劉 捷,樊洪玲,封 敏,楊 杰,趙慶華△

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院護(hù)理部,重慶 400016;2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院第一分院重癥醫(yī)學(xué)科,重慶400016;3.重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院護(hù)理部,重慶 402760;4.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科,重慶 400016)

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(encoscopic retrograde cholangio-pancreatography,ERCP)指在內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插管注入造影劑,逆行顯示胰膽管的一項造影技術(shù)[1]。通過ERCP可以在內(nèi)鏡下進(jìn)行膽總管結(jié)石取石術(shù),放置鼻膽引流管治療急性化膿性梗阻性膽管炎,行膽管支架引流術(shù)及十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)等介入微創(chuàng)治療,其安全性、有效性得到了廣泛認(rèn)可[2],具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短、可重復(fù)性、療效肯定等優(yōu)點,對于肝、膽、胰疾病有較高的診斷和治療價值[3]。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,“以患者為中心”的觀點普遍被接受,患者參與醫(yī)療、護(hù)理決策體現(xiàn)了“以患者為中心”。依據(jù)患者參與治療決策的程度,可分為被動型、合作型和主動型[4]。目前,國內(nèi)外學(xué)者主要就腫瘤患者、老年患者、腎移植患者等的決策參與進(jìn)行研究[5-12],對于接受ERCP手術(shù)患者的治療決策參與現(xiàn)狀尚缺乏深入報道,而ERCP作為一種侵入性的微創(chuàng)手術(shù),應(yīng)用廣泛,患者的參與至關(guān)重要。本研究調(diào)查了135例ERCP患者治療決策實際參與現(xiàn)狀,分析其相關(guān)因素,并探索了參與決策類型與住院信息、術(shù)后信息的相關(guān)性,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法,于2019年8—11月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院選取ERCP術(shù)后患者135例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18周歲;(2)ERCP術(shù)后;(3)知情同意,自愿參與;(4)能用語言表達(dá)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)不愿參與;(2)患有精神疾病無法配合。本研究經(jīng)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)[2019年科研倫理(2019-113)號]。

1.2 方法

1.2.1調(diào)查工具

1.2.1.1一般情況調(diào)查表

調(diào)查表包括人口學(xué)資料及ERCP相關(guān)資料:年齡、性別、文化程度、婚姻狀態(tài)、工作類型、月收入、醫(yī)療保險、行ERCP原因及ERCP次數(shù)。

1.2.1.2決策參與量表(control preference scale,CPS)

CPS由DEGNER等[13]編制,并由徐小琳[14]漢化為中文版,多用于評估患者在醫(yī)療決策中實際參與的角色,具有較好的重測信度,Cronbach’s α系數(shù)為0.856[10],包括“(1)完全由醫(yī)生做出這個決定”“(2)醫(yī)生在認(rèn)真考慮我的想法后做出了這個決定”“(3)我和醫(yī)生經(jīng)過綜合權(quán)衡后,共同做出這個決定”“(4)我在認(rèn)真考慮過醫(yī)生的建議后,由我做出醫(yī)療決定”“(5)我在了解各種醫(yī)療選擇后由我做出醫(yī)療決定”共5個條目,患者根據(jù)自己本次參與醫(yī)療決策的實際情況做出選擇,選擇(1)或(2)表示其參與方式為被動型,選擇(3)為合作型,選擇(4)或(5)為主動型。統(tǒng)計分析中用例數(shù)表示。

