黃宏偉

（天津市薊州區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，天津 301999）

妊娠期高血壓疾?。╤ypertensivedisordercomplicating pregnancy，HDCP）為產(chǎn)科常見綜合征，包括妊娠期高血壓（gestational hypertension，GHp）、妊娠合并慢性高血壓（chronic hypertension）、子癇前期（preeclampsia）、子癇（eclampsia）、慢性高血壓并發(fā)子癇前期（superimposed preelampsia on chronic hypertension）五類，可引起血壓升高、蛋白尿及水腫等表現(xiàn)，是導(dǎo)致孕婦及圍產(chǎn)兒死亡的主要原因之一，對(duì)母嬰安全及妊娠結(jié)局均具有嚴(yán)重影響[1，2]?，F(xiàn)階段，HDCP 的發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，其病因可歸為母體因素與胎盤因素兩大類，前者多與母體免疫機(jī)制、微血管疾病、遺傳、胰島素抵抗等方面有關(guān)，后者則主要包括胎盤淺著床、胎盤因子等原因[3，4]。該病一般于妊娠20 周后發(fā)病，但不同患者的靶器官受累情況存在一定差異，為其疾病診治及血壓管控帶來了一定難度，不利于臨床妊娠結(jié)局的改善[5]。因此，進(jìn)一步探究HDCP 的病理機(jī)制，了解其血壓控制水平對(duì)妊娠結(jié)局的影響，并給予及早干預(yù)，是改善母嬰結(jié)局、降低分娩風(fēng)險(xiǎn)的重要方式。現(xiàn)本文對(duì)HDCP 的病變基礎(chǔ)、血壓水平對(duì)妊娠結(jié)局的影響及血壓控制情況進(jìn)行綜述，以期為患者妊娠結(jié)局的改善提供參考依據(jù)。

1 妊娠期高血壓疾病的病變基礎(chǔ)

既往研究指出[6，7]，HDCP 患者血清中含有不同水平的細(xì)胞毒性因子，可激活內(nèi)皮細(xì)胞，引起血管內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致機(jī)體病理改變。由此可見，血管內(nèi)皮細(xì)胞的激活與損傷機(jī)制是HDCP 的重要病變基礎(chǔ)，其中，炎性細(xì)胞因子（inflammatory cytokine）與脂質(zhì)過氧化物（lipidperoxides，LPO）均是引起內(nèi)皮細(xì)胞受損的常見介質(zhì)，可涉及機(jī)體炎性反應(yīng)與氧化應(yīng)激，是導(dǎo)致多種病理改變的重要原因[8，9]。一方面，正常的妊娠狀態(tài)往往需基于良好的免疫調(diào)節(jié)機(jī)制，但HD CP 可引起母體脂代謝紊亂，導(dǎo)致LPO 大量堆積，由此可激活血管內(nèi)皮細(xì)胞p38 絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）信號(hào)通道，引發(fā)鈣離子內(nèi)流，致使內(nèi)皮細(xì)胞滲透性增大，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)擴(kuò)大，最終造成血管內(nèi)皮功能障礙，影響妊娠進(jìn)程[10，11]。在其發(fā)展過程中，超敏C-反應(yīng)蛋白（high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）是反映機(jī)體炎性的常用指標(biāo)，其水平高低可直觀顯示體內(nèi)炎癥的嚴(yán)重程度[12，13]。高海燕等[14]研究指出，正常孕婦、妊娠期高血壓孕婦、輕度子癇前期孕婦與重度子癇前期孕婦的hs-CRP 水平呈依次升高表現(xiàn)（P＜0.05）。由此可見，HDCP 病情與機(jī)體炎癥反應(yīng)程度存在密切關(guān)系。另一方面，基于妊娠期的正常生理需求，妊娠女性多存在血脂升高及耗氧量增加等變化，可導(dǎo)致體內(nèi)脂質(zhì)過氧化作用增強(qiáng)，造成氧自由基含量增多[15，16]。在此基礎(chǔ)上，HDCP 可引起LPO 的進(jìn)一步增加，致使體內(nèi)氧化劑相對(duì)不足，最終形成氧化/抗氧化失衡狀態(tài)，引發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)，由此可造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，導(dǎo)致內(nèi)皮功能紊亂、血管收縮痙攣等病變，對(duì)母嬰健康均具有較大影響[17，18]。其中，脂聯(lián)素（adiponectin，APN）在機(jī)體抗氧化機(jī)制中具有重要作用，丙二醛（malondialdehyde，MDA）則屬于膜脂過氧化的重要產(chǎn)物，二者均可反映體內(nèi)的氧化應(yīng)激程度[19]。據(jù)何婷等[20]報(bào)道指出，重度子癇前期組、輕度子癇前期組、妊娠高血壓組患者的APN 水平低于對(duì)照組（正常孕婦），而MDA 水平高于對(duì)照組（正常孕婦），其指標(biāo)水平呈依次升高/降低表現(xiàn)（P＜0.05）。由此證實(shí)，氧化應(yīng)激是HDCP 發(fā)生發(fā)展的重要病理基礎(chǔ)。以上機(jī)制均可引起妊娠期生理變化，對(duì)母嬰安全構(gòu)成一定威脅。

