張萌　覃道銳　楊博　謝敏　劉云飛　蘇鵬

摘要：目的 探究氫嗎啡酮復(fù)合羅哌卡因骶管阻滯應(yīng)用于兒童尿道下裂手術(shù)的有效性及安全性。方法 將110例行尿道下裂成型術(shù)的男性患兒（0～4歲）隨機分為R組（骶管阻滯：0.20%羅哌卡因1 mL/kg）以及HR組（骶管阻滯：氫嗎啡酮10 μg/kg+0.20%羅哌卡因1 mL/kg），每組55例。比較2組患兒術(shù)后鎮(zhèn)痛時間，術(shù)后1、6、12、18、24 h加拿大東安大略兒童醫(yī)院疼痛評分（CHEOPS），麻醉時間、手術(shù)時間、蘇醒時間以及術(shù)后不良反應(yīng)之間的差異。結(jié)果 與R組相比，HR組患兒術(shù)后鎮(zhèn)痛時間更長（P＜0.01），術(shù)后12 h和18 h CHEOPS評分更低（P＜0.05），2組患兒術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 氫嗎啡酮復(fù)合羅哌卡因骶管阻滯能夠安全地應(yīng)用于小兒骶管麻醉，并有效延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時間，改善患兒術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：氫嗎啡酮；羅哌卡因；尿道下裂；兒童；骶管阻滯

中圖分類號：R614文獻標(biāo)志碼：ADOI：10.11958/20221210

The utilization of ropivacaine combined with hydromorphone in caudal block for children undergoing hypospadias surgery

ZHANG Meng QIN Daorui YANG Bo XIE Min LIU Yunfei SU Peng

1 Department of Anesthesiology， 2 Department of Pediatric Surgery， Sichuan Academy of Medical Sciences & Sichuan Provincial People's Hospital， Chengdu 610072， China

Corresponding Author E-mail： 532161600@qq.com

Abstract： Objective To evaluate the efficacy and safety of ropivacaine combined with hydromorphone in caudal block for children undergoing hypospadias surgery. Methods A total of 110 male children aged 0-4 years old who underwent hypospadias surgery were randomly divided into the R group （received caudal block with 0.2% ropivacaine 1 mL/kg） and the HR group （received caudal block with 0.2% ropivacaine 1 mL/kg and hydromorphone 10 μg/kg） with 55 children for each group. Anesthesia time， operation time， postoperative Children's Hospital of Eastern Ontario Pain Scale （CHEOPS） pain scores and complications were recorded and compared between the two groups. Results Compared with the R group， the duration of analgesia time was longer in the HR group （P＜0.05）， and the 12 h and 18 h CHEOPS pain scores after surgery were lower in the HR group （P＜0.05）. There were no significant differences in the postoperative complications between the two groups （P＞0.05）. Conclusion The utilization of ropivacaine combined with hydromorphone in caudal block is safe and effective in children undergoing hypospadias surgery. This method could significantly prolong analgesic time of caudal block and improve the postoperative recovery quality.

Key words： hydromorphone; ropivacaine; hypospadias; child; caudal block

尿道下裂是常見的新生兒泌尿道先天缺陷性疾病之一，發(fā)生率約0.35%［1］。尿道下裂需要手術(shù)治療，但術(shù)后常常導(dǎo)致難以忍受的疼痛。目前，全身麻醉復(fù)合骶管阻滯已廣泛應(yīng)用于小兒尿道下裂手術(shù)，可有效緩解患兒術(shù)后疼痛［2-3］。當(dāng)進行骶管阻滯時，如何延長其鎮(zhèn)痛時間是麻醉醫(yī)師所面臨的主要難題。既往研究證實，局麻藥復(fù)合阿片類藥物用于骶管阻滯時可有效延長鎮(zhèn)痛時間［4-5］。氫嗎啡酮是嗎啡的半合成衍生物，相比嗎啡，其藥物不良反應(yīng)發(fā)生率更低，近年來已越來越多地應(yīng)用于椎管內(nèi)麻醉［6-7］。但目前氫嗎啡酮用于小兒骶管阻滯的有效性尚不清楚。本研究擬采用羅哌卡因復(fù)合氫嗎啡酮實施小兒骶管阻滯，觀察與單純使用羅哌卡因相比，其術(shù)后鎮(zhèn)痛效果以及術(shù)后不良反應(yīng)之間的差異。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2021年3月—2022年3月在四川省人民醫(yī)院接受尿道下裂成型術(shù)的男性患兒110例。納入標(biāo)準：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡0～4歲，體質(zhì)量8～25 kg。排除標(biāo)準：合并骶管閉合及脊柱疾??；對本研究所涉及麻醉藥物過敏者；凝血功能異常；近期有肺部感染或上呼吸道感染史。本研究為隨機、雙盲、對照研究，研究實施之前已取得四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準［倫審（研）2020年第152號］。