1.2.1.3患者對ERCP認(rèn)知與態(tài)度問卷

此問卷由研究者經(jīng)查閱相關(guān)文獻(xiàn)及根據(jù)目前臨床現(xiàn)狀自行設(shè)計,由兩名副高級消化內(nèi)科醫(yī)生、1名副高級消化內(nèi)鏡護(hù)士、1名中級消化內(nèi)鏡護(hù)士及1名中級消化內(nèi)科病房護(hù)士、1名中級肝膽外科護(hù)士對問卷進(jìn)行評議。本研究中,該問卷全體一致的內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI/UA)為0.96,平均內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI/Ave)為0.96,內(nèi)容效度良好。該問卷包括認(rèn)知部分(8個條目)及態(tài)度部分(4個條目)。認(rèn)知部分條目內(nèi)容包括:(1)ERCP的中文是內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù);(2)ERCP常用于胰腺疾病和膽管疾病的診斷和治療;(3)ERCP術(shù)前常規(guī)禁食8 h、禁飲4 h;(4)ERCP術(shù)前會口服咽部局部麻醉藥物;(5)ERCP術(shù)前會肌肉注射鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物;(6)ERCP術(shù)后會禁飲禁食,會安置鼻膽管/鼻胰管;(7)ERCP術(shù)后會抽血復(fù)查相關(guān)指標(biāo),進(jìn)行靜脈補(bǔ)液;(8)ERCP術(shù)后可能發(fā)生出血、穿孔、胰腺炎、感染(膽管炎)。認(rèn)知部分答案分別為“是”“否”“不知道”,其中“是”計1分,“否”和“不知道”計0分,共計8分。態(tài)度部分條目內(nèi)容包括:(1)我認(rèn)為ERCP對于治療我的疾病很重要;(2)我會積極配合ERCP治療;(3)我愿意主動獲取ERCP的相關(guān)知識;(4)我認(rèn)為我有信心順利完成ERCP和術(shù)后康復(fù)。態(tài)度部分答案采用Likert 5級評分法,分別賦值1～5分,共計20分。

1.2.1.4社會支持評定量表(social support rating scale,SPSS)

SPSS由肖水源[15]編制,共10個條目,包括客觀支持3條、主觀支持4條和對社會支持的利用度3條,Cronbach’s α系數(shù)為0.81,重測信度為0.92?？偡譃楦鳁l目得分相加之和,其中第1～4條、第8～10條分別計分1～4分;第5條按A、B、C、D項計總分,每項從無到全力支持分別計1～4分;第6、7條如回答“無任何來源”計0分,回答“下列來源”者,按來源項數(shù)計分。

1.2.1.5焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS)

SAS用于評定焦慮主觀感受,與漢密爾頓焦慮量表的Pearson相關(guān)系數(shù)為0.621,Cronbach’s α系數(shù)為0.767,重測信度為0.81[16]。SAS共20個條目,采用Likert 4級評分法,分為“沒有或很少時間、小部分時間、大部分時間、絕大部分或全部時間”4個等級,依次評分1～4分,其中條目5、9、13、19為反向計分。20個條目得分之和為總粗分,經(jīng)換算后獲得標(biāo)準(zhǔn)分。

1.2.1.6住院和術(shù)后信息調(diào)查表

內(nèi)容包括住院時間、住院費用(萬元)、術(shù)后進(jìn)食時間、拔除鼻膽管或鼻胰管時間。

1.2.2調(diào)查方法

調(diào)查前培訓(xùn)調(diào)查員,調(diào)查中使用一致性語言進(jìn)行解釋。每份問卷填寫前說明研究目的,取得研究對象知情同意。對于填寫不完整或答案不符合邏輯的問卷,視為無效問卷。住院信息和術(shù)后信息數(shù)據(jù)從電子病歷系統(tǒng)上收集。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 患者參與治療決策方式單因素分析

共發(fā)放143份問卷,收回有效問卷135份,有效回收率為94.41%。行ERCP手術(shù)的患者中,對于治療決策實際參與條目從多到少依次為“在我在認(rèn)真考慮過醫(yī)生的建議后,由我做出醫(yī)療決定”52例,“我和醫(yī)生經(jīng)過綜合權(quán)衡后,共同做出這個決定”25例,“我在了解各種醫(yī)療選擇后由我做出醫(yī)療決定”31例,“醫(yī)生在認(rèn)真考慮我的想法后做出了這個決定”24例,“完全由醫(yī)生做出這個決定”3例。27例(20.00%)患者為被動型,25例(18.52%)患者為合作型,83例(61.48%)患者為主動型?；颊叩囊话阗Y料見表1。

