龐婉穎,劉祿斌,李 莉,蔣 璐,魏琳娜

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院婦產(chǎn)科,重慶 401120)

盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse,POP)是一類因創(chuàng)傷、退化等諸多因素導(dǎo)致的盆底支持結(jié)構(gòu)張力下降、支持功能薄弱,進而引起盆腔器官位置出現(xiàn)移位或降低的盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction,PDF),手術(shù)治療是其主要的治療方法。但研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰道置入網(wǎng)片的盆底重建術(shù)雖能達到理想的解剖復(fù)位,但不能確保功能恢復(fù)和癥狀改善[1]。而隨著對盆底整體理論的深入了解及POP手術(shù)的發(fā)展,治療目的不僅僅是改善脫垂,更是要恢復(fù)盆底功能[2-3]。因此,國內(nèi)外有研究在圍手術(shù)期即開始進行1～3個月的盆底肌肉鍛煉和生物反饋電刺激訓(xùn)練,以期達到盆底功能恢復(fù),然而部分效果并不理想,即沒有最大限度改善患者生活質(zhì)量[4-7],究其原因可能為深部肌肉刺激不足。近年來磁刺激技術(shù)作為電生物反饋的補充,能有效達到深部肌肉進行神經(jīng)刺激,促進盆底肌肉及深部神經(jīng)修復(fù),改善PFD癥狀[8-9]。因此,本課題組嘗試磁電聯(lián)合的方式,目的是達到盆底肌肉的全程刺激,更好地實現(xiàn)功能重建,為盆底重建術(shù)后延續(xù)治療提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年1月至2021年1月于本院應(yīng)用網(wǎng)片、吊網(wǎng)治療的POP手術(shù)患者60例作為研究對象。采用隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組,各30例。納入標(biāo)準:(1)POP量化分度(POP-Q)為Ⅱ度及以上者;(2)極大影響生活質(zhì)量,要求手術(shù)者;(3)經(jīng)全身檢查證實對麻醉與手術(shù)具有耐受能力者;(4)具有良好的配合性,對磁刺激、生物反饋電刺激能夠做到配合者;(5)對于本研究知情,同時于《知情同意書》上自愿簽字者。排除標(biāo)準:(1)伴腎、心、肺與肝等臟器機能不全者;(2)生殖系統(tǒng)出現(xiàn)畸變者;(3)伴泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤者;(4)術(shù)前慢性盆腔痛者;(5)術(shù)后出現(xiàn)大出血、感染并發(fā)癥者;(6)伴重度心腦血管疾病與置入心臟起搏器等裝置者;(7)有意識障礙問題,不能自行開展盆底肌訓(xùn)練者;(8)BMI≥30 kg/m2者。

1.2 方法

對照組實施術(shù)后常規(guī)護理,以及出院指導(dǎo)與健康教育。采用Myotrac SA9800生物反饋刺激儀(加拿大Thought Technology公司),治療期間患者呈半臥位,雙腿稍隔開一定距離,置入陰道電極,進行電刺激15 min(調(diào)節(jié)頻率30 Hz,脈寬200 μs),隨后指導(dǎo)患者基于儀器屏幕所示生物反饋曲線開展15 min的盆底肌訓(xùn)練,術(shù)后第31天開始,隔天1次治療,共10次。

試驗組除實施上述對照組所行護理措施,還于術(shù)后第11天開始給予盆底功能性磁治療,采用Magneuro 30F 磁刺激儀(南京偉思醫(yī)療科技股份有限公司)對患者實施磁刺激干預(yù)?；颊呖芍挛镒谥委熞紊?接受盆底治療?；诨颊咧饔^感受狀況,對刺激強度做出調(diào)節(jié),待患者感覺盆底收縮后,將強度上調(diào)5%,設(shè)定刺激頻率10 Hz,持續(xù)4 s,后休息6 s,共治療20 min。術(shù)后第11天開始,隔天1次治療,共10次。術(shù)后第31天開始給予與對照組相同的電刺激+生物反饋治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1問卷調(diào)查

于治療前、治療后3個月分別使用盆底功能障礙影響問卷簡版(PFIQ-7)對兩組的盆底功能進行評價,評分愈高說明PDF癥狀對患者生活影響愈甚,反之則影響越輕。采用自制的調(diào)查表評估兩組的自覺癥狀,包括急迫性尿失禁、壓力性尿失禁及便秘。

