科易知》[20]，歷代醫(yī)家又將其命為“睥生痰核”“目疣”“痰核”。清代黃庭鏡《目經(jīng)大成·痰核》中“艮廓內(nèi)生一核，大如芡實(shí)，按之堅(jiān)而不痛，只外觀不雅，間亦有生于下瞼者……翻轉(zhuǎn)眼胞，必有行跡，一圓一點(diǎn)，色紫色黃”[21]詳細(xì)描述了本病的特征。明代傅仁宇《審視瑤函·睥生痰核癥》所述“凡是睥生痰核，痰火結(jié)滯所成，皮外覺腫如豆，睥內(nèi)堅(jiān)實(shí)有形，或有不治自愈，或有壅結(jié)為癭”[22]。將本病的病因多歸于脾虛失運(yùn)，痰濕停聚；或脾胃濕熱，煉津?yàn)樘?，痰熱搏結(jié)壅于胞瞼而成。又因中醫(yī)五輪學(xué)說，上下眼瞼屬脾，故本病又可稱為脾生痰核[23]。

2.1.2 鼻生痰核 向希雄教授依據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)將腺樣體肥大歸屬為“痰核”范疇，因其以腺樣體病理性增生腫大為主要特點(diǎn)[24]，其與《丹溪心法附余》“人頭面、頸頰、身中有結(jié)核，不痛不紅，不作膿者，皆痰注也?！钡拿枋鱿喾鸞25]。腺樣體肥大發(fā)病多與肺脾腎密切相關(guān)。肺主宣發(fā)肅降，若肺失宣降，津液不得正常輸布，聚飲成痰，痰飲結(jié)于腺樣體，日久形成瘰疬痰核，而致腺樣體肥大。如《靈樞·百病始生篇》“濕氣不行，凝血蘊(yùn)里而滲澀，著而不去，而積成已”[26]即是此意。董幼琪教授認(rèn)為，小兒稚陰稚陽之體，肺脾常有不足，在外感邪氣入里化熱或飲食不節(jié)，嗜食肥甘飲冷，以致水液代謝失常，釀濕成痰，痰濁上泛終致腺樣體肥大[27]。王明月教授認(rèn)為，小兒眠鼾者，必為有形實(shí)邪阻滯鼻竅，究其因則為痰核，故痰消則鼾消，而肺脾失調(diào)則是發(fā)病之基[28]。

2.1.3 頸生痰核 《雜病源流犀燭》有云“痰核者，濕痰流聚成塊，不紅不痛，不作膿，推動軟滑，多生頸項(xiàng)”[29]?！鞍`瘤”和“瘰疬”均可歸頸生痰核范疇，其中前者多見甲狀腺疾病，有學(xué)者[30-31]認(rèn)為情志、飲食水土、個(gè)人體質(zhì)、六淫邪毒等是發(fā)病重要因素，氣滯、痰凝、血瘀循行肝經(jīng)壅滯頸前為其直接病因；后者以頸部淋巴結(jié)疾病為主，亦即頸生瘰疬，如《慎齋遺書·卷九》有“痰核，即瘰疬也，少陽經(jīng)郁火所結(jié)”[16]。本病多因情志所傷，肝氣郁結(jié)，脾虛生痰。肝郁化熱，痰熱搏結(jié)于頸項(xiàng)之脈絡(luò)，遂成瘰疬；亦或素體虛弱，肺腎陰虧，以致陰虛火旺，痰火凝結(jié)而成瘰疬[32]。丘和明教授根據(jù)多年經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為少陽樞機(jī)不利，氣機(jī)升降失常，氣血津液運(yùn)行不暢，痰瘀毒結(jié)聚是其形成原因[33]。

2.1.4 舌生痰核 舌生痰核又名“舌核”，多近似臨床所見舌體血管瘤，清代《外科心法要訣》中有關(guān)于舌生痰核的記載，其曰：“舌證發(fā)于心脾經(jīng)，其證皆由積熱成……痰核舌上一核生。重生于口上，時(shí)覺心煩梅子形?！盵34]說明舌生痰核病因主要是由于心、脾痰涎郁熱所致。因“舌為心之苗”，心脾痰熱蘊(yùn)結(jié)于舌，日久導(dǎo)致舌上生核，強(qiáng)硬作痛[35]。