表1 患者參與治療決策方式單因素分析(n=135)

2.2 患者ERCP認(rèn)知及態(tài)度問卷、SPSS、SAS評分情況

ERCP患者認(rèn)知得分處于中等水平,態(tài)度得分處于較高水平。社會支持評定量表得分總分為(39.26±7.62)分,焦慮自評量表得分為(44.14±8.50)分,見表2。

表2 患者ERCP認(rèn)知及態(tài)度問卷、SPSS、SAS評分情況分)

2.3 患者住院信息和術(shù)后信息情況

患者住院時間為8.00(5.00,11.00)d,住院費用為3.35(0.89,5.81)萬元,術(shù)后進(jìn)食時間為2.00(0,4.00)h,術(shù)后拔管時間為2.00(0,7.00)h。

2.4 ERCP患者參與治療決策類型的相關(guān)因素

參與治療決策類型與認(rèn)知評分、社會支持呈正相關(guān)(P<0.001),與焦慮狀態(tài)呈負(fù)相關(guān)(P<0.001),見表3。

表3 ERCP患者參與治療決策類型與認(rèn)知得分、態(tài)度得分、社會支持、焦慮狀態(tài)的相關(guān)性分析

2.5 ERCP患者參與治療決策類型與住院信息、術(shù)后信息的相關(guān)性分析

參與治療決策類型與住院時間、住院費用、術(shù)后進(jìn)食時間呈負(fù)相關(guān)(P<0.001),見表4。

表4 ERCP患者參與治療決策類型與住院信息、術(shù)后信息的相關(guān)性分析

3 討 論

3.1 ERCP手術(shù)患者治療決策參與現(xiàn)狀

患者參與醫(yī)療決策是指患者參與醫(yī)療方案的擇優(yōu)過程,共同決策模式是目前醫(yī)患交流和臨床決策所倡導(dǎo)的理想模式。本調(diào)查中,仍有近20%的患者在治療決策參與過程中屬于被動型,這與ATHERTON等[17]、侯曉婷等[9]的研究結(jié)果類似,說明ERCP雖然作為一種微創(chuàng)治療,但患者參與治療決策時,和其他疾病的患者(如腫瘤患者)選擇類型基本一致。這可能是因為患者日常生活中無法接觸到ERCP相關(guān)專業(yè)信息,從而對ERCP相關(guān)知識感到陌生,無從判斷,只能將決策寄托于醫(yī)生。

3.2 ERCP患者參與治療決策類型相關(guān)因素分析

一般資料中,文化程度是患者參與決策的相關(guān)因素。患者文化程度越高,選擇主動參與的概率越高,而文化程度越低,選擇被動參與的概率越高,這與MCKEE等[18]、袁一君等[19]的研究結(jié)果一致,可能是因為文化程度較低的患者與醫(yī)生溝通時,難以理解醫(yī)生所用的專業(yè)詞匯或描述的專業(yè)現(xiàn)象,進(jìn)而無法根據(jù)自己意見做出治療相關(guān)決策,只有依靠醫(yī)生,提示醫(yī)護(hù)人員在ERCP患者行治療決策時,應(yīng)更加關(guān)注教育層次相對較低的人群。

本研究中,患者對ERCP手術(shù)的認(rèn)知評分與參與治療決策類型呈正相關(guān)?；颊邔RCP手術(shù)的認(rèn)知水平越高,越愿意采取主動參與的方式進(jìn)行治療決策,這與有關(guān)研究結(jié)果一致[19-20]。患者對某種決策獲得信息的量是影響其參與治療決策的重要因素。史潤澤等[21]進(jìn)行系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn),國外患者采用決策輔助工具在心血管疾病臨床決策中取得一定成效。決策輔助工具形式多樣,包括手冊、計算機(jī)化程序、視頻,內(nèi)容涵蓋基本信息、疾病及治療知識、選擇方案利弊分析等多方面。因此,醫(yī)護(hù)人員可通過在科室播放科普視頻、張貼科普小知識海報、與患者深度溝通等方式,傳播與治療決策相關(guān)的信息,增加患者專業(yè)知識量,拓展傳播渠道和方式,促進(jìn)患者主動參與決策。

