邱霖，廖冬穎，2，劉家宇，2，張?jiān)骑w，尚懿純，王洪武

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381）

“瀉南補(bǔ)北”法首見于《難經(jīng)·七十五難》中“東方實(shí)，西方虛，瀉南方，補(bǔ)北方?！比酥＃澳居麑?shí)，金當(dāng)平之”，然肝氣實(shí)，則南方火欲旺，東方甲乙木過亢侮及西方庚辛金，金本能平木之亢，然木亢火欲實(shí)，使金非但不能行平木之職，更受木火之刑而擾其清虛，呈現(xiàn)肝亢肺衰之證，即“金能克木，木堅(jiān)金缺”之意?！峨y經(jīng)·七十五難》之法并非單純針對本行的虛實(shí)而補(bǔ)不足、損有余，即非瀉木氣補(bǔ)金氣論治“肝實(shí)肺虛”。然“瀉南補(bǔ)北”自《難經(jīng)·七十五難》之后，醫(yī)家多用此法論治腎水不足，心火亢甚之心腎不交病癥[1-2]，通過補(bǔ)腎水本臟，瀉心火本臟之法治療心腎不交，此一治法實(shí)為直接針對本行虛實(shí)之治法，不同于《難經(jīng)·七十五難》以補(bǔ)瀉他行之虛實(shí)而間接使金木之氣勻和，此為“瀉南補(bǔ)北”古今之異，古今之變也。朱丹溪用此法論治痿證，同時提出腎水虧-心火盛-肺金熱-肝木旺-脾土虛-痿病的病理機(jī)轉(zhuǎn)模式[3]，念后世“隔二隔三”之治法[4]，亦自此衍化。故肝實(shí)金虛，古用“瀉南補(bǔ)北”法而今用“佐金平木”法；“瀉南補(bǔ)北”之治法，古用以“肝實(shí)金虛”證，而今用以“腎水虛，心火亢”之證。故探究“瀉南補(bǔ)北”之根源，擴(kuò)五行補(bǔ)瀉之治法。治之術(shù)推而變可百可千，然治之法其志一也，故本文欲溯難經(jīng)之本義，探析“瀉南補(bǔ)北”法何以論治肝實(shí)證之理。

1 “瀉南”之意，削弱克金之火

木氣實(shí)則“薄其所勝”，故言金虛不能平木，又“火者木之子”“火者金之所不勝”?！盀a南方火”，則“火虛”而“金不被火制”，如此則“金能實(shí)而達(dá)到“木欲實(shí)，金當(dāng)平之”的結(jié)果?！皩?shí)則瀉子”意在通過調(diào)節(jié)五行相克的關(guān)系來制約五行一方的太過，如木實(shí)瀉火，非“母來救子”而達(dá)到“木不實(shí)”之意，而實(shí)因?yàn)a木之子火以使火虛，故克金之力弱也，金順承而旺復(fù)來克木，以五行相克之規(guī)律實(shí)現(xiàn)木“不在實(shí)”的運(yùn)用，即“五行更相平”之核心。故有“瀉南方“之舉，然經(jīng)之言：“勿虛虛實(shí)實(shí)，補(bǔ)不足，損有余，是其義也”，何不直言瀉木補(bǔ)金之乎？再究“木欲實(shí)，金當(dāng)平之?！倍衲緦?shí)而金不能平，何也？筆者考量其中之深意，念非獨(dú)木氣太亢反侮金，實(shí)乃木夾火勢，致金虛而不制木，張志聰有言：“內(nèi)之五臟，合五行之氣而自相資生也?！惫蕦?shí)乃五行本自互生互制、牽一隅而動全局，一臟病少則木、火、金三行“更相平”失度，甚則余臟皆受其害，怎可只慮一行而失全貌？火克金，又乃木之子，木實(shí)則易生火，即“火賴木生，木多火熾；木能生火，火多木焚”致子母互害也；金欲施展平木之能，然木夾火勢，金雖不懼木亢，卻寡畏火之勢，故不敢一味攻伐恐火賊乘虛而毀金域，制木之力薄也。“瀉南方”之法，如若景岳化肝煎之意，以治“怒氣傷肝，而致動火，脅痛、脹滿、煩熱，或動血之癥”。方中青皮、陳皮乃為行氣疏肝，解郁達(dá)木之品，為直瀉木實(shí)之用；芍藥為酸平柔肝之物，養(yǎng)血以利肝體，李中梓于《雷公炮制藥性解·芍藥》云其可“瀉水中之火”，可醫(yī)“積聚腹痛”，配以牡丹皮涼血；另加梔子直瀉心中火熱；貝母補(bǔ)水能瀉火，實(shí)為瀉肝郁所化之火也。

