向飛帆,譚小琦,魏代清,范 瑋,楊楷文,陽運康△

(1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科,四川瀘州 646000;2.四川省骨科置入器械研發(fā)應(yīng)用技術(shù)工程實驗室,四川瀘州 646000;3.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚科,四川瀘州 646000)

肱骨大結(jié)節(jié)骨折(humerus greater tuberosity fracture,HGTF)是臨床常見的肩部損傷,約占肱骨近端骨折的33%,多伴有肩關(guān)節(jié)前脫位[1-2],常發(fā)生于中老年,可由多種損傷機制所致。肱骨大結(jié)節(jié)(humerus greater tuberosity,HGT)是肩袖附著點,為關(guān)節(jié)運動提供杠桿支點,對肩關(guān)節(jié)外展和外旋有重要作用。若HGTF未有效固定,可能發(fā)生骨折不愈合,畸形愈合,甚至HGT吸收,從而影響肩關(guān)節(jié)功能。一般認為骨折移位小于5 mm可采取保守治療,移位大于5 mm則采取手術(shù)治療[3]。

目前手術(shù)治療的方式較多,常采用劈三角肌入路或胸大肌三角肌入路行切開復(fù)位內(nèi)固定,常使用PHILOS鋼板或空心螺釘固定[4]。一項meta分析顯示,采用空心加壓螺釘相比PHILOS鋼板治療移位HGTF具有手術(shù)時間和住院時間短,術(shù)中出血少,感染發(fā)生率低,利于骨折愈合等優(yōu)勢[5]。目前新研發(fā)的微型鋼板可避免PHILOS鋼板的一些弊端,取得了一定的療效[6]。但切開復(fù)位鋼板固定存在創(chuàng)傷較大,術(shù)后發(fā)生肩峰撞擊需二次手術(shù)取出的問題。空心加壓螺釘固定可能發(fā)生骨塊劈裂或者骨塊較小無法固定等情況,且術(shù)后制動時間較長,易發(fā)生肩關(guān)節(jié)僵硬[7]。

隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展,目前有較多報道[8-9]采用關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位雙排錨釘縫線橋治療HGTF,尤其是粉碎性骨折[10],該術(shù)式具有微創(chuàng)、提供有效固定強度、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢。有研究表明[11],關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位雙排錨釘縫線橋固定治療移位HGTF的療效較切開復(fù)位內(nèi)固定更好。但也有研究表明,在外科醫(yī)師熟練掌握兩種手術(shù)方式的操作時,對于單純移位HGTF的療效沒有明顯區(qū)別[12]。目前采用哪種手術(shù)方式更好,仍存在爭議。

因此,筆者檢索目前國內(nèi)外關(guān)于關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位雙排錨釘縫線橋固定和切開復(fù)位內(nèi)固定治療移位HGTF的相關(guān)文獻并進行meta分析,以期為關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療移位HGTF的臨床應(yīng)用尋找更有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

由兩名研究員分別查找文獻,數(shù)據(jù)庫包含PubMed、Cochraney library、Web of Science、Embase、Medline、維普、知網(wǎng)、萬方等,檢索時間為建庫至2022年11月。中文關(guān)鍵詞為“肱骨大結(jié)節(jié)骨折”“關(guān)節(jié)鏡”“內(nèi)固定”,英文關(guān)鍵詞為“Arthroscopy”“Greater tuberosity fracture”“Humerus”“Internal fixation”。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn),兩名研究員分別篩選文獻,若出現(xiàn)納入文獻不一致,則由其他研究員再次閱讀全文商議。