1.3.2Glazer評估

治療前、治療后3個月采用規(guī)格型號為MLD B2T的盆底肌肉神經(jīng)評估與刺激治療儀(南京偉思醫(yī)療科技股份有限公司)。在進行Glazer評估時,把4片電極片各自貼于腹部左、右腹直肌核心處及骨性隆突部位,將評估探頭放入陰道內(nèi),告知患者基于儀器所示開展同步測試,通過陰道電極采集并測量盆底肌群進行一系列收縮和放松動作時的盆底肌肌電信號,測試完畢后讀取包括靜息、Ⅱ類肌(最大值)、Ⅰ類肌(最大值)、耐力測試及后靜息5個維度的結(jié)果。Glazer評估可以輔助診斷或鑒別診斷,對了解患者盆底功能恢復(fù)狀況有所幫助,用于評價治療效果。

1.3.3改良牛津肌力分級(MOS)[10]

治療前、治療后3個月分別對兩組進行MOS評估,檢查人員戴手套并于指尖涂抹潤滑劑,食指探至陰道口內(nèi)4～6 cm,于4點、8點區(qū)域?qū)蓚?cè)盆底肌展開觸摸,告知患者進行盆底肌的收縮、放松活動,檢查者感知肌肉的活動。MOS共6個級別:(1)0級(無),未見肌肉活動;(2)Ⅰ級(顫動),只見肌肉顫動感;(3)Ⅱ級(弱),會感覺到肌力,但未見抬舉感;(4)Ⅲ級(中等),與Ⅱ級相比肌力提高,會見肌肉抬舉感,并且陰道后壁上抬,能夠觀察到會陰體與肛門內(nèi)收現(xiàn)象;(5)Ⅳ級(好),有良好收縮性,手指對陰道后壁按壓,可以對抗阻力抬高陰道后壁,可較為牢固地抓住檢查人員的手指,且將其吸進;(6)Ⅴ級(強),能對抗強阻力來抬高陰道后壁,可牢固抓住手指,同時朝陰道中牽拉。

1.3.4疼痛評分

治療前、治療后3個月分別對患者進行盆底肌的疼痛評估。檢查前患者排空膀胱,呈截石位。所有患者皆應(yīng)描繪盆底肌肉疼痛圖譜[11](含肛提肌、梨狀肌、閉孔內(nèi)肌等,合計15個測定點)。各觸診點記錄患者下述3個方面的信息:(1)疼痛評分,測量工具為比較數(shù)字評分法(NRS)數(shù)值評定量表,無痛、輕度、中度、重度、劇痛對應(yīng)的評分依次為0、1～3、4～6、7～9、10分;(2)疼痛表現(xiàn);(3)疼痛的部位分布。統(tǒng)計分析疼痛評分。

1.3.5POP-Q評估

于治療前、治療后12個月分別評估兩組POP情況,根據(jù)測量結(jié)果分為0～Ⅲ 4個程度:(1)0度表示宮頸外口距處女膜邊緣大于4 cm;(2)Ⅰ度表示宮頸外口距處女膜邊緣小于4 cm;(3)Ⅱ度表示部分宮體或?qū)m頸脫出陰道口;(4)Ⅲ度表示宮頸與宮體均脫出陰道口。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者年齡、BMI、孕(產(chǎn))次比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組治療前后PFIQ-7評分比較

治療前,兩組PFIQ-7評分無明顯差異(P>0.05);治療后3個月,兩組PFIQ-7評分均較治療前明顯降低(P<0.05),且試驗組明顯低于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組治療前和治療后3個月PFIQ-7評分比較分)

2.3 兩組治療前后自覺癥狀發(fā)生率比較

治療前,兩組急迫性尿失禁、壓力性尿失禁及便秘發(fā)生率均無明顯差異(P>0.05);治療后3個月,試驗組各自覺癥狀發(fā)生率均明顯低于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組治療前和治療后3個月新發(fā)自覺癥狀發(fā)生率比較[n(%)]

2.4 兩組治療前后盆底表面肌電值比較

治療前,兩組盆底Ⅰ、Ⅱ類肌電最大值均無明顯差異(P>0.05);治療后3個月,兩組盆底Ⅰ、Ⅱ類肌電最大值均較治療前明顯升高(P<0.05),且試驗組盆底Ⅰ類肌電最大值明顯高于對照組(P<0.05),見表4。