縱觀歷代醫(yī)家論肝之病，多兼夾火旺之勢，故治肝之法，常以疏泄中佐瀉火之品，諸如少陽病小柴胡湯中之黃芩可奏苦平清心瀉火之功，厥陰病烏梅丸之黃芩、黃連可達(dá)清心火除濕熱之功，化肝煎之梔子、牡丹皮可行清熱涼血、瀉肝膽郁熱之功，窺其真意，為肝實(shí)有生熾焰之勢，故瀉南方火為達(dá)木、火、金三行“更相平”的樞機(jī)之舉。

2 “補(bǔ)北”之旨，意在瀉火補(bǔ)金

“北方水，水者，木之母也”“水能勝火”，故補(bǔ)水則火虛，而金復(fù)旺之，金旺則平其木實(shí)，故應(yīng)前文“木欲實(shí)，金當(dāng)平之”之意。前文言“火為木之子；水為木之母也”，乃是言補(bǔ)木之母能令木之子虛；瀉木之子能令木之母旺，亦達(dá)“欲令金得平木”。故“子能令母實(shí)”者非為治法所設(shè)，實(shí)為補(bǔ)水而虛火，復(fù)來旺金，水、火、金三行更相平也。然為何取補(bǔ)水來旺金，而非補(bǔ)土以生金之法？補(bǔ)水之意為虛其火，火虛則金旺，復(fù)克其木。《難經(jīng)·七十五難》治虛本在補(bǔ)母，正所謂“虛則補(bǔ)其母”，土為弱金之母，何不補(bǔ)土而旺金？然若補(bǔ)土，土實(shí)而水被制，水虛反旺其火而金被灼，金虛則木更旺。此乃犯“虛虛實(shí)實(shí)”之禁也?；瑝鬯浴吧w子有余則不食母之氣，母不足則不能蔭其子。瀉南方火，乃奪子之氣，使食母之有余：補(bǔ)中央土，則益母之氣，使得以蔭其子也。”其意欲在補(bǔ)土而旺金，以“虛則補(bǔ)其母”為此肝實(shí)金虛治法之用，然恐非但不能達(dá)旺金之功，而有抑水旺火，而虛金之誤也。故補(bǔ)金不在母，而在子與火。本質(zhì)是干預(yù)水、火、金三行而引動的五行之自調(diào)節(jié)即“五行更相平”。故補(bǔ)北方水以瀉火生金，為補(bǔ)金必要之法，較補(bǔ)土生金更別具匠心。

“補(bǔ)北方”之法，如黛蛤散治療肝經(jīng)火盛，木火刑金之咳痰帶血證，以青黛色玄黑入水，苦寒清肝火之中兼具補(bǔ)水之能；蛤粉咸寒，得水之精，入腎補(bǔ)水瀉火，二者相合，補(bǔ)瀉并施，使火得降、金得清，則木得平，則妄行之血?dú)w經(jīng)，肝亢之癥易隨之消矣。

綜上所述，“瀉南補(bǔ)北”法治療“肝實(shí)金虛”，是利用五行之間的生克關(guān)系來平衡東方實(shí)的一系列五行失衡關(guān)系從而調(diào)節(jié)五臟虛實(shí)。木實(shí)則“火旺”，火旺則金虛，金虛則木亢，意在使五臟的制約生克之功能恢復(fù)正常，而不是直接針對五行本身之虛實(shí)來治療。瀉火補(bǔ)水則金不虛，金旺則木平，木平則土抑除，土抑除則制水旺，水平則火不虛，肝病向愈，如此循環(huán)則五行承制，無有虛實(shí)，陰平陽秘，故以“五行更相平理論”指導(dǎo)其他“四行”的虛實(shí)補(bǔ)瀉，有異曲同工之妙。