2.1.5 肺生痰核 肺生痰核在臨床上多可見于肺部結(jié)節(jié)類疾病，《雜病源流犀燭》有載“邪積胸中，阻塞氣道，氣不得通，為痰，為食，為血，皆正邪相搏，邪既勝，正不得制之，隨結(jié)成形而有塊”[36]。李仝教授結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)多因肺氣虧虛，伏痰留存，痰瘀互結(jié)所致，并以“痰核”命名[37]。張曉梅教授認(rèn)為肺主一身之氣，肺氣失宣則易導(dǎo)致水液代謝障礙，遂生痰瘀，痰瘀既為病理產(chǎn)物又為發(fā)病之因[38]。而韓明向教授認(rèn)為本病發(fā)病多是外邪內(nèi)傷導(dǎo)致的本虛標(biāo)實(shí)之病[39]。因肺為嬌臟，易為邪襲，氣既上逆則痰易留伏，虛實(shí)易成，痰瘀故生，久滯不去，乃成積聚。

2.1.6 臂生痰核 臂生痰核又稱“臂核”“肢體結(jié)核”，多是肢體出現(xiàn)大小不一的包塊，不痛不腫，為停痰流注所致，臨床多常見為脂肪瘤。如朱丹溪曰：“大凡結(jié)核在項(xiàng)在臂在身，如腫毒不紅不痛不作膿者，多是痰注不散，名曰痰核。”[40]《醫(yī)學(xué)入門》亦記載了臂生痰核的癥狀“臂核或作微痛者，以內(nèi)無膿，散外雖腫不紅，或生背膊皆然”“凡遍身有塊，多是痰注”[2]。本病的形成多為肝氣郁結(jié)、脾失健運(yùn)或恣食肥甘，導(dǎo)致內(nèi)生痰濕，痰濁流于四肢，蘊(yùn)于皮下，日久而生痰核[41]。

2.1.7 乳生痰核 隋代巢元方《諸病源候論》言：“足陽明之經(jīng)脈，有從缺盆下于乳者，其經(jīng)虛，風(fēng)冷乘之，冷折于血，則結(jié)腫。夫腫熱則變敗血為膿，冷則核不消?！盵42]首載“乳中結(jié)核”的相關(guān)內(nèi)容，描述了乳生痰核的原因，后世醫(yī)家則多將“乳癖”“乳核”混用。朱丹溪《丹溪心法·乳癰》及《格致余論·乳硬論》所載“若夫不得于夫，不得于舅姑，憂怒郁悶，昕夕積累，脾氣消阻，肝氣橫逆，遂成隱核，如大棋子，不痛不癢。”[43]指出本病發(fā)病多與情緒相關(guān)。明代《外科正宗》中“乳癖乃乳腫結(jié)核，形如丸卵，或墜垂作痛，或不作痛，皮色不變，其核隨喜怒消長”[44]的記載與之相似。本病除與情緒有關(guān)外，還與飲食失宜容易釀濕生痰、勞倦過度以致脾腎虧虛有關(guān)[45]。清代《外科醫(yī)案匯編》中“乳中結(jié)，雖云肝病，其病在腎”[46]說明該病的發(fā)生雖與肝相關(guān)，其本在腎。

2.1.8 莖生痰核 明代汪機(jī)《外科理例》中云“一弱人莖根結(jié)核，如大豆許，勞則腫痛”[47]，可將該病歸于“陰莖痰核”“玉莖結(jié)疽”等范疇。該病屬于前陰疾病，發(fā)病部位在陰莖，因陰莖為宗筋所匯，肝主筋；又陰莖內(nèi)有精道通過，足少陰之筋并太陰之筋而上，循陰股，結(jié)陰器，有“腎主陰器”之說；及《素問·厥論》記載“前陰者，宗筋之所聚，太陰陽明之所合”[48]，且陽明主潤宗筋，故李海松教授[49]認(rèn)為本病發(fā)生與肝脾腎三臟關(guān)系密切，肝脾腎功能失調(diào)導(dǎo)致氣滯血瘀、痰瘀凝結(jié)為其基本機(jī)理。

2.1.9 皮生痰核 朱良春國醫(yī)大師認(rèn)為皮下結(jié)節(jié)病可歸為中醫(yī)“痰核”范疇[50]。皮下結(jié)節(jié)病是可累及全身多種器官的一種非干酪性上皮樣慢性肉芽腫病變，目前致病原因不明，可發(fā)生全身各處，多屬良性[51]。“上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑俱有”[52]即對其病位的具體描述。其表現(xiàn)多為皮下結(jié)核，推之可移，按之質(zhì)硬，皮色不變，又無疼痛，則與《丹溪心法》“人身中有結(jié)核，不痛不紅”[25]描述相符。姜良鐸教授及張曉梅教授則認(rèn)為結(jié)節(jié)病多為三焦氣機(jī)不暢導(dǎo)致氣化失常、水液不能正常輸布代謝，而成痰核瘀滯，可借三焦膜性管道流竄于全身各處，素體薄弱之地尤為明顯[53]。雷根平主任則認(rèn)為皮生痰核的病機(jī)主要是脾虛生痰濕、氣虛致血瘀、陽虛而寒凝[54]。