吳秀梅等[22]研究指出,社會支持可以直接正向預(yù)測醫(yī)患共同決策。也有研究認(rèn)為,社會支持是影響我國慢性病患者決策參與的因素之一[23]。本研究中,社會支持水平越高,采取主動參與治療決策的患者越多,這與以往研究結(jié)果相似。其原因可能是社會支持力度強(qiáng)大,患者性格多為開放、樂觀、積極,容易接受新生事物,對醫(yī)生提出的建議和意見表現(xiàn)出接納、包容的態(tài)度。

本研究結(jié)果中,焦慮狀態(tài)與治療決策參與類型呈負(fù)相關(guān),提示患者越焦慮,越可能采取被動參與形式,原因可能是患者呈焦慮狀態(tài),可表現(xiàn)為緊張、急躁、焦急情緒,無法做出合理的判斷,最后只能依靠醫(yī)生進(jìn)行治療決策。

3.3 ERCP患者參與治療決策類型與治療相關(guān)信息的相關(guān)性分析

本研究結(jié)果顯示,ERCP患者參與治療決策類型與住院時間、住院費用、術(shù)后進(jìn)食時間呈負(fù)相關(guān)。醫(yī)患共同參與決策,體現(xiàn)了患者的自主性和“患者參與治療決策”的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀,可有效提高患者就醫(yī)的主人翁意識,調(diào)動自身的能動性,提升患者的就醫(yī)體驗和依從性,也可使醫(yī)患雙方獲得更多信息,有效避免因醫(yī)患雙方溝通缺失導(dǎo)致的過度診療,改善治療結(jié)局[24]。在本研究中,與被動型患者比較,合作型和主動型患者住院時間更短,住院費用更低,術(shù)后進(jìn)食時間更短?；颊邊⑴c到治療決策中,充分表達(dá)其對于某專項治療的態(tài)度和意見,可為醫(yī)生提供部分信息。醫(yī)生根據(jù)患者目前的狀況,結(jié)合患者的意愿及最新指南,告知患者專業(yè)建議,在充分尊重患者的前提下保障患者的生命安全。這不僅可在一定程度上縮短患者住院時間,也相應(yīng)減少了患者的住院費用,還有利于患者術(shù)后盡早進(jìn)食,減輕患者不適感,從而加速早期康復(fù),減少衛(wèi)生資源浪費。同時,患者主動參與,主動報告疑惑、不適或結(jié)局,可強(qiáng)化患者安全,減少不良事件發(fā)生,真正做到“以患者為中心”。

本研究仍存在一定局限性:只在同一個地區(qū)的兩所三級甲等醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查。今后可擴(kuò)大樣本量,并探索不同地域ERCP患者參與,以期為管理者提供決策咨詢依據(jù),為臨床提供更多資料。

綜上所述,本研究通過對ERCP術(shù)后患者實際參與治療決策現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查,發(fā)現(xiàn)文化程度、社會支持、焦慮狀態(tài)及認(rèn)知評分是患者參與治療決策的相關(guān)因素,而治療決策參與類型也會影響著住院時間、住院費用及術(shù)后進(jìn)食時間。隨著社會的發(fā)展,患者參與治療決策已成為必然的趨勢[25],建議嘗試開發(fā)部分決策輔助工具,適用于臨床各主要病種,為患者提供決策相關(guān)信息,保障患者權(quán)益,提高決策質(zhì)量,改善患者長期健康結(jié)局。