1.2 樣本量估算 樣本量的估算參考既往相關(guān)文獻［8］，以術(shù)后鎮(zhèn)痛時間為主要觀察指標(biāo)，預(yù)計鎮(zhèn)痛時間差異為3.3 h，標(biāo)準差5.0，按檢驗效能0.05，把握度0.9的標(biāo)準，預(yù)計每組需納入50例患兒，考慮部分患兒中間意外退出等原因，最終每組納入55例患兒。

1.3 隨機化以及盲法 采用隨機信封法將患兒分為2組：羅哌卡因組（R組）及氫嗎啡酮+羅哌卡因組（HR組），每組55例。由1位麻醉醫(yī)生（不參與其他研究環(huán)節(jié)）負責(zé)招募患兒并確定隨機分組，分組信息裝入不透明信封。手術(shù)當(dāng)天由1位麻醉護士（不清楚研究目的）揭開信封，確定患兒分組，并負責(zé)配制骶管阻滯藥物。由第2位麻醉醫(yī)生（不知道患兒分組）負責(zé)骶管阻滯操作以及術(shù)中麻醉管理。由第2位麻醉護士負責(zé)記錄研究數(shù)據(jù)以及術(shù)后隨訪。

1.4 麻醉方法 患兒由家屬陪伴入手術(shù)室，行血壓、脈搏氧飽和度、心電圖、麻醉深度（CSI）和體溫監(jiān)測。麻醉誘導(dǎo)：阿托品0.01 mg/kg，地塞米松0.15 mg/kg（最大劑量5 mg），丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液（費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，規(guī)格0.2 g：20 mL，國藥準字：HJ20150655）2 mg/kg，順式阿曲庫銨（南京健友生化制藥股份有限公司，規(guī)格10 mg：5 mL，國藥準字：H20203700）0.1 mg/kg，芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格0.1 mg：2 mL，國藥準字：H20003688）2 μg/kg，待藥物充分起效后，進行氣管插管。氣管插管完成后進行骶管阻滯：患兒右側(cè)臥位，以兩側(cè)骶角中點標(biāo)記骶裂孔穿刺點，一次性頭皮針接注射器行骶管穿刺，有輕微落空感后，回吸無血液及腦脊液，緩慢分次注入麻醉藥物。R組0.20%羅哌卡因1 mL/kg，HR組0.20%羅哌卡因1 mL/kg+氫嗎啡酮（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格2 mg：2 mL，國藥準字：H20120100）10 μg/kg［9］，2組患兒的用藥容積均為1 mL/kg，且最多不超過30 mL［10］，骶管阻滯推藥時間均為60 s，注藥后無局部皮下腫脹。麻醉維持：七氟烷（丸石制藥株式會社，規(guī)格250 mL，國藥準字：H20090714）+瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格1 mg，國藥準字：H20030200）0.1～0.2 μg/kg維持，根據(jù)生命體征和CSI監(jiān)測追加芬太尼或調(diào)整七氟醚濃度。術(shù)畢，給予托烷司瓊0.1 mg/kg（最大劑量2 mg），待患兒自主呼吸恢復(fù)且完全清醒后，拔除氣管導(dǎo)管，并送入麻醉恢復(fù)室繼續(xù)觀察30 min，然后將其送入病房。

1.5 觀察指標(biāo) 主要觀察指標(biāo)為術(shù)后鎮(zhèn)痛時間。次要觀察指標(biāo)包括術(shù)后1、6、12、18、24 h的加拿大東安大略兒童醫(yī)院疼痛評分（CHEOPS），手術(shù)時間、麻醉時間、術(shù)后蘇醒時間、住院時間以及術(shù)后不良反應(yīng)。術(shù)后鎮(zhèn)痛時間定義為術(shù)后需要追加鎮(zhèn)痛藥物或CHEOPS＞6分時的時間。CHEOPS超過6分被認為鎮(zhèn)痛不足［11］，并給予布洛芬（上海強生制藥有限公司，規(guī)格0.6 g：15 mL，國藥準字：H19991012）10 mg/kg口服。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗。非正態(tài)分布的計量資料以M（P₂₅，P₇₅）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒一般情況比較 2組患兒年齡、身高和體質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