表4 兩組治療前和治療后3個月盆底Ⅰ、Ⅱ類肌電最大值比較

2.5 兩組治療前后MOS比較

治療前,兩組MOS無明顯差異(P>0.05);治療后3個月,試驗組MOS明顯優(yōu)于對照組(P<0.05),見表5。

表5 兩組治療前和治療后3個月MOS比較(n)

2.6 兩組治療前后盆底肌肉疼痛圖譜評分比較

在盆底肌肉疼痛圖譜描計過程中,發(fā)現(xiàn)疼痛集中在左閉孔內(nèi)肌、左坐骨棘、左髂尾肌、左骶棘韌帶、右閉孔內(nèi)肌、右坐骨棘、右髂尾肌及右骶棘韌帶8個測定點,故只記錄該8個點的疼痛評分。治療前,兩組盆底肌肉疼痛圖譜上述8個測定點疼痛評分均無明顯差異(P>0.05);治療后3個月,試驗組8個測定點疼痛評分均明顯低于對照組(P<0.05),見表6、7。

表6 兩組治療前盆底肌肉疼痛圖譜評分比較分)

表7 兩組治療后3個月盆底肌肉疼痛圖譜評分比較分)

2.7 兩組治療前后POP-Q比較

治療前,兩組POP-Q無明顯差異(P>0.05);治療后12個月,試驗組POP-Q明顯優(yōu)于對照組(P<0.05),見表8。

表8 兩組治療前和治療后12個月POP-Q比較(n)

3 討 論

PDF是中老年女性常見疾病,發(fā)病率高達20%～40%[12-13],嚴重影響患者的身心健康。盆底重建術(shù)能最大限度修補盆底缺陷,實現(xiàn)解剖復(fù)位,一定程度上改善患者生活質(zhì)量,但其不能改善患者盆底肌電生理,即不能實現(xiàn)盆底功能重建[14]。然而,盆底神經(jīng)肌肉功能與PDF的發(fā)生及其癥狀的嚴重程度有著直接聯(lián)系,盆底深層肌以Ⅰ類肌纖維(慢肌纖維)為主,主要起到支撐作用,其生物電信號異常,將導(dǎo)致POP;盆底淺層肌以Ⅱ類肌纖維(快肌纖維)為主,在控便、控尿和性功能中發(fā)揮作用,其生物電信號異常,將會導(dǎo)致排便、排尿功能異常及性功能障礙等[15]。因此,術(shù)后新發(fā)尿失禁是常見現(xiàn)象,與此同時,隨著網(wǎng)片在盆底重建術(shù)中的廣泛應(yīng)用,相應(yīng)并發(fā)癥隨之凸顯,其中網(wǎng)片相關(guān)性疼痛及尿失禁等下尿路癥狀是常見且處理較棘手的問題[16],降低了患者對手術(shù)的滿意度和生活質(zhì)量[17-18]。因此,術(shù)后實施盆底肌肉電生理療法促進功能恢復(fù)具有重要意義[19]。

已有研究表明,盆底重建術(shù)后實施電刺激+生物反饋干預(yù),能夠使Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肌電壓下降,由此增強盆底肌力,并且刺激局部末梢神經(jīng)呈興奮表現(xiàn),使肌肉血液循環(huán)得到改善,代謝機能有所提升,幫助神經(jīng)傳導(dǎo)盡快恢復(fù),減輕臨床癥狀[20]。本研究也顯示:與康復(fù)治療前比較,對照組治療后盆底Ⅰ、Ⅱ類肌電最大值增加,PFIQ-7評分降低,生活質(zhì)量有所改善。但有學(xué)者研究指出,用電極進行電刺激時,由于表皮、肌肉的電導(dǎo)率很小,導(dǎo)致較深部位的電流很小[21],且電場進入組織內(nèi)很快發(fā)散,所以很難進行深部肌肉神經(jīng)刺激。而患者陰部神經(jīng)及網(wǎng)片置入著力位置在坐骨棘和骶棘韌帶后方,位置較深,加之起到盆底支撐作用的Ⅰ類肌纖維也位于盆底深部,因此單一采用電生物反饋治療無法緩解術(shù)后疼痛和提高深部肌肉功能[22]。另外,由于電刺激聯(lián)合生物反饋屬于侵入性操作,在圍手術(shù)期無法開展康復(fù)治療,功能恢復(fù)具有一定滯后性。