2.1.10 脈生痰核 吳圣賢教授結(jié)合經(jīng)典及臨床研究首次提出“脈生痰核”這一病名，對痰核致病進(jìn)行外延，提高中醫(yī)對于動脈粥樣硬化的相關(guān)認(rèn)識[55]。根據(jù)其發(fā)病階段和臨床特點(diǎn)將本病分為痰核始生期（內(nèi)中膜增厚期）、痰核已成期（穩(wěn)定斑塊期）、痰核堅(jiān)化期（斑塊鈣化期）、痰核腐化期（易損斑塊期）、痰核潰破期（斑塊潰破期）、痰核復(fù)生期（再狹窄期）等6 期[56]，并根據(jù)不同臨床特點(diǎn)予以相應(yīng)治療。明代虞摶的《醫(yī)學(xué)正傳》“津液黏稠，為痰為飲，積久滲于脈中，血為之濁”[57]說明本病發(fā)生與痰飲結(jié)于脈道，導(dǎo)致血行不暢，化而生瘀，終成痰瘀互阻有關(guān)。亦如《丹溪心法》所云：“痰挾瘀血，遂成窠囊?！薄鹅`樞·百病始生》“汁沫與血相搏，則并合凝聚不得散，而積成矣”及《景岳全書·痰飲》“痰涎皆本氣血，若化失其正，則臟腑病，津液敗，而血?dú)饧闯商迪选本f明痰瘀互結(jié)，阻滯脈道，結(jié)于血脈是“脈生痰核”的原因。

2.1.11 胃生痰核 國醫(yī)大師張磊提出“胃生痰核”的概念，認(rèn)為胃息肉屬中醫(yī)“痰核”范疇，其病機(jī)主要是脾弱不運(yùn)，濕痰流聚。以致痰濕結(jié)聚，痰凝為核?！读x四家醫(yī)案》所云：“痰因濕釀，濕自脾生，脾若健運(yùn)，則無濕以生痰”。痰濕結(jié)聚日久郁而化火，火灼痰凝，煉而為核。因嗜食膏粱厚味或飲食不節(jié)，脾胃自傷運(yùn)化不行，以致痰濕內(nèi)生，痰濕與停積宿食相合，難以消散，此即所謂胃生痰核。如《丹溪心法》即曰：“諸病皆由痰而生，凡人身上、中、下有塊者，多是痰?！?/p>

2.1.12 腦生痰核 鄭紹周教授基于痰核理論提出“腦生痰核”的概念，認(rèn)為腦膠質(zhì)瘤形成的過程亦是痰核形成的過程[58]，蓋因“百病多由痰作祟”。鄭教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)腦膠質(zhì)瘤在形態(tài)上與“痰核”相符，在病癥特點(diǎn)上亦與“皮里膜外、痰注作核不散”的描述相似，故將其歸屬于“痰核”范疇。正氣不足、頑痰失道、痰核阻于腦絡(luò)是其基本病機(jī)。

2.2 痰核病因病機(jī) 痰核臨床表現(xiàn)多樣，中醫(yī)認(rèn)為，痰核的病因主要是由于外邪侵襲、內(nèi)傷七情、飲食不節(jié)、勞逸失度及正氣不足相互作用而發(fā)病，其病機(jī)或因外感邪氣，影響氣機(jī)運(yùn)行，氣機(jī)不暢，水液代謝失常而發(fā)?。换蛞蚯橹具^極、飲食不節(jié)、勞逸失度導(dǎo)致體內(nèi)臟腑功能失調(diào)，肺失宣降，脾失健運(yùn)，肝失疏泄，腎失蒸騰氣化，以致氣血津液代謝失常，不循常道，停而為痰為飲為瘀；或因稟賦不足，久病體虛，臟腑功能失常，陰陽升降無序，脾腎虛寒，痰從內(nèi)生。

痰核雖因“痰”而起，但痰既是津液停聚的病理產(chǎn)物，又可作為病理因素影響氣機(jī)運(yùn)行，進(jìn)一步導(dǎo)致痰的產(chǎn)生，日久更可與氣滯、郁熱、濕濁、瘀血、寒邪等相互搏結(jié)而成痰核，故而本病以正氣不足，臟腑功能失調(diào)為本，以氣滯、郁熱、濕濁、血瘀、寒凝為標(biāo)，治法當(dāng)有所不同。