中文檢索策略:(關(guān)節(jié)鏡)AND(肩部骨折 OR 大結(jié)節(jié) OR 骨折 OR 肱骨大結(jié)節(jié)骨折)AND(內(nèi)固定 OR 骨折內(nèi)固定)。英文檢索策略:(Arthroscopy OR arthroscopies) AND (shoulder fractures OR greater OR tuberosity OR fracture OR greater tuberosity fracture) AND (humerus OR fracture fixation,internal OR fracture OR fixation OR internal OR internal fracture fixation OR internal fixation)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)肱骨大結(jié)節(jié)骨折合并/不合并肩關(guān)節(jié)前脫位,無論左側(cè)或右側(cè),不伴血管神經(jīng)損傷;(2)年齡>18歲;(3)試驗組為關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位雙排錨釘縫線橋固定,對照組為切開復(fù)位內(nèi)固定(無論鋼板或空心螺釘);(4)隨訪時間至少1年,至少包括肩關(guān)節(jié)活動度、功能評分、并發(fā)癥、術(shù)中情況、疼痛評分等指標(biāo)之一;(5)不論是否為隨機對照研究,限中英文。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)陳舊性或開放性骨折,伴血管神經(jīng)損傷;(2)合并癥嚴(yán)重,全身情況差,不適宜手術(shù)治療;(3)原始文獻的數(shù)據(jù)不能用于meta分析,或經(jīng)轉(zhuǎn)換后仍不適合meta分析。

1.3 數(shù)據(jù)提取

兩名研究員分別提取文獻數(shù)據(jù)后,核對提取數(shù)據(jù)的正確性,若出現(xiàn)數(shù)據(jù)不一致的情況,則由其他研究員查看原文核對。提取的數(shù)據(jù)信息包含第一作者、發(fā)表時間、組別、研究人數(shù)、年齡、男女比例、受傷原因、受傷至手術(shù)時間、骨折分型、內(nèi)固定方式及手術(shù)入路、術(shù)中情況、隨訪時間、關(guān)節(jié)活動度、視覺模擬量表(VAS)評分、美國肩肘外科協(xié)會(ASES)評分和并發(fā)癥。關(guān)節(jié)活動度包括前屈、外展、后伸、外旋和內(nèi)旋活動度,并發(fā)癥包括感染、關(guān)節(jié)僵硬、肩峰撞擊、骨折移位和內(nèi)固定失效。

1.4 文獻質(zhì)量和風(fēng)險評估

由兩名研究員分別評估文獻質(zhì)量和偏倚風(fēng)險。對于病例對照或回顧性隊列研究,采用紐卡斯?fàn)?渥太華評分(NOS)評估文獻質(zhì)量,評估指標(biāo)包括“選擇”“可比性”和“結(jié)局”,每項高質(zhì)量采用“★”表示。對于隨機對照試驗,采用Cochrane風(fēng)險評估工具判斷文獻質(zhì)量,評估指標(biāo)包括控制選擇風(fēng)險(隨機分配產(chǎn)生、分配隱藏)、實施風(fēng)險(參與者盲法)、檢測風(fēng)險(結(jié)局指標(biāo)評價盲法)、失訪風(fēng)險(數(shù)據(jù)完整性)、報告風(fēng)險(選擇性報告)和其他風(fēng)險,每項分為“高風(fēng)險”“不清楚”和“低風(fēng)險”。

1.5 主要結(jié)局指標(biāo)

肩關(guān)節(jié)活動度、ASES評分、并發(fā)癥、手術(shù)時間、術(shù)中失血和VAS評分。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

采用RevMan5.2軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。連續(xù)資料采用平均差(MD)和95%可信區(qū)間(95%CI)反映meta分析結(jié)果;分類資料采用比值比(OR)和95%CI反映meta分析結(jié)果。I2<50%時采用固定效應(yīng)模型(fixed effect,FE),I2>50%時采用隨機效應(yīng)模型(random effects,RE)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 納入文獻