2 妊娠期高血壓疾病血壓水平對(duì)妊娠結(jié)局的影響

高血壓為HDCP 患者的主要癥狀表現(xiàn)，其血壓水平的持續(xù)升高可影響孕婦血管內(nèi)皮細(xì)胞，引發(fā)全身小動(dòng)脈痙攣，致使機(jī)體血液灌注水平降低，造成多器官系統(tǒng)功能受損，對(duì)腦、腎、心血管系統(tǒng)等功能均具有較大影響，可增加蛋白尿、水腫、貧血、產(chǎn)后出血等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響產(chǎn)婦生命安全[21，22]。符淑君[23]就妊娠期高血壓疾病對(duì)高齡產(chǎn)婦妊娠結(jié)局的影響進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示HDCP 孕婦的妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率、剖宮產(chǎn)率及產(chǎn)后出血量均高于非HDCP 孕婦，提示HDCP 可提高孕婦的分娩風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)母體健康構(gòu)成了較大威脅。此外，母嬰間血液流通是保證胎兒血氧供應(yīng)與營(yíng)養(yǎng)代謝的重要前提，但HDCP 引起的小動(dòng)脈痙攣可影響母體血流灌注，易引發(fā)基底小動(dòng)脈、胎盤血管床及子宮肌層螺旋動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣改變，導(dǎo)致子宮螺旋小動(dòng)脈重鑄不足，對(duì)母嬰血液流通造成了一定影響，可導(dǎo)致胎盤血流量減少，威脅胎兒的正常發(fā)育，嚴(yán)重時(shí)下可引發(fā)胎兒宮內(nèi)窘迫、發(fā)育遲緩、胚胎停育及先兆早產(chǎn)等不良結(jié)局[24，25]。郭美玉等[26]對(duì)296 例GHp 患者資料進(jìn)行了分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)隨著孕期血壓水平的增高，孕婦早產(chǎn)、產(chǎn)后出血、新生兒窒息風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。由此可見，HDCP 患者的血壓水平可影響母嬰結(jié)局，且血壓越高，病情越嚴(yán)重，其不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)越高。

3 妊娠期高血壓疾病的血壓控制管理

3.1 HDCP 診斷標(biāo)準(zhǔn) 我國(guó)《妊娠期高血壓疾病診治指南（2020）》[27]顯示，HDCP 的血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)為收縮壓≥140 mmHg 和（或）舒張壓≥90 mmHg，重度HDCP 的血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)為收縮壓≥160 mmHg 和（或）舒張壓≥110 mmHg。其中，妊娠期高血壓患者多于妊娠20 周后出現(xiàn)血壓升高表現(xiàn)，但產(chǎn)后12 周內(nèi)可恢復(fù)正常；妊娠合并慢性高血壓患者則可于妊娠20 周內(nèi)出現(xiàn)血壓升高表現(xiàn)，且產(chǎn)后可持續(xù)升高；子癇前期主要表現(xiàn)為妊娠20 周后血壓升高，同時(shí)伴有尿蛋白異常情況；子癇則通常在子癇前期基礎(chǔ)上出現(xiàn)抽搐等表現(xiàn)；慢性高血壓并發(fā)子癇前期可于妊娠20 周后出現(xiàn)尿蛋白陽性，且伴有血壓持續(xù)性升高表現(xiàn)。