2.2 鎮(zhèn)痛效果比較 與R組相比，HR組患兒術(shù)后鎮(zhèn)痛時間更長［（717.0±33.7）min vs.（415.2±30.2）min，t=49.419，P＜0.01）］，術(shù)后12 h和18 h CHEOPS評分更低（P＜0.01），見表2。

2.3 手術(shù)時間、麻醉時間及術(shù)后蘇醒時間比較 2組患兒手術(shù)時間、麻醉時間以及術(shù)后蘇醒時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

2.4 術(shù)后不良反應(yīng)以及住院時間比較 2組患兒術(shù)后不良反應(yīng)及住院時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表4。

3 討論

小兒尿道下裂修復(fù)手術(shù)術(shù)后疼痛較劇烈，且持續(xù)時間較長，制定合適的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案，以有效減輕術(shù)后疼痛，對于提高患兒術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量具有重要意義。本研究證實，相比單純使用羅哌卡因用于骶管阻滯，氫嗎啡酮復(fù)合羅哌卡因骶管阻滯可以有效延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時間，提高術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。

全身麻醉復(fù)合骶管阻滯是小兒尿道下裂手術(shù)常用的麻醉方式，可有效減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，減少麻醉藥物用量，緩解術(shù)后疼痛。為減少骶管阻滯相關(guān)不良事件，如硬膜外導(dǎo)管糞染、阻滯平面過高等，目前通常僅采用單次骶管給藥，但骶管阻滯單次給藥的有效鎮(zhèn)痛時間通常較短。研究證實，局麻藥復(fù)合阿片類藥物（嗎啡或芬太尼）可有效延長鎮(zhèn)痛時間［12］。當(dāng)使用阿片類藥物用于椎管內(nèi)麻醉時，相比脂溶性阿片類藥物，水溶性阿片類藥物的鎮(zhèn)痛時間更長，鎮(zhèn)痛效果更強。當(dāng)前指南主要推薦添加水溶性阿片類藥物嗎啡用于小兒骶管阻滯，其有效鎮(zhèn)痛時間可達24 h［13］。但其不良反應(yīng)如延遲性呼吸抑制、惡心嘔吐、瘙癢等發(fā)生率較高，如何保證既能達到有效的鎮(zhèn)痛效果以及鎮(zhèn)痛時間，同時減少阿片類藥物相關(guān)不良反應(yīng)，是實施小兒骶管阻滯所面臨的主要問題之一。

氫嗎啡酮是嗎啡的半合成衍生物，其水溶性以及脂溶性介于嗎啡與芬太尼之間，相比嗎啡，其藥物不良反應(yīng)發(fā)生率更低［14］，可能更適合用于小兒骶管阻滯。當(dāng)前許多研究已證實，氫嗎啡酮可安全應(yīng)用于小兒椎管內(nèi)麻醉，有效減輕術(shù)后疼痛［15］。Chaplan等［16］比較了氫嗎啡酮以及嗎啡應(yīng)用于成人骶管阻滯的鎮(zhèn)痛效果，結(jié)果顯示氫嗎啡酮可達到與嗎啡相似的鎮(zhèn)痛效果，但其不良反應(yīng)的發(fā)生率更低。Krane等［8］比較了布比卡因與嗎啡骶管阻滯在兒童泌尿生殖相關(guān)手術(shù)中的應(yīng)用，結(jié)果顯示嗎啡可明顯延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時間，其中布比卡因組平均鎮(zhèn)痛時間為5 h，嗎啡組平均鎮(zhèn)痛時間可達12 h，但嗎啡組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率更高。本研究結(jié)果提示，相比單純使用羅哌卡因，氫嗎啡酮復(fù)合羅哌卡因應(yīng)用于小兒骶管阻滯亦可明顯延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時間。然而，氫嗎啡酮并未增加術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率，與Krane等［8］的研究結(jié)果不同，這可能與常規(guī)給予地塞米松以及托烷司瓊有關(guān)，因此，關(guān)于氫嗎啡酮對術(shù)后惡心嘔吐、瘙癢等不良反應(yīng)的影響需要進一步的研究證實。

綜上所述，氫嗎啡酮復(fù)合羅哌卡因能夠安全地應(yīng)用于小兒骶管麻醉，可有效延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時間，且不增加術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥以及藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。

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（2022-08-01收稿 2022-10-12修回）

（本文編輯 李國琪）