共查找到187篇相關(guān)文獻,最終納入文獻6篇[12-17],共304例患者,見圖1。納入文獻基本資料見表1。

表1 文獻基本資料

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 文獻質(zhì)量及偏倚風(fēng)險評估

納入文獻5篇為回顧性隊列研究,文獻質(zhì)量高,見表2。1篇為隨機對照研究,評估結(jié)果無“高風(fēng)險”指標(biāo),指標(biāo)為“不清楚”的有選擇風(fēng)險(隨機序列產(chǎn)生、分配隱藏)、實施風(fēng)險 (參與者盲法)、檢測風(fēng)險(結(jié)局指標(biāo)評價盲法),指標(biāo)為“低風(fēng)險”的有失訪風(fēng)險(數(shù)據(jù)完整性)、報告風(fēng)險(選擇性報告)、其他風(fēng)險。

表2 NOS文獻質(zhì)量評估表

2.3 meta分析結(jié)果

2.3.1肩關(guān)節(jié)活動度

納入文獻中5篇[12-14,16-17]報道了末次隨訪時兩組前屈活動度。異質(zhì)性I2=26%,采用FE。meta分析顯示,關(guān)節(jié)鏡組前屈活動度優(yōu)于切開組(MD=20.27,95%CI:16.45～24.98,P<0.01)。

納入文獻中5篇[12-14,16-17]報道了末次隨訪時兩組外展活動度。異質(zhì)性較高I2=94%,敏感性分析排除2篇文獻后I2=13%,采用FE。3篇[12,14,17]文獻meta分析顯示,關(guān)節(jié)鏡組外展活動度優(yōu)于切開組(MD=22.65,95%CI:17.41～27.89,P<0.01)。

納入文獻中3篇[14,16-17]報道了末次隨訪時兩組后伸活動度。異質(zhì)性I2=0,采用FE。meta分析顯示,兩組后伸活動度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(MD=1.01,95%CI:-1.89～3.92,P=0.49)。

納入文獻中5篇[12-14,16-17]報道了末次隨訪時兩組外旋活動度。異質(zhì)性I2=32%,采用FE。meta分析顯示,兩組外旋活動度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(MD=2.46,95%CI:0.03～4.89,P=0.05)。

納入文獻中2篇[14,17]報道了末次隨訪時兩組內(nèi)旋活動度。異質(zhì)性I2=0,采用FE。meta分析顯示,關(guān)節(jié)鏡組內(nèi)旋活動度優(yōu)于切開組(MD=8.98,95%CI:4.59～13.37,P<0.01)。

2.3.2ASES評分

納入文獻中5篇[12-14,16-17]報道了末次隨訪時兩組ASES評分。異質(zhì)性較高I2=76%,敏感性分析排除1篇文獻后I2=0,采用FE。meta分析顯示,關(guān)節(jié)鏡組ASES評分高于切開組(MD=4.09,95%CI:1.69～6.49,P<0.01)。

2.3.3并發(fā)癥

納入文獻中4篇[13-16]報道了兩組并發(fā)癥。異質(zhì)性I2=0,采用FE。meta分析顯示,關(guān)節(jié)鏡組并發(fā)癥發(fā)生率低于切開組(OR=0.05,95%CI:0.01～0.23),P<0.01)。

2.3.4手術(shù)時間

納入文獻中4篇[12,14-16]報道了兩組手術(shù)時間。異質(zhì)性I2=0,采用FE。meta分析顯示,關(guān)節(jié)鏡組手術(shù)時間長于切開組(MD=32.17,95%CI:27.16～37.18,P<0.01)。

2.3.5VAS評分

納入文獻中5篇[12-14,16-17]報道了末次隨訪時兩組VAS評分。異質(zhì)性I2=0,采用FE。meta分析顯示,關(guān)節(jié)鏡組VAS評分低于切開組(MD=-0.49,95%CI:-0.73～-0.24,P<0.01)。