2.3 痰核治法《素問·至真要大論》言“結(jié)者散之”，痰核初始以痰為主，在氣滯、郁熱，濕阻、血瘀、寒凝等病理因素作用下相互搏結(jié)，凝結(jié)而成，故治療以化痰散結(jié)為要，結(jié)合不同病理因素可輔以理氣、清熱、燥濕、逐瘀、溫陽之法。故而目前痰核治療主要有理氣化痰散結(jié)、清熱化痰散結(jié)、燥濕化痰散結(jié)、逐瘀化痰散結(jié)、溫陽化痰散結(jié)等5 種方法[59]。

2.3.1 理氣化痰散結(jié)法 理氣化痰散結(jié)法，常用于痰氣結(jié)聚所致的痰核病。因肝主升發(fā)，肝氣易郁而致氣機(jī)不暢，氣血運(yùn)行受阻故痰氣結(jié)聚而為病。故臨床治痰當(dāng)先理其氣，氣行則津行，氣順則痰消。《丹溪心法》即言：“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨之而順矣?！迸R床常用開郁散、香棱丸、消癭五海飲、榮衛(wèi)返魂湯、舒肝潰堅(jiān)湯、通氣散堅(jiān)丸、四海舒郁丸等方劑治療[60]。

2.3.2 清熱化痰散結(jié)法 清熱化痰散結(jié)法，常用于痰熱結(jié)聚所致的痰核病。因久病郁里化熱亦或熱邪外襲入里，煉津?yàn)樘?，津聚痰凝，滯于?jīng)絡(luò)，而成痰核。周之干《慎齋遺書》卷九有云“痰核，即瘰疬也，少陽經(jīng)郁火所結(jié)”[16]。臨床多常用消核丸、芩連二陳湯、仙方活命飲、消瘰丸、內(nèi)消瘰疬丸、痰核酒、昆布散、四妙勇安湯、化癭丹、五香連翹散、痰核丸等方劑治療。

2.3.3 燥濕化痰散結(jié)法 燥濕化痰散結(jié)法，多適用于痰濕結(jié)聚所致的痰核病。《素問·經(jīng)脈別論》所述“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱”及《景岳全書》云：“痰即人之津液，無非水谷之所化”皆說明痰濕結(jié)聚當(dāng)以燥濕健脾為要，蓋因飲食水谷經(jīng)脾運(yùn)化布散全身，脾失健運(yùn)則水飲停聚，聚濕生痰。臨床常多用化堅(jiān)二陳丸、順氣歸脾丸、海龍丸、和中丸、散聚湯等方劑。

2.3.4 逐瘀化痰散結(jié)法 逐瘀化痰散結(jié)法，多用于痰瘀互結(jié)所致的痰核病。清代唐宗海的《血證論》曰：“水病則累血”“瘀血積久，亦能化為痰水”[26]說明痰飲、瘀血既可作為疾病發(fā)展的病理產(chǎn)物，又可成為新的致病因素，二者可相互影響轉(zhuǎn)化，故臨床以逐瘀化痰并重。臨床常用方劑有海藻玉壺湯、橘核丸、消核丸、破血散聚湯、活血散瘀湯、散腫潰堅(jiān)湯、大黃蟲丸、復(fù)元活血湯、鱉甲煎丸、消核散、神效消核散等。

2.3.5 溫陽化痰散結(jié)法 溫陽化痰散結(jié)法，多用于寒痰內(nèi)結(jié)或兼有寒象的痰核病。因寒邪易傷陽氣，其性凝滯收引，影響氣機(jī)運(yùn)行，聚濕生痰；腎為先天之本，脾為后天之本，脾腎陽虛不得溫煦以致津液停聚，水濕不化而為痰。津液得溫則行，得寒則凝，無論外寒或脾腎陽虛所致內(nèi)寒均可影響體內(nèi)津液代謝，津液不得氣化，水濕停聚則為痰。痰飲日久，寒痰凝滯則成痰核。臨床常用方劑有陽和湯、小金丹、中九丸、五積散、萬靈丹、桂枝茯苓丸、海藻潰堅(jiān)丸等。

3 結(jié)語

“百病多因痰作祟”，痰核病發(fā)病部位廣泛，臨床表現(xiàn)多樣，理論認(rèn)識不一，治療方法各異，不利于臨床推廣。本篇循其發(fā)展源流，簡化臨床分類，歸納病因病機(jī)，總結(jié)核心治法，明晰了對痰核病的臨床認(rèn)識。通過深化痰核病的認(rèn)識指導(dǎo)臨床治療，有利于拓展痰核病的現(xiàn)代應(yīng)用范圍，為臨床疑難病例的識別和診斷，以及制定個(gè)體化治療方案提供理論依據(jù)。