3.2 HDCP 血壓控制指征 HDCP 的血壓控制目的在于改善母體健康、減少妊娠不良結(jié)局，但基于妊娠這一特殊狀態(tài)，其藥物的選擇與應(yīng)用需充分考慮藥物對(duì)母嬰健康的影響，并結(jié)合孕婦的血壓水平與升高趨勢(shì)，制定合理方案。目前，臨床對(duì)于患病孕婦的安全血壓范圍尚無統(tǒng)一共識(shí)，根據(jù)《妊娠期高血壓疾病血壓管理專家共識(shí)（2019）》[28]建議，當(dāng)孕婦收縮壓≥160 mmHg 和（或）舒張壓≥110 mmHg 時(shí)，需積極給予降壓治療，以控制病情進(jìn)展；若孕婦收縮壓≥140 mmHg 和（或）舒張壓≥90 mmHg，則可結(jié)合其具體情況應(yīng)用降壓藥物，若無明顯器官損傷可不開展降壓治療。此外，若孕婦已出現(xiàn)器官功能障礙，建議將其血壓水平控制在收縮壓130～139 mmHg、舒張壓80～89 mmHg；若孕婦未出現(xiàn)器官功能障礙，則可將其血壓水平控制在收縮壓130～155 mmHg、舒張壓80～105 mmHg，以保障子宮胎盤的正常血供。以上血壓控制界限的制定多以降低心腦血管意外為主要指征，對(duì)妊娠風(fēng)險(xiǎn)具有積極改善作用。在治療過程中，母嬰狀態(tài)的評(píng)估、整體用藥時(shí)機(jī)的把控以及藥物的利弊權(quán)衡，均是該病管控的重要環(huán)節(jié)，對(duì)孕婦血壓水平及母嬰健康均具有重要意義[29]。

3.3 HDCP 降壓治療 現(xiàn)階段，腎上腺能受體阻滯劑（beta adrenergic receptor blocker）、鈣離子通道阻滯劑（Calcium channel blocker，CCB）與血管擴(kuò)張劑（Vasodilators）均為臨床常用降壓藥物[30]。其中，腎上腺能受體阻滯劑多以拉貝洛爾、酚妥拉明等藥物為主，此類藥物可阻滯腎上腺能受體，減慢心率、降低外周血管阻力，達(dá)到降壓目的[31，32]。CCB 則主要包括硝苯地平、尼莫地平等，可通過阻斷鈣離子內(nèi)流，降低血管平滑肌細(xì)胞及心肌細(xì)胞的鈣離子濃度，促使血管擴(kuò)張，發(fā)揮降壓作用[33]。以上藥物均以口服為主，若口服療效不佳，可經(jīng)靜脈給藥，待血壓平穩(wěn)，則恢復(fù)口服。硝普鈉則屬于血管擴(kuò)張劑的代表性藥物，可作用于血管平滑肌，對(duì)動(dòng)、靜脈均具有良好的擴(kuò)張作用，降壓效果顯著，該藥需靜脈滴注，且不可與其他降壓藥聯(lián)合應(yīng)用，多應(yīng)用于口服療效不佳的高血壓危象患者中[34]。在HDCP 降壓治療中，臨床需積極參考上述血壓控制指征，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)孕婦的血壓水平，注意平穩(wěn)降壓，避免血壓大幅波動(dòng)引起的血管內(nèi)膜損傷，達(dá)到血壓管控目的的同時(shí)，保證孕婦孕期用藥安全。

4 總結(jié)

HDCP 為臨床常見的妊娠期代謝性疾病，其病變機(jī)制包括炎性反應(yīng)與氧化應(yīng)激等，可引起血壓升高，形成孕期血管痙攣，對(duì)產(chǎn)婦健康及胎兒發(fā)育均具有不良影響，易導(dǎo)致多種不良妊娠結(jié)局的產(chǎn)生。與此同時(shí)，孕婦血壓水平與其病情發(fā)展程度存在密切相關(guān)，積極控制孕期血壓水平，對(duì)其妊娠結(jié)局的改善具有重要意義。目前，HDCP 的降壓指征管理尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，其用藥安全受到臨床的廣泛關(guān)注，如何科學(xué)、安全的達(dá)到降壓目的，是保障母嬰安全、改善妊娠結(jié)局的重要方向，其治療方案尚有待臨床的進(jìn)一步研究。