3 討 論

對于移位HGTF,目前的手術(shù)方式主要有切開復(fù)位內(nèi)固定和關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位固定[18-19]。但兩種術(shù)式的臨床應(yīng)用仍存在較多爭議。本研究結(jié)果顯示,關(guān)節(jié)鏡組前屈、外展、內(nèi)旋活動度,ASES評分均優(yōu)于切開組,這對改善肩關(guān)節(jié)功能起到重要作用。關(guān)節(jié)鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于切開組,這與目前多數(shù)報道的研究結(jié)果一致,報道的主要為切開復(fù)位內(nèi)固定導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥,如感染、關(guān)節(jié)僵硬、肩峰撞擊、骨折移位和內(nèi)固定失效等[20],但關(guān)節(jié)鏡是否會發(fā)生其他并發(fā)癥鮮有報道,如醫(yī)源性肩關(guān)節(jié)脫位、神經(jīng)損傷、氣胸等情況[21-22]。關(guān)節(jié)鏡組手術(shù)時間明顯長于切開組,這可能跟術(shù)者對關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的熟練程度有一定關(guān)系。由于HGTF多發(fā)生于中老年人群,若合并基礎(chǔ)疾病,手術(shù)時間過長可能導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥,目前少有報道。因此,采用關(guān)節(jié)鏡治療低能量損傷所致高齡HGTF的手術(shù)適應(yīng)證仍有待進一步研究。術(shù)中失血只有2篇文獻報道且異質(zhì)性較高,未進行meta分析,可能與關(guān)節(jié)鏡下止血是否徹底有關(guān)。納入研究的文獻總體隨訪時間較短,遠期療效如何,仍有待進一步的隨訪。

隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展,肩關(guān)節(jié)鏡下治療HGTF也越來越受到臨床醫(yī)師的重視,目前也有較多關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位固定的相關(guān)報道。 WANG等[23]在關(guān)節(jié)鏡下使用3枚帶墊圈空心螺釘固定HGTF,可提供解剖復(fù)位和牢固固定,治療效果滿意,功能恢復(fù)良好。楊國勇等[24]采用關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘或帶線錨釘固定HGTF,近期療效較好。PARK等[25]采用關(guān)節(jié)鏡輔助PHLIOS鋼板固定HGTF,并與常規(guī)鋼板內(nèi)固定或關(guān)節(jié)鏡縫合錨釘固定技術(shù)相比,能準(zhǔn)確復(fù)位HGTF內(nèi)側(cè)印跡,對大結(jié)節(jié)骨塊提供有效支撐。唐詩添等[26]采用關(guān)節(jié)鏡下張力帶縫合技術(shù)治療HGTF也取得了滿意的早期療效。卞為偉等[27]采用關(guān)節(jié)鏡下雙排錨釘縫線橋治療HGTF,手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好,與本研究結(jié)果一致。雙排錨釘縫線橋固定可有效固定骨折,可起到較好的加壓作用,具有良好的生物力學(xué)優(yōu)勢[2,28]。由于內(nèi)置物為可吸收螺釘和縫線結(jié)構(gòu),不存在肩峰撞擊等情況,也不需二次手術(shù)取出。但關(guān)節(jié)鏡技術(shù)存在學(xué)習(xí)曲線長,技術(shù)難度大等問題,而且雙排帶線錨釘材料費用較高,也在一定程度上限制了它的臨床應(yīng)用。

本研究中仍存在較多不足:納入文獻中未按骨折分型進行研究,是否所有骨折類型均適合關(guān)節(jié)鏡治療,仍需進一步研究。對照組中內(nèi)固定材料為鎖定鋼板、微型鋼板或空心螺釘。納入病例數(shù)較少,缺乏大宗病例研究,高質(zhì)量的隨機對照研究較少,缺乏盲法等。在以后的研究中,仍需更大樣本的隨機對照試驗來論證關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位雙排錨釘縫線橋技術(shù)治療HGTF的遠期療效。

綜上所述,關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位雙排錨釘縫線橋固定治療HGTF的近期療效確切,關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好,并發(fā)癥少。