功能性磁治療是新型非創(chuàng)傷性且在圍手術(shù)期即可進行的刺激神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的方法,其可穿透衣物、骨骼,到達深部4～5 cm的組織,反復(fù)激活肌肉活動,由此提升肌肉的耐力與力量[23]。本研究顯示,在減輕患者并發(fā)癥,提升其生活質(zhì)量方面,圍手術(shù)期即開始磁電聯(lián)合治療的試驗組在改善尿失禁、便秘,特別是緩解疼痛方面優(yōu)于電刺激治療的對照組,且生活質(zhì)量評分更高;此外,治療后試驗組盆底Ⅰ類肌電最大值明顯高于對照組(P<0.05),對于位于深部的Ⅰ類肌,磁治療產(chǎn)生的感應(yīng)電場值比表面電刺激產(chǎn)生的值大得多,因此對于深層肌肉的刺激,磁治療效果更好。磁線圈形成的磁場可穿透盆腔器官,刺激深部盆底肌肉和骶神經(jīng)根,改變盆底肌肉群的活動,反復(fù)激活運動神經(jīng)纖維與運動終板,在增加肌肉強度和耐力的同時抑制膀胱排空反射機制,提高控尿能力[24];磁刺激還可以通過協(xié)調(diào)直腸和肛門括約肌活動,增加肛管直腸角,恥骨直腸肌和盆底肌得到放松,同時通過刺激神經(jīng)遞質(zhì)釋放,調(diào)節(jié)腸肌叢神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)元之間的連接,以促進結(jié)腸運動,從而緩解便秘[25];此外,骶部的高頻磁刺激可通過影響支配盆底肌及盆腔器官的傳入神經(jīng)以緩解盆腔疼痛[26]。值得一提的是,磁刺激治療能使患者增加對盆底肌的本體感受,感受盆底肌的收縮,使其更容易掌握正確的盆底肌鍛煉方法,從而更加有效地提高后期盆底肌訓(xùn)練的質(zhì)量,將術(shù)后盆底康復(fù)訓(xùn)練的效果最大化[27]。另外,磁刺激治療安全、無痛、無創(chuàng)且易于操作,患者只需坐在治療椅上即可完成治療,實現(xiàn)在圍手術(shù)期即開始進行康復(fù)鍛煉,有利于縮短康復(fù)治療的起效時間[28]。

有學(xué)者統(tǒng)計脫垂手術(shù)的平均復(fù)發(fā)率為36%[29],盡管多項研究表明重建術(shù)復(fù)發(fā)率低于其他術(shù)式[30],但其仍然是盆底手術(shù)醫(yī)生的巨大挑戰(zhàn),也是亟待解決的臨床問題。影響脫垂復(fù)發(fā)的因素包括過高的BMI、長期便秘、過重的體力活動、長期腹壓增加、不良生活方式、初次手術(shù)時的家族手術(shù)史、陰裂大、盆底肌撕裂損傷及虛弱等[31],其中大部分都是可改善因素。本研究顯示,試驗組患者由于盆底肌肉得到更有效的鍛煉,其治療后12個月POP-Q明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。以上提示對于手術(shù)患者除了嚴密觀察其手術(shù)成功率、近遠期的手術(shù)并發(fā)癥以外,應(yīng)幫助患者建立更健康的生活方式以降低可改善因素導(dǎo)致的脫垂復(fù)發(fā)率,如減重、戒煙、積極治療內(nèi)科疾病及盆底肌肉鍛煉等。

綜上所述,本研究創(chuàng)新性地對盆底重建術(shù)后患者施行磁電聯(lián)合盆底康復(fù)圍手術(shù)期治療,術(shù)后第11天開始在圍手術(shù)期(疼痛高發(fā)和網(wǎng)片植入適應(yīng)期)進行功能性磁治療,術(shù)后第31天開始給予電磁刺激聯(lián)合生物反饋治療,結(jié)果顯示磁電聯(lián)合治療患者肌力提升及不適癥狀緩解均優(yōu)于單一電生物反饋治療患者,表明該方法有效。但本研究仍存在一定的局限性,隨訪時間有限,未涉及干預(yù)的長期效果。