3 典型病案

患者女性，70 歲，2022 年4 月29 日初診。主訴：眩暈10 年余，加重10 d?，F(xiàn)病史：2022 年4 月8 日，凌晨突發(fā)嘔吐伴眩暈，如乘舟車，站立不能，鼻息喘促，遂就診于專科醫(yī)院，查腦部核磁共振成像（MRI）顯示：右側(cè)額葉腦梗死可能，右側(cè)枕葉軟化灶并膠質(zhì)增生；雙側(cè)基地葉、雙側(cè)額頂葉、腦室旁及半卵圓中心缺血灶及蛋白脫髓鞘改變，部分軟化灶伴膠質(zhì)增生右側(cè)小腦軟化灶，老年性腦病改變；基底動脈狹窄并部分未見顯示，右側(cè)大腦后動脈未見顯示，右側(cè)大腦中動脈M1/3 段狹窄并遠(yuǎn)段分支稀疏雙側(cè)大腦前動脈A1-3 段多發(fā)狹窄。完善頸部彩色多普勒超聲檢查顯示：雙側(cè)頸動脈板塊；右側(cè)椎動脈血流信號不明顯；右側(cè)鎖骨下動脈斑塊。彩色多普勒超聲心動圖顯示：室間隔增厚；主動脈瓣反流；左室舒張功能減退。住院行相關(guān)治療癥狀稍緩解。現(xiàn)癥：眩暈不能站立，頭重如裹，干嘔，口渴，口苦，耳聾，下肢無力，咳血紅色泡沫痰，雙目干癢，納呆，小便短赤，大便秘結(jié)，5～6 日1 行，身體消瘦，左脈弦數(shù)而強(qiáng)硬有力，右寸短細(xì)無力，舌苔黃厚干燥，舌質(zhì)紅。中醫(yī)診斷：眩暈病。證型診斷：肝實(shí)金虛水虧。治法：疏肝瀉熱，瀉南補(bǔ)北法。方藥：柴胡48 g，白芍18 g，生姜30 g，枳實(shí)24 g，黃芩27 g，大黃18 g（后下），天花粉25 g，生地黃20 g，山藥15 g，法半夏15 g，牛膝15 g，桃仁15 g。3 劑，水煎服，每日1 劑早中晚分服。2 診（2022 年5 月3 日）：服用前方，眩暈立愈，口渴好轉(zhuǎn)，頭重減輕，干嘔，口苦痊愈，下肢無力改善，雙目瘙癢緩解，脈弦硬不數(shù)，右寸細(xì)無力。方藥：柴胡48 g，白芍18 g，黃芩18 g，大黃9 g（后下），生牡蠣15 g（先煎），生地黃12 g，麥冬12 g，天花粉15 g，川牛膝20 g，桃仁20 g，大棗8 枚，山藥20 g，黨參20 g，法半夏15 g，生姜12 g。6 劑，水煎服，每日1 劑，早中晚分服。3 診（2022 年5 月9 日）：眩暈未發(fā)，口渴大減，頭重痊愈，大便日行兩次，眼睛紅癢，左脈弦軟微數(shù)（一吸4～5 至），右寸細(xì)無力。方藥：柴胡48 g，白芍27 g，生地黃25 g，天花粉25 g，黃芩27 g，大黃9 g（后下），法半夏27 g，生姜25 g，大棗8 枚，桂枝9 g，蟬蛻15 g，姜黃9 g，白菊花15 g。水煎服，6 劑，每日1 劑，早晚分服。3 診后以該方為基，法滋水瀉火，補(bǔ)肺平木之法（瀉南補(bǔ)北），制蜜丸服用月余，諸癥未發(fā)。

按語：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，肝風(fēng)內(nèi)動，故其人暈眩不解；肝亢為病，金當(dāng)平之，今何故金不能平木？左脈弦，知肝實(shí)，數(shù)知熱甚，右寸細(xì)知金虛。皆以其年老，天癸竭耗，腎水虛于下，故心火亢甚于上為本?；饋硇探鸲鹛?，故木夾火勢，而金寡于畏，金虛故不能平木。以成木實(shí)金虛之病機(jī)。木夾風(fēng)火上炎，故目癢；水虧于下，故下肢痿軟無力；木火刑金，火邪入絡(luò)，動焰之勢，故肺絡(luò)溢血，咳血紅色泡沫痰；木夾火勢，乘土犯中，中土失摶，升降乖戾，則上逆為嘔。故此病之病機(jī)，皆是木實(shí)金虛。東方實(shí)，西方虛，治當(dāng)“瀉南方，補(bǔ)北方”。故以柴胡直入肝經(jīng)，合白芍酸斂平木，正如《素問·臟氣法時論》言：“肝欲散，急食辛以散之，用辛補(bǔ)之，酸瀉之?！秉S芩、大黃二藥，苦寒瀉賊火以推陳致新，法張仲景瀉心湯之法，“瀉心”者所謂“瀉南方火”，南方得虛，則金不被火克，而勇于制木。故戡定心君，安定四維；生地黃、天花粉、山藥、牡蠣咸甘寒補(bǔ)腎水，心火被制，則金旺而平木，所謂“補(bǔ)北方水”；瀉南方火則金不虛，補(bǔ)北方則火不在旺，諸此法用藥，治木實(shí)金虛，總在瀉南補(bǔ)北之用，水旺火虛，則金旺而木安，君相安位，終達(dá)五運(yùn)圓容，六氣暢達(dá)之功。

4 小結(jié)

臨證常以瀉肝之法辨治肝實(shí)證，鮮顧及五行制化之理；“瀉南補(bǔ)北”之法，后世醫(yī)家又多用于心腎不交之證。而《難經(jīng)》將“瀉南補(bǔ)北”之法用于治療肝實(shí)證?！峨y經(jīng)·七十五難》以“瀉南補(bǔ)北”法論治“東方實(shí)，西方虛”即肝實(shí)肺虛之證，瀉有克金之能的南方火，和補(bǔ)克火之能的北方水，總在使火弱，而能佐金平木，使木不在亢，故五臟相平。木之母子相蔭，兼顧中州又達(dá)水火既濟(jì)，遵循“五臟更相平”的五行生克規(guī)律，臨床亦有效驗(yàn)。然臨床施治切不可拘泥，法雖立然臨證變化萬千，況五臟一體，不可顧一而無言其他。故立此文，以饗同道。